TCT2014會(huì)議上，來自弗羅里達(dá)大學(xué)的Anthony Bavry博士報(bào)道了一篇題為“阿司匹林：最為人熟知,，也最被人誤解的抗血小板藥物”的文章,。阿司匹林在初級(jí)預(yù)防中的作用一直備受爭議,，但是自從ISIS-2研究顯示阿司匹林使急性心肌梗死患者死亡率下降23%之后，其在二級(jí)預(yù)防中的作用罕被質(zhì)疑,。
2002年一項(xiàng)針對(duì)抗血小板治療預(yù)防高危人群死亡,、心梗和卒中的隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明，阿司匹林預(yù)防近25%的嚴(yán)重血管事件,。但是以上數(shù)據(jù)大部分來自前他汀時(shí)代,，并且在出現(xiàn)更為有效的抗血小板藥物之前。
那么當(dāng)臨床醫(yī)生逐漸將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到權(quán)衡新型抗血小板藥物出血風(fēng)險(xiǎn)和潛在缺血治療獲益的時(shí)候,，阿司匹林將何去何從,？
抗血小板藥物選擇和出血風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)于發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）或行PCI植入支架的患者，目前推薦雙聯(lián)抗血小板治療,。阿司匹林+氯吡格雷是常用的雙聯(lián)抗血小板治療策略,，但普拉格雷和替格瑞洛等更為有效的抗血小板藥物使用也越來越多。另外,，許多適合雙聯(lián)抗血小板治療的患者正在服用口服抗凝藥,。
和所有抗血小板治療藥物一樣，阿司匹林也并非全無害處,。服用阿司匹林5年，上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2倍,，尤其是對(duì)于70歲以上的患者,，上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)更大。消化道出血與ACS患者死亡與缺血并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān),。腸溶性或緩沖型阿司匹林能否降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚,，但減少劑量似乎能夠降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
阿司匹林最佳劑量
抗栓試驗(yàn)協(xié)作組總結(jié)道阿司匹林75-325mg的劑量范圍在抗血栓療效方面與很高劑量（500-1500mg）相當(dāng),，且副作用較少,。盡管阿司匹林是心血管藥物中使用最為廣泛的藥物之一，但目前尚未確定其在75-325mg劑量范圍內(nèi)的最佳劑量,，另外,，千差萬別的阿司匹林劑量使得在解釋雙聯(lián)抗血小板治療試驗(yàn)結(jié)果上更為復(fù)雜。
阿司匹林聯(lián)用P2Y12抑制劑（氯吡格雷,、普拉格雷或替格瑞洛）與阿司匹林單一用藥相比,，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。而CURE研究表明雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于阿司匹林單一治療,，用藥劑量則由醫(yī)生定奪（推薦劑量范圍為75-325mg）,。
針對(duì)CURE研究的事后分析表明，增加阿司匹林劑量顯著增加阿司匹林+安慰劑或阿司匹林+氯吡格雷治療組患者主要出血發(fā)生率,，就阿司匹林+氯吡格雷治療組患者而言,，阿司匹林≤100mg,、101-199mg和≥200mg三種劑量下，主要出血發(fā)生率分別為3.0%,、3.4%和4.9%,，但阿司匹林劑量增加并未使缺血治療獲益增加。
PLATO研究表明替格瑞洛與氯吡格雷相比,，ACS患者血管性死亡,、心梗以及卒中等組成的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率降低16%，但是阿司匹林劑量并不一致,。而一項(xiàng)地理性分析顯示,，在北美地區(qū)，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用似乎優(yōu)于替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)用,，這可能歸因于北美地區(qū)阿司匹林使用劑量較大,。
在CURRENT OASIS 7研究中，研究人員納入超過25000名ACS患者,，比較低劑量阿司匹林（75-100mg）與高劑量（≥300mg）的療效,，結(jié)果表明支架植入后第一個(gè)月，兩種劑量在缺血性事件和主要出血方面作用相仿,，但低劑量組次要出血發(fā)生率較低,。對(duì)此，Valentin Fuster博士（紐約西奈山醫(yī)院）評(píng)論道,，高劑量阿司匹林支持者是時(shí)候面對(duì)現(xiàn)實(shí),，并修改臨床實(shí)踐了。
于是,，2013美國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南推薦阿司匹林維持劑量為81-325mg,，并指出與替格瑞洛聯(lián)用時(shí)，阿司匹林最佳維持劑量為81mg,。而2014歐洲心肌血運(yùn)重建指南明確指出阿司匹林維持劑量為75-100mg,。但指南在美國的全面實(shí)現(xiàn)可能還需要很長的一段時(shí)間，注冊(cè)數(shù)據(jù)資料顯示大多數(shù)STEMI和非STEMI幸存者出院時(shí)仍服用高劑量阿司匹林,，僅有35.6%服用低劑量阿司匹林,。
三聯(lián)治療，三重威脅
許多服用口服抗凝藥的患者發(fā)生ACS或行PCI之后成為阿司匹林+氯吡格雷+華法林三聯(lián)治療的潛在候選人選,，現(xiàn)行指南建議根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和支架類型在三聯(lián)治療3-6個(gè)月后停用阿司匹林或氯吡格雷,。
停用阿司匹林的證據(jù)支持來自WOEST研究，該研究表明對(duì)于房顫并行冠脈支架植入術(shù)的患者,，氯吡格雷聯(lián)合口服抗凝藥與三聯(lián)治療相比,，缺血治療獲益相似，但出血風(fēng)險(xiǎn)減少,。
而最近在2014TCT會(huì)議上報(bào)道的ISAR-TRIPLE研究比較了6個(gè)月與6周三聯(lián)治療對(duì)于600多名口服抗凝藥并行PCI的患者的療效,，該研究與WOEST不同的是,，在第6周時(shí)停用氯吡格雷。
研究結(jié)果表明6個(gè)月與6周三聯(lián)抗血小板治療TIMI主要出血率無差異,，但是6周三聯(lián)治療任意BARC出血事件減少,。研究牽頭人Sarafoff博士表示，1-3個(gè)月后,，他會(huì)逐步降級(jí)三聯(lián)治療,，對(duì)于穩(wěn)定型患者，停用氯吡格雷,，而對(duì)于ACS患者,，停用阿司匹林。
那么,，對(duì)于服用華法林的患者,，在指示事件后任一抗血小板藥物治療應(yīng)持續(xù)多久呢？CORONOR研究評(píng)估了4000多名穩(wěn)定型冠脈疾病患者,，研究發(fā)現(xiàn)大于10%的患者服用口服抗凝藥,，其中3/4患者同時(shí)服用抗血小板藥物（大多數(shù)為阿司匹林），但這一聯(lián)用無額外獲益,，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn),，研究人員總結(jié)道，在服用口服抗凝藥的情況下,，近期無心血管事件的患者不應(yīng)同時(shí)進(jìn)行抗血小板治療,。
雙聯(lián)抗血小板持續(xù)時(shí)間
那么，對(duì)于未服用口服抗凝藥的患者又是如何呢,？雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)持續(xù)多久呢？DAPT研究或許將給出答案,，該研究就行PCI患者雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月和30個(gè)月進(jìn)行比較,，研究結(jié)果將于2014AHA年會(huì)呈現(xiàn)。
目前為止,，研究表明雙聯(lián)抗血小板治療3-6個(gè)月不額外增加支架內(nèi)血栓或其它心血管事件,，值得一提的是，在這些研究中,，停用的是氯吡格雷,，而阿司匹林持續(xù)時(shí)間并不明確?？偠灾?，阿司匹林似乎仍有用武之地。
