心血管疾病是美國女性死亡的主要原因,，有數(shù)據(jù)顯示自 1984 年以來,，女性的心血管疾病年死亡率（CVD）一直高于男性。但在過去的十年里,，女性心血管疾病死亡率已不斷降低（見圖 1）,，這歸功于健康意識(shí)的提升、對風(fēng)險(xiǎn)因素的日趨關(guān)注和及時(shí)有效的治療,。

因此,，美國心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表了首部針對女性患者的急性心肌梗死（AMI）的科學(xué)聲明，對女性急性心梗的危險(xiǎn)因素,、臨床表現(xiàn),、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后進(jìn)行了詳細(xì)闡述。還沒看過原文的站友們,，可以看看下文總結(jié)以先睹為快,，歡迎查看原指南了解更多細(xì)節(jié)。

危險(xiǎn)因素

盡管男女的冠心病危險(xiǎn)因素大多相似,，但還是有部分因素更適用于女性,，包括吸煙、高血壓,、血脂異常,、2 型糖尿病和肥胖、抑郁和其他社會(huì)心理層面的危險(xiǎn)因素,。

AMI 發(fā)病機(jī)制

有證據(jù)表明,，男女之間的 AMI 發(fā)病機(jī)制有所不同，這與冠心病發(fā)病的性別差異相關(guān),。其主要差異在于斑塊的特征（破裂或侵蝕）以及冠脈痙攣（CAS）和自發(fā)性冠脈夾層,。病理結(jié)果顯示，在 AMI 人群中,，男性更加傾向于發(fā)生斑塊破裂,，而女性更加容易發(fā)生斑塊侵蝕。

冠脈痙攣的常見癥狀為休息時(shí)反復(fù)胸痛和短暫的 ST 段抬高,，但少見引發(fā)急性心梗,。其原因亦是多因素的，包括迷走神經(jīng)因素,、血管平滑肌高反應(yīng)性,、內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡。吸煙是急性冠脈綜合征主要的危險(xiǎn)因素,，也可由自主神經(jīng)活動(dòng)變化,、吸食可卡因、服用麻黃堿和其他藥物誘發(fā),。相比男性,，女性冠脈痙攣患者通常年齡較大，較少吸煙且少有明顯的阻塞性冠心病,。

自發(fā)性冠脈夾層是急性心梗極其罕見的病因,，但多發(fā)生于女性，所以如果年輕女性有急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)但無典型的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,，則應(yīng)高度懷疑該病因,。

臨床表現(xiàn)

越來越多證據(jù)顯示，ACS 患者的臨床表現(xiàn)存在性別差異,。盡管大多數(shù) AMI 患者都會(huì)出現(xiàn)典型的胸痛或胸部不適癥狀,，但女性常表現(xiàn)為不典型胸痛和心絞痛樣癥狀如呼吸困難、虛弱、疲勞和消化不良（如下表所示）,。

了解臨床表現(xiàn)的性別差異有助于及時(shí)鑒別缺血癥狀、準(zhǔn)確分診以及更好的檢查與治療,，否則或可導(dǎo)致女性患者被誤診,、耽誤血運(yùn)重建的最佳時(shí)間并增加 AMI 死亡率。另外,，有研究顯示 AMI 發(fā)病后,，女性就醫(yī)普遍比男性慢，可能是缺乏危險(xiǎn)意識(shí),、較為被動(dòng),、錯(cuò)誤理解病因和自我護(hù)理能力低的緣故。

治療

盡管治療可以降低死亡率,，但 AMI 發(fā)病期間女性還是經(jīng)常得不到合理治療,。在溶栓治療或 PCI 方面女性的預(yù)后雖然比男性差，但其中影響因素較多,。

1. ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的血運(yùn)重建

1）溶栓治療

無論性別和年齡的差異,，發(fā)病早期及時(shí)溶栓都可以降低死亡率。最新指南指出,，如果患者就診的醫(yī)院沒有能力行 PCI 或者預(yù)測患者入院后無法在發(fā)病后 120 min 黃金時(shí)間內(nèi)及時(shí)行 PCI,，且患者無溶栓禁忌證，推薦使用溶栓治療,。但指南中并沒有進(jìn)一步指出性別差異的推薦治療方案,。

有研究發(fā)現(xiàn)，或許是女性基礎(chǔ)狀態(tài)比較差的緣故（包括年齡和糖尿病,、高血壓和心衰的發(fā)病率）,，女性溶栓后死亡率和患病率明顯比男性高。另外,，女性更容易發(fā)生非致死性的并發(fā)癥,，如休克、心衰,、再梗死,、反復(fù)缺血、出血和卒中,。盡管臨床預(yù)后有性別差異,，但溶栓效果并沒有表現(xiàn)出太多的性別差異。

由于女性的出血風(fēng)險(xiǎn)較高（尤其是中度和重度出血）,，而且又較多的相對禁忌證（老齡,、高血壓和體格較小），使得內(nèi)科醫(yī)生不太愿意對女性患者使用溶栓治療,。另外,，即使是經(jīng)期的女性，溶栓治療所帶來的嚴(yán)重出血和非經(jīng)期女性的比例差異并不明顯,。

總的來說,，溶栓治療還是利大于弊，可有效減少發(fā)病后 12 小時(shí)內(nèi)的死亡率和患病率,。另外,，針對沒有禁忌證且預(yù)測患者入院后無法在發(fā)病后 120 min 黃金時(shí)間內(nèi)及時(shí)行 PCI，纖維蛋白溶解對 STEMI 患者的治療起著很重要的作用,。

2）急診 PCI

鑒于女性有較多的溶栓禁忌證,，所以優(yōu)先選擇急診 PCI。血管成形術(shù)消除了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),，也是女性生存率的獨(dú)立預(yù)測因素,。有研究發(fā)現(xiàn)，急診 PCI 有利于提高診斷的準(zhǔn)確性,，但女性的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高于男性,。而且新型支架的出現(xiàn)也改變了早期支架對女性的負(fù)面影響，減少了死亡和心梗以及靶血管血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn),。

3）冠脈搭橋手術(shù)

盡管緊急導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn) 50% 的 STEMI 患者可見多血管疾病,，但很少在 AMI 期間緊急行冠脈搭橋治療（CABG）。一般是哪條血管堵了就行 PCI 通哪條血管,，等血運(yùn)通暢了,，再考慮是否進(jìn)一步行冠脈搭橋治療。有研究顯示,，行 CABG 治療的女性大多為年紀(jì)較大且病情較重,。

2. 非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的血運(yùn)重建

非 ST 段抬高型心肌梗死女性患者的并發(fā)癥比男性多，包括出血,、心衰,、休克、腎衰竭,、再梗死,、卒中和再入院。研究結(jié)果也顯示,，介入治療對 NSTEMI 患者治療有益,，早期且及時(shí)的介入治療可有效降低死亡率和心梗發(fā)病率。最新的 ACC/AHA 指南推薦,，對于孕婦,，如果發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥而且藥物治療效果不佳時(shí)可以使用心肌血運(yùn)重建治療（IIa,，C）。

非 ST 段抬高型心肌梗死女性患者接受搭橋手術(shù)后比男性容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,，如需要血管加壓素,、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、呼吸機(jī)支持,、透析和輸血,，但死亡、心肌梗死或卒中的長期風(fēng)險(xiǎn)并無性別差異,。

3.?藥物治療

藥物治療的目的是減少患病率和死亡率，預(yù)防并發(fā)癥,，改善生活質(zhì)量,。梗死后的核心治療方案包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑,、ACEI,、ARB 和他汀類藥物。大量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)已證實(shí)這些藥物的有效性和安全性,，也逐漸發(fā)現(xiàn)了其中的性別差異,。

2014 年 ACC/AHA NSTEMI 指南推薦 NSTEMI 女性患者發(fā)生急性心梗治療或者二級預(yù)防 MI 都可以使用和男性一樣的藥物治療。但同時(shí)也指出,，需充分考慮女性的高出血風(fēng)險(xiǎn),，謹(jǐn)慎使用抗血小板和抗凝藥物。盡管指南推薦如此,，但對于非阻塞性冠脈疾病和 MI 的女性患者,，醫(yī)師較少開藥進(jìn)行心梗的二級預(yù)防，這無疑增加了再入院率,、再梗死率和死亡率,。

對于絕經(jīng)后女性 AMI 患者，不建議發(fā)病后使用激素治療（雌孕激素）進(jìn)行二級預(yù)防,。如果發(fā)病時(shí)正在服用激素,，也需停止。如果因某些原因,，女性患者仍堅(jiān)持激素治療,，則需要權(quán)衡好利弊，但要意識(shí)到心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很大,。

另外,，抗氧化維生素（包括維生素 E、C 和 β 胡蘿卜素）和葉酸（包括 B6 和 B12）都不應(yīng)該被用于心肌梗死的二級預(yù)防治療,，因?yàn)檫@些在臨床試驗(yàn)中并沒有發(fā)現(xiàn)獲益,。

4. 非藥物治療

1） 心臟康復(fù)治療（CR）

目前國際公認(rèn)心臟康復(fù)治療是 AMI 后護(hù)理的重要環(huán)節(jié),，有助于減少患病率和死亡率。但基于過去三十年的研究結(jié)果顯示大部分有心臟康復(fù)治療需要的女性并沒有接受 CR 治療,，而且現(xiàn)行的女性心臟康復(fù)也大多照搬男性患者的治療準(zhǔn)則,。相比門診隨訪模式，以家庭為基礎(chǔ)的 CR 模式或許是更加有效而又可行的辦法,。

2） 性健康咨詢

相比男性,，女性 AMI 后性功能失調(diào)問題并沒有得到過多的關(guān)注，能得到性健康和性生活方面的合適的指導(dǎo)更是少之又少,。有研究顯示,，僅有 12% 的年輕女性患者會(huì)在 AMI 后一個(gè)月跟醫(yī)師提及性生活問題。AMI 康復(fù)期的女性患者急需一些有效的建議,，包括處理陰道干澀,、性欲低下、性高潮障礙或藥物不良反應(yīng)等,。心理因素,，包括恐懼、焦慮和抑郁,，也可對性生活的恢復(fù)造成負(fù)面影響,。有必要開展面對面的性咨詢，幫助女性患者及其伴侶調(diào)整性生活問題,。

AMI 后并發(fā)癥

盡管 MI 的治療成功率男女無差別,，但心梗后女性的并發(fā)癥卻多于男性。AMI 后女性患者更可能發(fā)生出血并發(fā)癥,，出血常繼發(fā)于藥物治療或介入治療,。機(jī)械性并發(fā)癥、心源性休克和心衰也更常見于女性,，但室性心律失常的發(fā)病率無性別差異,。除了以往認(rèn)識(shí)到的預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，心理風(fēng)險(xiǎn)因素對 MI 后女性患者預(yù)后的影響也逐漸引起重視,。

總結(jié)

自從 2000 年以來,，由于女性在冠脈疾病方面的特別之處得到重視和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，死亡率已經(jīng)大幅度下降,，但仍沒有到放松警惕的時(shí)候,。本文以 AMI 為背景回顧了性別差異對發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及治療方面的影響,。為了進(jìn)一步改善治療,，有必要提升女性本身對這些建議的依從性。最后,，呼吁開展多學(xué)科的研究,，制定更加合適的二級預(yù)防護(hù)理模式,，使女性的身心健康得到全面改善。