經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）已成為需外科瓣膜置換的老年主動脈瓣狹窄患者的標準治療,。盡管10年來并發(fā)癥明顯減少,，但TAVI 仍存在特定并發(fā)癥風(fēng)險,，影響預(yù)后。近期,，來自德國Kerckhoff 心臟中心的M?llmann 博士等發(fā)表了一篇關(guān)于TAVI 并發(fā)癥的文章，主要描述術(shù)中或圍手術(shù)期常見并發(fā)癥,，并介紹避免和管理并發(fā)癥的方案,。全文發(fā)表在Heart 雜志上。
介入途徑相關(guān)并發(fā)癥
1. 經(jīng)股動脈TAVI血管并發(fā)癥
大多數(shù)TAVI 采用經(jīng)股動脈途徑,，目前,，經(jīng)股動脈TAVI 血管并發(fā)癥發(fā)生率仍高達16%，主要包括出血并發(fā)癥（圖1A 和1B）和拔除鞘管后夾層和血管阻塞（圖1C 和1D）,。已經(jīng)明確的介入途徑相關(guān)血管并發(fā)癥的危險因素包括鞘管動脈比,，周圍鈣化和血管嚴重曲折等,。介入術(shù)前意識到這些危險因素對選擇合適介入途徑非常重要。
圖1：經(jīng)股動脈TAVI 血管并發(fā)癥和處理,，A 圖代表左髂動脈穿孔,，B 圖代表高度鈣化血管穿孔，C 圖右股動脈完全堵塞,，D 圖代表成功血運重建,。
出血并發(fā)癥是死亡的獨立危險因素，應(yīng)盡力避免,?？赏ㄟ^患者篩查和操作者訓(xùn)練盡量避免血管縫合器相關(guān)出血。另外,，選擇穿刺點部位血管鈣化或靠近股動脈分支的情況下,，優(yōu)先選擇外科切開。
對于發(fā)生出血并發(fā)癥的患者,，可以通過經(jīng)皮介入處理,，因此，確保存在進入穿刺動脈的連續(xù)性途徑非常重要,。對于嚴重出血或未能經(jīng)皮止血的患者,，應(yīng)及時外科修復(fù)，暫時性球囊堵塞血管或許有助于外科修復(fù),。
夾層和血管阻塞往往發(fā)生于鞘管和血管尺寸不匹配的情況下,，心臟團隊根據(jù)影像學(xué)結(jié)果和患者病情選擇替代介入途徑可以減少此種并發(fā)癥發(fā)生。
2. 經(jīng)心尖TAVI 并發(fā)癥
經(jīng)心尖TAVI 嚴重并發(fā)癥罕見,，SOURCE 研究表明嚴重事件（心尖撕裂或破裂）發(fā)生率僅為0.4%,，ITR 研究表明術(shù)中嚴重出血發(fā)生率也僅為0.8%，因此,，經(jīng)心尖途徑本身是安全的,。但是，外科暴露（微創(chuàng)開胸）可導(dǎo)致繼發(fā)性出血,，尤其是對于服用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者,。這些并發(fā)癥增加了輸血的需求，但是相比于經(jīng)血管途徑,，經(jīng)心尖TAVI 嚴重血管并發(fā)癥明顯減少,。
當發(fā)生心尖撕裂時，外科處理非常棘手,，尤其是在組織易碎或左心室肥厚的情況下,，可以通過心肺轉(zhuǎn)流，解除左室負荷，然后心尖補片（圖2A）挽救,。最后或許可以考慮開胸體外循環(huán)手術(shù),。為了減少外科創(chuàng)傷和經(jīng)心尖TAVI并發(fā)癥，有些外科團隊開始使用“非肋骨分離”技術(shù),，即通過“軟組織牽開器”替代金屬牽開器（圖2B）,。
最近，心尖封閉裝置已投入使用,，另外,，新一代TAVI 裝置（鞘管直徑明顯減小）也開始用于經(jīng)心尖TAVI,，或?qū)⑦M一步增加經(jīng)心尖TAVI 的安全性（圖2C和2D）,。
圖2：經(jīng)心尖TAVI 并發(fā)癥和處理，A 圖代表心尖破裂補片手術(shù)視野,，B 圖代表使用“軟組織牽開器”視野,，C 和D 圖代表心尖封閉裝置。
心包填塞
TAVI 心包填塞發(fā)生率約為0.2%-4.3%,，逆行經(jīng)血管途徑發(fā)生率高于經(jīng)心尖途徑,。導(dǎo)致這一嚴重并發(fā)癥的原因主要有三點：第一，球囊成形或瓣膜植入過程中主動脈根部破裂,，導(dǎo)致動脈出血,；第二，臨時起搏導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)致右心室穿孔,；第三,，硬導(dǎo)絲引起左室穿孔（圖3A-C）。
右室穿孔往往發(fā)生于使用旋入式導(dǎo)聯(lián)的情況下,，因此,，推薦使用柔軟鈍化起搏器導(dǎo)聯(lián)。硬導(dǎo)絲引起的左室穿孔可進行預(yù)防,，導(dǎo)絲逆行至主動脈瓣過程應(yīng)格外謹慎,，Amplatz 導(dǎo)管只能進入左室流出道（LVOT）2-3 cm，然后用J型尖端動脈導(dǎo)絲替換直的親水性導(dǎo)絲進一步進入左室,，接下來,，用豬尾巴導(dǎo)管替換Amplatz 導(dǎo)管，最后彎曲的硬導(dǎo)絲可以安全放置于心尖（圖3D）,。
圖3：心包填塞并發(fā)癥,，A 圖代表左室游離壁破裂，B 圖代表左室側(cè)壁“限制性”穿孔,，C 圖代表心尖假動脈瘤，D 圖代表豬尾巴導(dǎo)絲。
術(shù)中出現(xiàn)血壓迅速下降,，應(yīng)考慮心包填塞,，急行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。一旦確診,，當務(wù)之急是明確心包填塞原因,。右室穿孔可通過心包穿刺聯(lián)合輸血有效治療，而左室穿孔或主動脈瓣環(huán)破裂應(yīng)緊急外科手術(shù),，對于這類患者,，或許可以首先通過經(jīng)皮動靜脈體外循環(huán)穩(wěn)定血流動力學(xué)，為外科手術(shù)準確爭取時間的同時降低左室負荷,，利于外科修復(fù),。
主動脈根部破裂
最近一項薈萃分析顯示，TAVI 主動脈根部破裂屬于罕見并發(fā)癥,，發(fā)生率約為1.1%,。主動脈根部破裂或撕裂的原因在于球囊膨脹徑向力高或球囊再擴張。破裂可發(fā)生于主動脈瓣環(huán)或左室流出道,。主動脈瓣根部破裂包括“自由性”破裂或“限制性”破裂,，“自由性”破裂引起心包填塞（圖4A），“限制性”破裂不易被發(fā)現(xiàn),，可能被再次操作覆蓋或?qū)е滦呐K內(nèi)分流（室間隔破裂,，分流至右/左心房）。
主動脈根部破裂是多因素造成的,，研究數(shù)據(jù)相對匱乏,，因此，很難預(yù)測其并發(fā)癥,。研究表明左室流出道鈣化和尺寸過大可能增加球囊擴張過程中主動脈根部破裂風(fēng)險,，另外，破裂也可發(fā)生于因初次操作后瓣膜旁漏行再次擴張之后,。
基于現(xiàn)階段認識,，仔細的CT 結(jié)果分析對于檢測出左室流出道鈣化等病變非常重要。對于左室流出道尺寸過大的患者,，尤其是年老體弱的,，應(yīng)避免TAVI。主動脈根部“自由性”破裂需緊急外科修復(fù)（圖4B）,。
圖4：主動脈根部破裂,。
冠脈阻塞
瓣膜植入過程中冠脈開口阻塞屬于致命事件，發(fā)生率為0.2%-0.4%,。大多數(shù)阻塞是由鈣化的瓣葉造成的（圖5 A-C）,。TAVI 冠脈阻塞可能與不同瓣膜設(shè)計有關(guān)，球囊可膨脹Edwards Sapien 裝置與呈沙漏樣的美敦力Corevalve 相比，冠脈阻塞風(fēng)險更大,。
與冠脈阻塞并發(fā)癥相關(guān)的危險因素包括冠脈開口接近主動脈瓣環(huán)水平（<10 ?mm）,，右冠或左冠鈣化程度和模式等。因此,，介入術(shù)前應(yīng)綜合影像學(xué)資料,，預(yù)見并預(yù)防某些可能會出現(xiàn)的問題。對于存在高危因素的患者,，應(yīng)使用冠脈阻塞風(fēng)險較小的瓣膜類型或優(yōu)先選擇外科瓣膜置換,。另外，球囊瓣膜成形術(shù)中頭位+左前斜位投射造影主動脈根部或可最小化潛在風(fēng)險,。
由于冠脈阻塞多數(shù)發(fā)生于左主干,，患者往往出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化。只要數(shù)分鐘可有效血運重建,，大多數(shù)患者可經(jīng)皮介入治療,，對于復(fù)雜病例，可實施暫時性體外循環(huán),，為外科搭橋提供輔助,。
圖5：冠脈阻塞并發(fā)癥，A 圖示主動脈尖端嚴重鈣化,，B 圖示左冠開口邊緣一巨大斑塊,，C 圖示球囊瓣膜成形后冠脈阻塞，D 圖示瓣膜放置后左冠阻塞,。
主動脈瓣返流
TAVI 術(shù)后主動脈瓣返流（AR）被認為是與預(yù)后相關(guān)的重要決定因素之一,，可分為經(jīng)瓣膜返流和瓣膜旁返流兩類，經(jīng)血管TAVI 返流發(fā)生率為62.8%（中度7%,，重度0.3%）,，經(jīng)心尖TAVI返流發(fā)生率為42.6%（中度3.4%，重度0.6%）,。
經(jīng)瓣膜AR 較為罕見,，由瓣葉功能障礙引起，而瓣膜旁AR 常見發(fā)生于主動脈瓣環(huán)偏心或嚴重鈣化的病例中（圖6A,、B）,。瓣膜旁漏的另一種重要機制是裝置軸向或橫向位置不恰當。AR 危險因素包括植入瓣膜裝置和主動脈瓣面積等,。
圖6：主動脈瓣返流,。
對于主動脈瓣嚴重鈣化，尤其是突入瓣環(huán)或左室流出道的患者,，應(yīng)優(yōu)先選擇保守治療,。對于植入位置不正確的患者,，或許需要植入第二個瓣膜。在特定情況下,，可以嘗試使用勒除裝置重新放置瓣膜,。第二代或第三代植入裝置放置位置更為精確，或可減少AR 風(fēng)險,。
需要置入起搏器
TAVI 術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一是干擾傳導(dǎo)系統(tǒng)，需要永久起搏器置入（PPI）,。導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的主要原因可能是傳導(dǎo)系統(tǒng)在解剖位置上接近主動脈瓣,，瓣膜假體機械性壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)。
大多數(shù)大型研究或薈萃分析顯示TAVI 術(shù)后PPI率為15%-33.7%,，GARY 注冊研究表明經(jīng)血管和經(jīng)心尖TAVI 院內(nèi)新發(fā)傳導(dǎo)障礙發(fā)生率分別為23.7%和9.9%,，可能與不同途徑瓣膜系統(tǒng)選擇不同有關(guān)。研究表明植入美敦力Corevalve 是PPI 獨立預(yù)測因素,，另外,，原有右束支傳導(dǎo)阻滯顯著增加PPI 率。
傳統(tǒng)主動脈瓣置換術(shù)后新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯是暈厥,、房室傳導(dǎo)阻滯和心臟性猝死的預(yù)測因子,，其它危險因素包括瓷化主動脈、既往瓣膜手術(shù),、室間隔肥厚,、裝置放置區(qū)域鈣化和瓣膜假體過大等。
基于上述危險因素和病生機制,，可以從以下方面進行預(yù)防,。TAVI術(shù)后臨時起搏器應(yīng)留置24-48 小時，TAVI 術(shù)后至少嚴密監(jiān)測5天或直至出院,，因為房室傳導(dǎo)組織往往發(fā)生于術(shù)后數(shù)天內(nèi),。對于存在右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，可以個體化考慮預(yù)防性PPI,，另外,，應(yīng)該避免瓣膜裝置過大，植入位置過深,，還需調(diào)整或停止負性變時藥物,。
至于是否需要長期心室起搏仍存在爭議，有些研究表明傳導(dǎo)異常不可能完全恢復(fù),，也有一些學(xué)者表示很大一部分患者房室傳導(dǎo)阻滯會恢復(fù),。PPI 不增加30 天或2 年死亡率，并且有效預(yù)防意外死亡發(fā)生,。
腎功能衰竭
最近一項薈萃分析表明TAVI 術(shù)后急性腎損傷II/III 期發(fā)生率達7.5%,，GARY 注冊研究表明2.9%-6.7% 患者術(shù)后需要血液透析,。腎功能衰竭是多因素造成的：在基線水平，代償性腎功能不全時TAVI 患者常見合并癥,；在病人篩選階段,，冠脈造影和心臟CT 檢查均需使用造影劑；術(shù)中危險因素包括造影劑使用,、低血壓持續(xù)時間延長,、需要術(shù)中輸血等。
另外,，盡管經(jīng)心尖TAVI 造影劑用量少,，但經(jīng)心尖TAVI 患者輸血需求和基線危險因素多，因此,，經(jīng)心尖TAVI 后腎功能衰竭發(fā)生率明顯高于經(jīng)股動脈TAVI,。
研究表明，急性腎損傷是TAVI 術(shù)后1 年死亡獨立危險因素,，因此,，需要降低TAVI 術(shù)后腎衰發(fā)生率。通過減少造影劑用量或許有助于降低腎衰風(fēng)險,。
卒中
腦血管卒中是TAVI 術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥之一,，且與不良預(yù)后相關(guān)，發(fā)生腦血管卒中的患者30 天全因死亡和心血管死亡率均明顯增加,。薈萃分析和GARY 注冊研究表明,，TAVI 術(shù)后院內(nèi)卒中和30 天內(nèi)卒中發(fā)生率分別約為1.8%和3%，就神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后而言,，TAVI 不劣于傳統(tǒng)主動脈瓣置換,。另外，不同途徑TAVI 對卒中的影響仍存在爭議,。
預(yù)防卒中的主要原則為操作主動脈弓和主動脈瓣時,，保證操作損害達到最小化。目前已獲得CE 標簽的腦血管保護裝置尚未能常規(guī)進入臨床,。根據(jù)患者血栓和出血風(fēng)險,，選擇最佳抗栓和抗血小板藥物或許有助于避免術(shù)后卒中事件，尤其是對于新發(fā)房顫患者,。
總結(jié)
TAVI 已成為年老主動脈狹窄患者的標準治療方案,，但仍存在相當大的并發(fā)癥風(fēng)險。這些并發(fā)癥風(fēng)險可分為病人相關(guān)和裝置相關(guān)風(fēng)險,，后者或許可通過生物假體和傳遞系統(tǒng)的不斷改進得以減少,，而前者僅可通過術(shù)前謹慎篩查以及術(shù)前、術(shù)后仔細管理來降低,。
另外,，主動脈瓣環(huán)和介入位點影像以及心臟團隊在TAVI 中的作用越發(fā)重要,。由介入心臟醫(yī)生和心臟外科醫(yī)生等組成的心臟團隊只有共同合作并借助完善的設(shè)施才能保證并發(fā)癥處理達到最佳效果，心臟團隊應(yīng)根據(jù)不同患者制定最佳治療策略減少并發(fā)癥的發(fā)生,。
