本文為JACC雜志近期針對(duì)ACCOAST亞組試驗(yàn)的述評(píng),，分析了現(xiàn)階段各P2Y12抑制劑在PCI術(shù)中的使用時(shí)間點(diǎn)，并再次強(qiáng)調(diào)了普拉格雷的特殊性,。
一,、抗凝基石
早期介入治療已經(jīng)成為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié),。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂/糜爛及疊加血栓是非ST段抬高型心肌梗死的潛在病因，因此,，臨床上多數(shù)NSTEMI患者接受PCI治療,，并植入冠脈支架。
如果介入治療是NSTEMI患者的有效手術(shù)方案,，那么抗凝/抗血小板藥物治療無(wú)疑是NSTEMI藥物治療的基石——大量的研究已經(jīng)證實(shí)了雙聯(lián)抗血小板方案（阿司匹林+P2Y12抑制劑）不僅是心梗發(fā)作時(shí)重要的補(bǔ)救治療,，也是一種防治遠(yuǎn)期血栓的有效方式。
因此,，有必要探索NSTEMI治療中啟動(dòng)P2Y12抑制劑治療的最佳時(shí)機(jī),。在這方面，指南的意見(jiàn)（2012ACC/AHA）是盡可能早,、盡可能快的實(shí)施P2Y12抑制劑治療,，甚至提出在導(dǎo)管介入術(shù)前啟動(dòng)治療，其理論依據(jù)是研究顯示在入院時(shí)給予氯吡格雷組的患者預(yù)后優(yōu)于未接受治療組,。
?二,、少即是多
問(wèn)題難道就這樣蓋棺定論了么？似乎不盡然,，至少專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為上述氯吡格雷研究結(jié)果或可通過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷造成的血小板活性峰值延遲來(lái)解釋?zhuān)诘腁CCOAST試驗(yàn)更是讓我們認(rèn)識(shí)到服用P2Y12抑制劑應(yīng)遵循“少即是多”的原則,。
在ACCOAST試驗(yàn)之前沒(méi)有任何一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)比較了過(guò)P2Y12抑制劑普拉格雷在NSTEMI治療中不同時(shí)間點(diǎn)的作用，該試驗(yàn)無(wú)疑具有里程碑意義,。該研究詳見(jiàn)丁香園報(bào)道PCI 術(shù)前普拉格雷治療不要操之過(guò)急,。
統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前使用普拉格雷并不能改善患者PCI預(yù)后,，因此,，臨床醫(yī)生或許不用再本著“防患于未然”的原則給予患者提前普拉格雷治療——這不僅造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，而且研究顯示過(guò)早使用普拉格雷會(huì)升高患者預(yù)后的出血事件發(fā)生率,。
?三,、解答問(wèn)題
該研究選取的是ACCOAST隊(duì)列研究中的一個(gè)亞組，這種樣本選取方式自身存在一些局限性,，但是合理的研究設(shè)計(jì)使該研究成為了現(xiàn)階段模擬PCI術(shù)前藥物干預(yù)臨床情景的佼佼者,。
在該研究之前，人們僅僅是假設(shè)PCI術(shù)前早期服用普拉格雷可能更好的發(fā)揮其抗血小板作用,，而研究結(jié)果否定了這一假設(shè)——完全沒(méi)有必要預(yù)防性使用普拉格雷,。另一方面，過(guò)早的普拉格雷治療造成的出血事件風(fēng)險(xiǎn)率升高,。
?四,、謹(jǐn)慎推廣
下一個(gè)問(wèn)題是如何將該結(jié)果應(yīng)用于更為廣譜的急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其他需要使用P2Y12抑制劑治療的疾病。
ATLANTIC試驗(yàn)關(guān)注了替格瑞洛在ST段抬高型心肌梗死患者中的治療效果,，其研究結(jié)果顯示,，術(shù)前預(yù)防性使用替格瑞洛“不好也不壞”,，唯一的一點(diǎn)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)是急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生率有所減低。
必須要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是,，無(wú)論替格瑞洛,，還是普拉格雷，其血小板抑制作用起效都比氯吡格雷快,。因此,，鑒于不同P2Y12抑制劑在抗血小板作用峰值出現(xiàn)時(shí)間方面的差異性，我們?cè)谕貙扐CCOAST試驗(yàn)結(jié)果適用性時(shí)必須謹(jǐn)慎,。
結(jié)合不同試驗(yàn)結(jié)果,，暫時(shí)的結(jié)論是，如果使用氯吡格雷,，那么術(shù)前預(yù)防性治療或有一定的治療收益,，而如果是普拉格雷，不推薦PCI術(shù)前預(yù)防性治療,。
?五,、指南意義
值得一提的是，2014年的AHA/ACC指南根據(jù)ACCOAST研究重組了相關(guān)領(lǐng)域的內(nèi)容——在新指南中,，不再推薦使用普拉格雷PCI術(shù)前預(yù)防性治療,，而轉(zhuǎn)而推薦氯吡格雷與替格瑞洛預(yù)防性治療。ESC指南也給出了相似的推薦內(nèi)容,。
如果說(shuō),，最新的指南在P2Y12抑制劑PCI術(shù)前預(yù)防性治療方面需要一定的專(zhuān)家共識(shí)，ACCOAST試驗(yàn)的此次結(jié)果無(wú)疑進(jìn)一步提供了更為有力的研究證據(jù)——將普拉格雷的用藥時(shí)間定位在PCI術(shù)圍手術(shù)期,，而不是PCI術(shù)前預(yù)防階段,。
