高齡患者是相對特殊人群,，其ACS抗栓治療中有著諸多難點,。9月7號，在「中華醫(yī)學(xué)會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議」上,，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科的韓雅玲院士就「高齡（≥75）ACS 抗栓治療進展及建議」做了介紹,。
高齡患者抗栓的特點及難點
1. 全球人口老齡化趨勢增快，其中 75 歲以上高齡老年人> 2 億,，高齡（≥ 75）是 ACS 患者死亡的獨立危險因素,。
2. 高齡 ACS 患者特點：高出血發(fā)生率+高死亡率
3. 高齡患者的藥代動力學(xué)及藥效學(xué)是多樣性改變
4. 高齡患者易發(fā)生出血的機制
血小板數(shù)量降低，血小板生成減少,，貧血發(fā)生率高,，凝血功能減弱。
血管脆性增加,，血管通透性增高,，血管壁硬化明顯，對抗栓藥敏感性增高
5.? 高齡 ACS 人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)十分缺乏
6.? 高齡 ACS 患者臨床特征復(fù)雜
冠脈病變復(fù)雜,、合并癥多,、多藥聯(lián)用。
高齡患者抗血小板研究進展
1. 阿司匹林在高齡 ACS 患者二級預(yù)防中的作用
一項納入 17000 例 ACS 患者的 meta 分析顯示：小劑量的阿司匹林（81-100 mg/d）在 ≥ 65 歲的 ACS 患者中,，阿司匹林相較安慰劑能夠有效降低 1 年期的 MACE（MACE: 心血管行死亡,、非致死性心梗、卒中）發(fā)生率,，相較于<60 歲的患者作用更明顯,。
在老年 ACS 患者二級預(yù)防治療中，小劑量阿司匹林具有更重要作用,。
目前沒有大規(guī)模研究否定小劑量阿司匹林對高齡患者的二級預(yù)防作用,。
2. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在高齡 ACS 患者中的應(yīng)用
COMMIT 研究（中國）-高齡亞組分析顯示：在 ≥ 70 歲的高齡 STEM 患者中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以顯著降低死亡及復(fù)合終點發(fā)生率,。
3.? 替格瑞洛在高齡 ACS 患者中的應(yīng)用
（1）替格瑞洛在（高加索人為主）高齡 ACS 患者中的應(yīng)用
PLATO 研究-高齡亞組分析顯示：在高齡 ACS 患者（≥ 75 歲）中,，替格瑞洛與氯吡格雷相比,，在抗缺血及出血方面均無明顯差異。
（2）替格瑞洛在東亞高齡 ACS 患者中的應(yīng)用
KAMIR-NIH 研究顯示：在高齡 ACS 患者（≥ 75 歲）中,，替格瑞洛與氯吡格雷在抗缺血方面無明顯差異,。但在出血方面，替格瑞洛的出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷,。
（3）《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識》
ACS 特珠人群：根據(jù)人群特點選擇治療劑量和維持時間
對于血栓事件風(fēng)險相對較高的 ACS 患者,，如糖尿病、慢性腎臟病及復(fù)雜冠脈病變等,，抗血小板治行首選替格瑞洛（負荷劑量 180 mg,，維持劑量 90 mg?2 次/d），與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少 12 個月,。
PLATO 糖尿病亞組顯示：替格瑞洛可使主要終點事件的絕對風(fēng)險顯著減少 1.8%,，全因死亡絕對風(fēng)險顯著減少 1.8%，與總體人群結(jié)果一致,，且不增加主要出血風(fēng)險,。
對于腎功能不全的患者，替格瑞洛無需根據(jù)腎功能調(diào)整使用劑量,，鑒于替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經(jīng)驗較少,，使用時需謹慎,。
對于 ≥ 75 歲高齡患者,，鑒于其出血風(fēng)臉較高，使用替格瑞洛時需評估出血風(fēng)險,。
對于已知 CYP2C19 中間,、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘留高反應(yīng)者,，如無出血高危因素,，在進行雙聯(lián)抗血小板治療時應(yīng)優(yōu)先選擇替格瑞洛。
4? 高齡 ACS 患者抗血小板治療策略推薦（降階策略）
強效-弱效（將替格瑞洛換為氯吡格雷）
雙抗-單抗
減少劑量
減少支架術(shù)后的抗血小板治療療程（從 12 個月減為 3-6 個月）
高齡患者抗凝治療研究進展
1. 依諾肝素在高齡 ACS 患者中的應(yīng)用
ExTRACT-TIMI?25 研究-高齡亞組分析結(jié)果顯示：在高齡組患者中,，依諾肝素相較于肝素（UFH）在抗缺血以及出血方面均無顯著差異,；在非高齡組中，依諾肝素均顯示出的有效性及安全性,。
2. 比伐蘆定在高齡 ACS 直接 PCI 中的應(yīng)用證據(jù)
對 4 項 ACS 接受直接 PCI 的 RCT 數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：在老年或高齡患者中,，主要安全性終點（出血事件）比伐蘆定相較 UFH 具有優(yōu)勢。
高齡患者特殊人群抗栓進展
ACS 合并房顏的高齡患者抗栓治療
RE-DUAL PCI 研究顯示：≥ 80 歲患者中,，達比加群（110?mg BID）＋P2Y12 抑制劑相較華法林+阿司匹林＋P2Y12 抑制劑,，在抗栓有效性方面結(jié)果相當。?
小結(jié)
1. 隨著人口者齡化加劇,，高齡 ACS 人群規(guī)模及高齡 ACS 患者應(yīng)用抗栓治療日益增加,。
2. 高齡 ACS 患者具有高出血風(fēng)險,、高缺血風(fēng)險、高死亡率等特點,，對藥物效果的不確定性較高,，抗栓治療存在諸多難點。
3. 目前尚缺乏針對高齡 ACS 人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，由于其臨床合并癥多,、依從性差、隨訪困難等因素,，進行大樣本 RCT 較艱難,，因此當前證據(jù)主要來源于亞組分析、事后分析,、薈萃分析和注冊研究等,，均存在研究方法學(xué)上的不足，參考價值有限,。
4. 應(yīng)充分考慮患者整體情況,，在保證抗缺血效果的情況下，盡量縮短 DAPT 療程（如植入涂層可降解或無涂層冠脈藥物洗脫支架或應(yīng)用藥物球囊）,，給予作用相對溫和的藥物種類并及時調(diào)整藥物劑量,，制定個體化的抗栓治療方案，密切長期隨訪,。
