ST? 段抬高型心肌梗死（STEMI）在?PCI? 術(shù)后常常會存在遠(yuǎn)端微血管再灌注不全的情況，造成不良臨床后果,。而血栓抽吸裝置可以減少血栓栓塞,，快速減少局部血栓負(fù)荷、減少球囊擴(kuò)張的需要,。促進(jìn)支架直接植入,，預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞、提高心肌再灌注效率,。此外血栓抽吸有利于對血栓的研究以及分析血栓形成機(jī)制,。
但是在臨床工作中，血栓抽吸在 AMI 患者再灌注治療中所扮演的角色仍無定論,。近期來自荷蘭伊拉斯姆斯醫(yī)學(xué)中心心胸研究所的?Karim?D.?Mahmoud? 教授對此進(jìn)行綜述分析,，全文發(fā)表在 NATURE?REVIEWS? 上。
PCI? 術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象可能是由于遠(yuǎn)端栓塞或者微血管阻塞,。血栓抽吸,，包括手工血栓抽吸和器械血栓抽吸，是一種可提高心肌再灌注治療的非藥物治療策略,。
手工血栓抽吸
手工血栓抽吸器一般為?6F? 大小并且包含 2 個腔,。較小的腔用于導(dǎo)絲操作，較大的一個為抽吸腔,。抽吸腔近端與可鎖定的注射器相連接,，使得操作者在通過冠脈斑塊時遠(yuǎn)端的導(dǎo)管時能抽吸粥樣硬化斑塊（圖 1）。
圖 1 手工抽吸裝置原理圖,。a 手工血栓抽吸器原理圖：抽吸內(nèi)腔和導(dǎo)絲內(nèi)腔,。b 與傳統(tǒng)的 PCI 術(shù)相比,，手工血栓抽吸器能提高心肌再灌注效能
導(dǎo)管遠(yuǎn)端主要是由不透射線的防止損傷的針尖組成。在操作過程中,，抽吸導(dǎo)管需輕柔地在斑塊處多次來回抽吸,。且為了防止進(jìn)一步血栓栓塞，導(dǎo)管操作時應(yīng)保持負(fù)壓,。
手工血栓抽吸器具有以下優(yōu)點(diǎn)：1,、快速減輕犯罪血管斑塊損傷負(fù)荷，修復(fù)血管,。2,、血栓抽吸能減少在支架植入前斑塊處球囊擴(kuò)張的需要。3,、有利于支架植入,，直接支架植入可能會導(dǎo)致植入失敗或者錯誤估計斑塊的大小和長度，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹Ъ苤踩耄▓D 2）,。
圖 2 手工血栓抽吸器優(yōu)點(diǎn)
機(jī)械血栓抽吸
機(jī)械血栓抽吸器主要是利用導(dǎo)管針尖向后的生理鹽水氣流在該部位形成負(fù)壓,，使得血栓 斷裂，并通過導(dǎo)管進(jìn)行抽吸,。這種技術(shù)也稱為「流變?nèi)芩ā?。其僅能適用于較大的冠脈（直徑>2 mm），且比手工血栓抽吸器昂貴,，操作更為復(fù)雜,，時間更長。并不推薦在無造影可見血栓的 STEMI 患者中使用,，因?yàn)檫@可能會增加 MACE 發(fā)生率,。故在臨床上，機(jī)械血栓抽吸器僅僅適用較大冠脈的較大血栓負(fù)荷的患者中,。
地位之爭
2008? 年發(fā)表的單中心隨機(jī)對照?TAPAS? 研究對比了手工血栓抽和單純?PCI,，結(jié)果顯示，PCI? 術(shù)前使用?Export? 血栓抽吸導(dǎo)管能減少?1? 年主要復(fù)合終點(diǎn)事件和心源性性死亡的發(fā)生,。自此血栓抽吸治療身價暴漲,，一躍成為了歐美指南跟前的紅人?；诖搜芯?，國際指南推薦在初始?PCI? 術(shù)時應(yīng)常規(guī)使用手工血栓抽 吸術(shù)（IIb,B 類）。
隨后有?meta? 分析和病例報告指出這可能會增加中風(fēng)風(fēng)險,。而?2014? 年發(fā)表的?TASTE? 研究顯示,，PCI 治療聯(lián)合血栓抽吸效果欠佳，兩組之間 30? 天心肌再梗死、支架血栓發(fā)生率或者血管再生住院期間,、中風(fēng)風(fēng)險以及其他神經(jīng)并發(fā)癥并無明顯差異并無明顯差異,。且前者并不能增加患者?1? 年生存率。
而最新的前瞻性隨機(jī)對照研究——TOTAL? 研究,。對血栓抽吸組,、單純?PCI? 組隨訪?6? 個月，發(fā)現(xiàn) 2 者之間主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率并無明顯差異,。而在安全性終點(diǎn)方面,，血栓抽吸組術(shù)后?30? 天的卒中發(fā)生率較單純?PCI? 治療組顯著升高。
然而在這些研究中,，均是設(shè)定對患者進(jìn)行常規(guī)使用血栓抽吸，事實(shí)上,，血栓抽吸更適用于較大犯罪血管存在較大的血栓負(fù)荷,，而不適用于無明顯臨床癥狀且存在重度鈣化扭曲血管中的遠(yuǎn)端斑塊的患者。
目前歐洲指南推薦在部分患者中使用血栓抽吸（IIb,A 類）,；美國的指南則指出血栓抽吸并無益處（III,，A 類）。
總結(jié)
血栓抽吸并不是?STEMI? 心肌再灌注治療的終極目標(biāo),。根據(jù)目前的研究并不能斷定血栓抽吸在初始?PCI? 后并沒有明確的作用,，但值得確定的是并不推薦所有的患者常規(guī)使用血栓抽吸雖然血栓抽吸能提高心肌再灌注效率，但這并不意味著能降低患者的?1? 年臨床事件發(fā)生率,。
在未來的研究中,，需要更多的去關(guān)注一些適用手工血栓抽吸的血栓負(fù)荷較重的患者的適應(yīng)征，并且探索更多的藥物治療方法來提高?AMI? 患者的在灌注治療率,。
結(jié)論
1. STEMI? 患者?PCI? 術(shù)后常常存在遠(yuǎn)端血栓栓塞和微血管阻塞的情況,，不利臨床預(yù)后。
2. PCI? 合并手工血栓抽吸可減少遠(yuǎn)端血栓栓塞和微血管阻塞,，減少球囊擴(kuò)張的需要和促進(jìn)支架植入效率,。
3. 盡管常規(guī)手工血栓抽吸能提高患者的心肌再灌注率，與單純?PCI? 相比,，其并不能提高患者的臨床預(yù)后,。
4. 大型臨床研究表明血栓抽吸會增加中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險。
5. 血栓抽吸能促進(jìn)對血栓形成機(jī)制的研究,，從而為尋找新的臨床標(biāo)志和治療方法提供理論基礎(chǔ),。
6. 未來需關(guān)注血栓抽吸合并?PCI? 在個體患者上的安全性和有效性。
