遇到嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，腎上腺素的給藥途徑及劑量問題一直令醫(yī)護人員困惑,。臨床用藥近期推出 10 秒問答題「過敏性休克,，腎上腺素的使用途徑是？」明確答復(fù)是「肌內(nèi)注射」,。盡管如此,，還有粉絲留言詢問腎上腺素給藥途徑及劑量問題。因此,，有必要對腎上腺素的用藥問題進行整理和討論,。
問題 1：腎上腺素是皮下注射還是肌內(nèi)注射？
最新指南推薦：發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時,，腎上腺素選擇肌內(nèi)注射,。
對所有具有生命危險情況的患者立即給予腎上腺素。同時應(yīng)盡快上監(jiān)護（脈搏,、血壓,、心電圖、脈搏血氧飽和度）,，這將有助于監(jiān)測對腎上腺素的治療反應(yīng),。
備注：正確的肌肉注射劑量對于不良反應(yīng)來說是極其罕見的。
問題 2：為什么要選擇肌內(nèi)注射,？
腎上腺素肌肉注射的安全性已明確,，肌肉內(nèi)所含血管比皮內(nèi)或皮下豐富得多,，吸收迅速,。皮下或吸入腎上腺素的途徑不推薦用于治療過敏反應(yīng)，因為其效果較肌注差,。
肌注的好處：安全性更高,；不需要開放靜脈通路；更容易操練,；已知過敏的患者可以自行實施肌注腎上腺素,。
提醒：肌注最適合大多數(shù)需要給予腎上腺素治療的過敏反應(yīng)的患者。注射針需要足夠長,，以確保腎上腺素注入肌肉內(nèi),。
問題 3：如何掌握肌注適應(yīng)證,？
歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)會提議作以下定義：過敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的，可危及生命的全身性或系統(tǒng)性超敏反應(yīng),，其特點是迅速發(fā)展并導(dǎo)致可危及生命的氣道和/或呼吸和/或循環(huán)問題,，通常還伴隨皮膚和粘膜的變化。
對緊急治療來說,，過敏反應(yīng)的精確定義并不重要,。
絕對適應(yīng)證：循環(huán)系統(tǒng)異常；呼吸系統(tǒng)異常,。
相對適應(yīng)證：既往有嚴(yán)重的過敏反應(yīng),；暴露于明確或可疑過敏原；同時合并哮喘發(fā)作,；持續(xù)有嘔吐和/或腹痛,。
切記：掌握指征，早期肌注腎上腺素是關(guān)鍵,！
問題 4：如何選擇肌注部位,？
肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外側(cè)面。
理由：大腿外側(cè)肌部位皮下脂肪少,，肌束厚,，神經(jīng)血管都在內(nèi)側(cè)，可操作面積大,，更方便過敏患者自行注射,。必要時可隔著褲子注射。
問題 5：如何掌握肌注劑量,？
有關(guān)推薦劑量的循證依據(jù)有限,。歐洲變態(tài)學(xué)與臨床免疫學(xué)會建議應(yīng)肌內(nèi)給予 10 μg/kg 體重的腎上腺素（1 mg/mL），最大劑量為 0.5 mg,。
以下肌注劑量目前被認(rèn)為是安全的（等效 1:1000 腎上腺素體積顯示在括號內(nèi)）：
年齡 | 劑量 |
>12 歲及成人 | 500 μg（0.5 mL） |
>6～12 歲 | 300 μg（0.3 mL） |
>6 個月～6 歲 | 150 μg（0.15 mL） |
<6 個月 | 150 μg（0.15 mL） |
如果在 5 分鐘內(nèi)沒有改善,，重復(fù)注射同等劑量的腎上腺素?？稍诖蠹s 5 分鐘的間隔時間后,，根據(jù)病人的反應(yīng)進一步確定所需追加的劑量。
2015 版心肺復(fù)蘇指南推薦：對于危及生命的過敏反應(yīng),，應(yīng)給予腎上腺素,。更新后的指南設(shè)定了第二劑腎上腺素的使用時間：若對第一劑無反應(yīng)，而高級生命支持要 5 ~ 10 min 后才能到達的前提下,，給予第二劑腎上腺素,。
問題 6：腎上腺素 1:10000 如何稀釋？
鹽酸腎上腺素的規(guī)格：1 mg/1mL
腎上腺素肌注時不用稀釋,，其濃度是 1：1000,，一次性肌注量為 0.3～0.5 mg,，也就是抽取原液 0.3～0.5 mL。
腎上腺素靜脈注射時需要稀釋,，其濃度是 1：10000,，即：用 10 mL 注射器抽取 1 mg 腎上腺素原液，加生理鹽水 9 mL 稀釋后共計 10 mL,，在推注后繼續(xù)推注生理鹽水 20 mL,，這樣有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達到心臟,。
問題 7：腎上腺素靜脈注射如何用,？
過敏性休克時，高級心臟生命支持時成人腎上腺素初始劑量為 1 mg 靜脈注射（10mL,，1：10000溶液）即標(biāo)準(zhǔn)劑量 1 mg,，把 1 mg 腎上腺素稀釋在生理鹽水 10 mL 靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水 20 mL,，每 2～3 min 給 1 次 1 mg,。
提醒：靜脈注射腎上腺素僅限于有經(jīng)驗的醫(yī)師使用（如麻醉醫(yī)師、急診醫(yī)師,，ICU 醫(yī)師）,。靜脈注射腎上腺素時，劑量不當(dāng)或誤診則造成副作用的風(fēng)險很高,。在有自主循環(huán)的患者,，靜脈注射腎上腺素可導(dǎo)致危及生命的高血壓，心動過速,，心律失常和心肌缺血等,。如果靜脈途徑不可用或不能快速實現(xiàn)，應(yīng)使用肌注方式,。靜脈注射腎上腺素的患者,，必須至少連續(xù)監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，并且頻繁測量無創(chuàng)血壓,。需要重復(fù)肌注腎上腺素的患者,，可能受益于靜脈注射方式。
參考文獻：
1.《2015 年 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》.
2. 李金生,，魏慶宇. 歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會《嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南》解讀. 中國實用內(nèi)科雜志,，2015，35（8）：686-690.
3. 繼寶華譯. 急性過敏的治療：新指南強調(diào)肌肉注射腎上腺素的重要性. 英國醫(yī)學(xué)雜志中文版,， 2001，4（1）.
4. 馬丁代爾藥物大典 37 版 1160-1161
