臨床上,，我們經(jīng)常會(huì)碰到心電圖提示 ST 段抬高的情況，但是,，并非所有 ST 段抬高都意味著急性心肌梗死,。

近期，來(lái)自明尼蘇達(dá)大學(xué)的 Wang 博士等在 Medscape 上報(bào)道了一例心電圖 ST 段抬高的病例,。本文通過(guò)該病例來(lái)學(xué)習(xí)引起心電圖 ST 段抬高的常見(jiàn)病因及各自心電圖特征,。

病例介紹

圖 1. 心電圖檢查結(jié)果，V1,、V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高

首先,，我們來(lái)判斷上圖中（圖 1）中 V1-2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高的原因?yàn)椋?/p>

A. 前間壁 ST 段抬高型心肌梗死

B. Brugada 綜合征

C. 高血鉀引起的獲得性 Brugada 心電圖表現(xiàn)

D. 心包炎

心電圖解析

單看 V1、V2 導(dǎo)聯(lián),，該心電圖為典型 Brugada 綜合征心電圖,。但是，V4-V6 導(dǎo)聯(lián) T 波基底窄,，頂端尖,，提示可能存在高鉀血癥（T 波不一定高），查血清鉀為 6.6 mEq/L,，證實(shí)存在高鉀血癥,。因此，正確答案是 C,。

Brugada 綜合征與鈉離子通道先天缺陷有關(guān),，在心電圖上表現(xiàn)為 ST 段抬高，抬高導(dǎo)聯(lián)一般局限于 V1,、V2 導(dǎo)聯(lián),。Brugada 綜合征患者易在睡眠中發(fā)生猝死。很多疾病狀態(tài)或用藥,，例如高血鉀,、高熱或服用鈉離子通道拮抗劑等均可瞬時(shí)干擾鈉離子通道，導(dǎo)致獲得性 Brugada 心電圖表現(xiàn),。該患者血鉀糾正后,，抬高的 ST 段降至正常。

在急性前間壁 ST 段抬高型心梗中,，R 或 R' 波下降段與升高的 ST 段起始段之間有明確的轉(zhuǎn)變,，而在 Brugada 心電圖中,，ST 段抬高起始于 R 或 R' 波頂部，并持續(xù)下斜,，并出現(xiàn) T 波倒置,。急性心包炎 ST 段呈彌漫性抬高，不局限于 V1,、V2 導(dǎo)聯(lián),。

接下來(lái)，我們來(lái)介紹除急性心梗之外引起 ST 段抬高的情況及各自心電圖特征,。

常見(jiàn) ST 段抬高原因和心電圖特征

1. 正常 ST 段抬高

大約 90% 健康年輕男性存在心前區(qū) ST 段抬高,，最常見(jiàn)于 V2 導(dǎo)聯(lián)，抬高范圍 1-3 mm,，ST 段呈凹形（圖 2）,，S 波越深，ST 段抬高越明顯,。

2. 早期復(fù)極化

心電圖 V4 導(dǎo)聯(lián)最為明顯,，J 點(diǎn)抬高，ST 段呈凹形,，T 波直立且相對(duì)較高（圖 2）,。當(dāng)早期復(fù)極化出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)時(shí)，II 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高較 III 導(dǎo)聯(lián)更為明顯,，aVR 而非 aVL 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) ST 段壓低,。

3. 心電圖正常變異

心電圖表現(xiàn)為 V3-V5 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，T 波倒置（圖 2）,。大多數(shù)正常變異 QT 間期較短,，而急性心梗或心包炎 QT 間期不短,，與早期復(fù)極化不同在于正常變異 T 波倒置,，且 ST 段呈拱形。

圖 2. 第一行至第三行分別表示正常 ST 段抬高,、早期復(fù)極化和正常變異,。

4. 左心室肥厚

心電圖可表現(xiàn)為 ST 段凹形抬高（圖 3），另外,，還可見(jiàn)左心室肥厚心電圖表現(xiàn),。

5. 左束支傳導(dǎo)阻滯

心電圖表現(xiàn)為 ST 段凹形抬高,，ST 段方向與 QRS 主波相反,，QRS 時(shí)限大于 0.12 s（圖 3）。

6. 急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心電圖 ST 段彌漫性抬高（較少見(jiàn)于急性心肌梗死）,，aVR' 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低,，ST 段抬高很少超過(guò) 5 mm,，另外，可見(jiàn) PR 段壓低（也可見(jiàn)于早期復(fù)極化和心房梗死,，圖 3）,。急性心肌炎也可導(dǎo)致彌漫性 ST 段抬高，詳細(xì)病史和冠脈造影有助于與急性心肌梗死鑒別,。

7. 高鉀血癥

高鉀血癥可導(dǎo)致 ST 段抬高,，其它心電圖特征包括寬大 QRS 波，T 波高尖,，P 波低平或消失,，ST 段往往呈下斜狀（圖 3）。

8. Brugada 綜合征和致心律失常性右室心肌病

心電圖 V1,、V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,，呈 rSR' 波，典型表現(xiàn)為 ST 段呈下斜狀（圖 3）,。某些致心律失常性右室心肌病心電圖表現(xiàn)與 Brugada 綜合征相似,，兩者之間往往難以鑒別。

圖 3. 第一列至第四列分別為左心室肥厚,、左束支傳導(dǎo)阻滯,、急性心包炎和高鉀血癥，第五列和第六列為急性前間壁心梗,，第七列為 Brugada 綜合征,。

9. 肺栓塞

肺栓塞心電圖特征包括右側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置、前間壁和下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高和 T 波倒置,、S1Q3T3 和完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等（見(jiàn)圖 4）,。

圖 4. 肺栓塞心電圖表現(xiàn)

10. 心臟電復(fù)律

心電圖表現(xiàn)為 ST 段顯著升高，往往超過(guò) 10 mm,，但僅僅持續(xù) 1-2 分鐘,。

11. 變異型心絞痛

心電圖 ST 段抬高與心肌梗死難以區(qū)別，但持續(xù)時(shí)間較短暫,，往往由冠脈痙攣導(dǎo)致,，若痙攣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致心肌梗死,。

總結(jié)

除了急性心肌梗死,，正常情況和很多其它疾病也可以表現(xiàn)為 ST 段抬高。我們?cè)诜治鰰r(shí)應(yīng)結(jié)合 ST 段抬高的形狀,、抬高的導(dǎo)聯(lián),、其它心電圖特征以及抬高時(shí)的臨床背景，認(rèn)識(shí)能引起 ST 段抬高的疾病也至關(guān)重要,。另外,，某些情況下,，心臟超聲有助于明確診斷。

當(dāng)然,，對(duì)于急性心肌梗死患者而言,，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,，必須盡快明確診斷,，盡早實(shí)施再灌注治療。

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