主動(dòng)脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥,，如不及時(shí)診治,，死亡率極高,。近期，來(lái)自凱澤永久醫(yī)療中心的 Ren 博士等報(bào)道了一例以急性 ST 段抬高型心肌梗死為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層病例,，全文發(fā)表在 Circulation 雜志上,。

病例介紹

患者,，男,，80 歲,，因「突發(fā)胸部不適」就診于該院急診科。入院心電圖提示竇性心律,，下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（1 mm）,，遂轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管室行直接 PCI,。選擇性左冠系統(tǒng)造影結(jié)果未見(jiàn)阻塞性病變,，初次右冠造影未取得成功，造影劑注射發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流（圖 1）,。

圖 1：初次右冠造影結(jié)果,，未見(jiàn)右冠開(kāi)口

重置導(dǎo)管后，右冠成功顯影,，無(wú)主動(dòng)脈瓣反流,，提示右冠開(kāi)口起源于 A 型主動(dòng)脈夾層假腔（圖 2）。

圖 2：重置導(dǎo)管后右冠造影結(jié)果

主動(dòng)脈造影進(jìn)一步確診為主動(dòng)脈夾層,，可見(jiàn)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流（圖 3）,。

圖 3：主動(dòng)脈造影結(jié)果

病例討論

急性 A 型主動(dòng)脈夾層的診斷具有難度，約 80% 的患者出現(xiàn)突發(fā)胸痛,，且往往呈撕裂樣疼痛或劇痛,。盡管心電圖檢查經(jīng)常顯示非特異性 ST 段或 T 波改變，但僅有 5% 夾層患者出現(xiàn)急性心梗征象,。

主動(dòng)脈夾層合并急性心梗的機(jī)制可能是主動(dòng)脈夾層延伸至冠脈或夾層阻塞冠脈開(kāi)口,。最常見(jiàn)累及右冠狀動(dòng)脈,，其原因可能是主動(dòng)脈夾層更常見(jiàn)源于升主動(dòng)脈右前側(cè)。

在臨床實(shí)踐中,，我們應(yīng)將主動(dòng)脈夾層與急性 ST 段抬高型心肌梗死相鑒別,，當(dāng)導(dǎo)管插入困難或發(fā)現(xiàn)明顯主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，應(yīng)考慮急性 A 型主動(dòng)脈夾層的診斷可能,。

拓展學(xué)習(xí)

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變,。

根據(jù)夾層的起源及受累部位分為三型,，Ⅰ 型：夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈,，甚至腹主動(dòng)脈,，此型最多見(jiàn)；Ⅱ 型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈,；Ⅲ 型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端,，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈,。Ⅰ 型和 Ⅱ 型又稱(chēng)為 Stanford A 型,。

主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)取決于夾層部位、范圍和程度,、主動(dòng)脈分支受累情況,、有無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以及向外破潰等并發(fā)癥。疼痛為本病最主要的常見(jiàn)表現(xiàn),。其鑒別診斷主要包括肺栓塞和急性心梗,，根據(jù)病史、體格檢查和 CT 等輔助檢查有助于明確診斷,。治療上主要包括即刻處理,、藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療等,。

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