臨床上常常會(huì)遇到這樣的問題：對(duì)于一感染患者,，青霉素皮試陽性，可不可以選擇頭孢類藥物呢,？相信有不少人會(huì)想青霉素和頭孢類之間存在交叉過敏,，既然青霉素皮試陽性，那么頭孢肯定也是不能用的,。那到底能不能用呢,？要搞清楚這個(gè)問題的答案，我覺得首先要回答以下幾個(gè)問題：

問題一：青霉素皮試陽性是不是就是青霉素過敏呢,？

人衛(wèi)版護(hù)理學(xué)中曾提到「只要有皮試陽性,，就需要記錄藥物過敏史」。這樣看來,，青霉素皮試陽性就可以理解為青霉素過敏,。然而，臨床實(shí)際情況往往并非如此簡單,，首先皮試受多種因素的影響,，如護(hù)士操作、患者皮膚本身問題,、疾病狀態(tài)等等,，這導(dǎo)致臨床上存在假陽性或假陰性的結(jié)果。

從這個(gè)角度看，青霉素皮試陽性的患者也并一定會(huì)發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),。因此,，僅僅是根據(jù)患者青霉素皮試陽性，就否定頭孢菌素這一大類高效,、低毒的藥物,，好像有點(diǎn)不合理。

那么,，第二個(gè)問題來了：如果患者皮試不存在假陽性的問題,，一個(gè)青霉素過敏的患者，能不能選擇用頭孢菌素類藥物呢,？ 要回答這個(gè)問題,，我們就要討論一下青霉素和頭孢菌素為什么會(huì)引起過敏反應(yīng)？他們的過敏反應(yīng)的機(jī)制是怎樣的,？

青霉素——過不過敏看「開環(huán)」

青霉素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素,，由β-內(nèi)酰胺環(huán)和噻唑環(huán)組成基本結(jié)構(gòu)（圖 1 中 1-7 號(hào)原子構(gòu)成的），不同的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)（R）形成不同藥物,。青霉素本身不具有免疫原性,，在生產(chǎn)過程中其降解產(chǎn)物與蛋白結(jié)合后可獲得免疫原性，刺激機(jī)體引起過敏反應(yīng),。

圖 1. 青霉素結(jié)構(gòu) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

圖 2. 主要抗原決定簇

長期的研究表明,，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)不穩(wěn)定，開環(huán)后形成青霉噻唑,，與蛋白質(zhì)多肽結(jié)合,，生成青霉噻唑蛋白（圖 2）是主要抗原決定簇（抗原決定簇是指抗原分子表面與抗體特異性結(jié)合的結(jié)構(gòu)）。

簡而言之,，臨床上約 95% 的青霉素過敏是由青霉噻唑蛋白引起的,，即圖 2 結(jié)構(gòu)。因?yàn)棣?內(nèi)酰胺環(huán)為青霉素的基本結(jié)構(gòu),，所以青霉素類之間存在較高的交叉過敏反應(yīng),。 其他 5% 的過敏可能由其他位點(diǎn)引起。然而對(duì)于某一個(gè)青霉素過敏的患者,，其過敏究竟是由哪個(gè)位點(diǎn)引起,，目前主要停留在實(shí)驗(yàn)室研究，并未用于臨床,。

頭孢菌素——想要「開環(huán)」不容易

頭孢菌素按分類也屬于屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素,，其基本結(jié)構(gòu)包括β-內(nèi)酰胺環(huán)和噻嗪環(huán)（圖 3）。

圖3. 頭孢菌素基本結(jié)構(gòu)

我們可以比較一下青霉素和頭孢菌素的結(jié)構(gòu)差別,，二者基本結(jié)構(gòu)前者是六元環(huán),，后者是七元環(huán)，從電子共軛等等復(fù)雜的藥物化學(xué)角度分析，頭孢菌素類比青霉素類穩(wěn)定,，β-內(nèi)酰胺環(huán)不易開環(huán),。既然頭孢菌素的β-內(nèi)酰胺環(huán)不易開環(huán)，引起這類藥物過敏的主要抗原決定簇就和青霉素類有區(qū)別,，研究表明頭孢菌素類主要抗原決定簇為 R1 取代基側(cè)鏈,。

因此，頭孢菌素類藥物之間,，頭孢菌素與青霉素之間是否會(huì)發(fā)生交叉過敏,，取決于是否有相同的或相似的酰胺側(cè)鏈。

總結(jié)一下就是,，青霉素 95% 抗原決定簇為β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)后與蛋白結(jié)合形成的青霉噻唑抗原決定簇（圖 2）,；而頭孢菌素類的主要抗原決定簇為 R1 側(cè)鏈（圖 3），二者之間發(fā)生過敏反應(yīng)的主要機(jī)制存在著差別,。對(duì)于次要抗原決定簇雖然所占比例少,，但也是不能忽略的。

因此,，青霉素過敏者,，不一定不能使用頭孢類藥物；青霉素不過敏者,，使用頭孢類藥物也不一定安全,。因此用青霉素的皮試結(jié)果指導(dǎo)頭孢菌素藥物的應(yīng)用是不合理的。

既然這樣,，對(duì)于這樣的患者,，是不是就可以放心大膽的使用頭孢菌素了呢？

答案肯定是不可以的,。從發(fā)生過敏反應(yīng)的機(jī)制來講，二者交叉過敏的幾率雖然低,，但仍然也是存在的,。從法律角度講，多種頭孢菌素的說明書中也都有這樣的說明：「對(duì)青霉素類抗生素有過敏既往史者慎用」「對(duì)青霉素過敏病人應(yīng)用本品時(shí),，應(yīng)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡利弊后決定,。有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素類,?！?/p>

對(duì)青霉素有過敏史者，在病情需要時(shí)可考慮應(yīng)用頭孢菌素類,，但對(duì)青霉素有嚴(yán)重過敏史者則應(yīng)慎用,，并做好一切搶救措施。對(duì)青霉素有過敏性休克者，應(yīng)避免使用頭孢菌素類藥物,。而至于在換用頭孢菌素之前,，還是否需要皮試？需要用什么做皮試,？這個(gè)問題也有很多討論,。

個(gè)人觀點(diǎn)，結(jié)合自己醫(yī)院的規(guī)定,，最好還是用所選頭孢菌素原液做皮試（關(guān)于頭孢類抗生素皮試的問題的討論）,，且一定要嚴(yán)密觀察，同時(shí)備好急救物品和藥品,，以備急救,，確保患者生命安全,。