高齡患者是相對特殊人群，其ACS抗栓治療中有著諸多難點,。9月7號,，在「中華醫(yī)學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議」上，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內科的韓雅玲院士就「高齡（≥75）ACS 抗栓治療進展及建議」做了介紹,。

高齡患者抗栓的特點及難點

1. 全球人口老齡化趨勢增快,，其中 75 歲以上高齡老年人> 2 億，高齡（≥ 75）是 ACS 患者死亡的獨立危險因素,。

2. 高齡 ACS 患者特點：高出血發(fā)生率+高死亡率

3. 高齡患者的藥代動力學及藥效學是多樣性改變

4. 高齡患者易發(fā)生出血的機制

• 血小板數量降低,，血小板生成減少，貧血發(fā)生率高,，凝血功能減弱,。

• 血管脆性增加，血管通透性增高,，血管壁硬化明顯,，對抗栓藥敏感性增高

5.? 高齡 ACS 人群的循證醫(yī)學證據十分缺乏

6.? 高齡 ACS 患者臨床特征復雜

冠脈病變復雜、合并癥多,、多藥聯(lián)用,。

高齡患者抗血小板研究進展

1. 阿司匹林在高齡 ACS 患者二級預防中的作用

• 一項納入 17000 例 ACS 患者的 meta 分析顯示：小劑量的阿司匹林（81-100 mg/d）在 ≥ 65 歲的 ACS 患者中，阿司匹林相較安慰劑能夠有效降低 1 年期的 MACE（MACE: 心血管行死亡,、非致死性心梗,、卒中）發(fā)生率，相較于<60 歲的患者作用更明顯,。

• 在老年 ACS 患者二級預防治療中,，小劑量阿司匹林具有更重要作用。

• 目前沒有大規(guī)模研究否定小劑量阿司匹林對高齡患者的二級預防作用,。

2. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在高齡 ACS 患者中的應用

COMMIT 研究（中國）-高齡亞組分析顯示：在 ≥ 70 歲的高齡 STEM 患者中,，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以顯著降低死亡及復合終點發(fā)生率,。

3.? 替格瑞洛在高齡 ACS 患者中的應用

（1）替格瑞洛在（高加索人為主）高齡 ACS 患者中的應用

PLATO 研究-高齡亞組分析顯示：在高齡 ACS 患者（≥ 75 歲）中，替格瑞洛與氯吡格雷相比,，在抗缺血及出血方面均無明顯差異,。

（2）替格瑞洛在東亞高齡 ACS 患者中的應用

KAMIR-NIH 研究顯示：在高齡 ACS 患者（≥ 75 歲）中，替格瑞洛與氯吡格雷在抗缺血方面無明顯差異,。但在出血方面,，替格瑞洛的出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷。

（3）《替格瑞洛臨床應用中國專家共識》

ACS 特珠人群：根據人群特點選擇治療劑量和維持時間

• 對于血栓事件風險相對較高的 ACS 患者,，如糖尿病,、慢性腎臟病及復雜冠脈病變等，抗血小板治行首選替格瑞洛（負荷劑量 180 mg,，維持劑量 90 mg?2 次/d）,，與阿司匹林聯(lián)合應用至少 12 個月。

• PLATO 糖尿病亞組顯示：替格瑞洛可使主要終點事件的絕對風險顯著減少 1.8%,，全因死亡絕對風險顯著減少 1.8%,，與總體人群結果一致，且不增加主要出血風險,。

• 對于腎功能不全的患者,，替格瑞洛無需根據腎功能調整使用劑量，鑒于替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經驗較少,，使用時需謹慎,。

• 對于 ≥ 75 歲高齡患者，鑒于其出血風臉較高,，使用替格瑞洛時需評估出血風險,。

• 對于已知 CYP2C19 中間、慢代謝型的患者,，或血小板功能檢測提示有殘留高反應者,，如無出血高危因素，在進行雙聯(lián)抗血小板治療時應優(yōu)先選擇替格瑞洛,。

4? 高齡 ACS 患者抗血小板治療策略推薦（降階策略）

• 強效-弱效（將替格瑞洛換為氯吡格雷）

• 雙抗-單抗

• 減少劑量

• 減少支架術后的抗血小板治療療程（從 12 個月減為 3-6 個月）

高齡患者抗凝治療研究進展

1. 依諾肝素在高齡 ACS 患者中的應用

ExTRACT-TIMI?25 研究-高齡亞組分析結果顯示：在高齡組患者中,，依諾肝素相較于肝素（UFH）在抗缺血以及出血方面均無顯著差異；在非高齡組中,，依諾肝素均顯示出的有效性及安全性,。

2. 比伐蘆定在高齡 ACS 直接 PCI 中的應用證據

對 4 項 ACS 接受直接 PCI 的 RCT 數據分析結果顯示：在老年或高齡患者中，主要安全性終點（出血事件）比伐蘆定相較 UFH 具有優(yōu)勢,。

高齡患者特殊人群抗栓進展

ACS 合并房顏的高齡患者抗栓治療

RE-DUAL PCI 研究顯示：≥ 80 歲患者中,，達比加群（110?mg BID）＋P2Y12 抑制劑相較華法林+阿司匹林＋P2Y12 抑制劑，在抗栓有效性方面結果相當。?

小結

1. 隨著人口者齡化加劇,，高齡 ACS 人群規(guī)模及高齡 ACS 患者應用抗栓治療日益增加,。

2. 高齡 ACS 患者具有高出血風險、高缺血風險,、高死亡率等特點,，對藥物效果的不確定性較高，抗栓治療存在諸多難點,。

3. 目前尚缺乏針對高齡 ACS 人群的循證醫(yī)學證據,，由于其臨床合并癥多、依從性差,、隨訪困難等因素,，進行大樣本 RCT 較艱難,，因此當前證據主要來源于亞組分析,、事后分析、薈萃分析和注冊研究等,，均存在研究方法學上的不足,，參考價值有限。

4. 應充分考慮患者整體情況,，在保證抗缺血效果的情況下,，盡量縮短 DAPT 療程（如植入涂層可降解或無涂層冠脈藥物洗脫支架或應用藥物球囊），給予作用相對溫和的藥物種類并及時調整藥物劑量,，制定個體化的抗栓治療方案,，密切長期隨訪。