近期 Circulation 雜志上刊登了一例反常性栓塞引起的 ST 段抬高性心梗并同時導(dǎo)致肺動脈栓塞的案例，反常栓塞即靜脈血栓從右向左分流進入體循環(huán),，該文以一個病例幫助我們更好地理解反常性栓塞,。
病史簡介：????????????????????????????????
患者69歲老年男性,，既往無心臟病史,。患者于家出現(xiàn)胸痛,，后很快跌倒,。入院時患者持續(xù)性胸痛、輕度呼吸困難和頭痛,?；颊叻裾J(rèn)近期感染和出血史,并排除暈倒后頭部皮膚的損傷。
患者 1 個月前行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),?？赡苁且驗榛颊呔凭砂a，術(shù)后預(yù)防性的抗凝方案沒能有效堅持,。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者警覺,、能夠配合檢查?；颊?a href="http://hnhlg.com/sell/show-4807.html" target="_blank">心率不規(guī)則（房顫）,，心率 ?60 - 70 次/分，血壓 130 / 100mmhg,舒張壓輕微升高,。
聽診第一二心音正常,，無雜音、奔馬律,、心包摩擦音?；颊邿o發(fā)熱,，呼吸頻率為 10 次/分。肺部聽診呼吸音清,，未見頸靜脈充盈,，腹部柔軟，未觸及明顯的臟器腫大,。外周脈率搏動正常,、且雙側(cè)對稱。左側(cè)下肢輕度水腫,。無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn),，肢體末端血運差。
診療過程：
醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)運過程中對患者行心電圖檢查,，顯示：房顫合并緩慢心率（ 50 次/分）,、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯,，ST 段在心前區(qū)胸導(dǎo)聯(lián) V3 - V6 導(dǎo)聯(lián)抬高，在 AVL 導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)壓低（圖 1A ）,。
臨床表現(xiàn)和心電圖支持 ST 段抬高性心梗的診斷，去醫(yī)院途中給與患者阿司匹林 300mg ,、氯吡格雷 600mg ,、普通肝素 5000IU 、嗎啡 5mg ,?；颊咝赝窗l(fā)生的 3 小時內(nèi)，被送往最近的急救中心行心導(dǎo)管治療,。
此時心電圖示,，慢房顫，下肢導(dǎo)聯(lián) ST - T 抬高,，I,、aVL 和 V1 - V3 胸導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低 (圖 ?1B )?；颊咄庑星秩胄詫?dǎo)管治療,。
圖1：?房顫合并緩慢心率（50次/分）、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯,，V3 - V6 導(dǎo)聯(lián)?ST 段抬高,， AVL 、V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)?ST 段壓低（圖1A）,。下肢導(dǎo)聯(lián) ST-T 抬高，I,、 aVL 和 V1 - V3 胸導(dǎo)聯(lián)上 ST 段壓低 (圖 1B),。
患者接受侵入性治療，立刻將患者送往導(dǎo)管室接受心導(dǎo)管治療,。經(jīng)橈動脈入路行冠脈造影,。右冠狀動脈的第三、四段發(fā)現(xiàn)一巨大栓塞,，沒有明顯破裂征象(圖 2A ),。 右冠脈近段和中段、左冠脈的血管造影結(jié)果正常(圖 2B 和 2C ),。造影結(jié)果強烈提示栓子,，而非動脈粥樣斑塊。
圖 2：A 白色箭頭顯示巨大血栓,；B 和 C 顯示左冠脈正常,。
對該患者右冠脈行人工血栓抽吸,。后靜脈雙彈丸注射依替非巴肽，依據(jù)體重調(diào)整用量,。血栓切開和多次球囊擴張無效,，血流無恢復(fù)，最終停止（圖 3A 和 3B ）,。該階段,，使用3聯(lián)抗血小板及抗凝治療是為了幾小時之內(nèi)行侵入性手段，使血栓鈍化,。
圖3：A為第一次冠脈造影,，B白色箭頭顯示完全沒有血流。
抗血栓治療的同時,，給予患者阿托伐他汀和卡托普利,、并將患者轉(zhuǎn)移至 CCU 監(jiān)護?；颊卟∏闊o好轉(zhuǎn),。患者出現(xiàn)反復(fù)性胸痛,，給予注射嗎啡緩解,。介入手術(shù) 2 小時后心電圖顯示下肢導(dǎo)聯(lián)的 ST 段回落 50%（圖 4A ）。
圖 4：A 為第一次介入術(shù)后 2 小時心電圖：ST 段回落 50%,，B 為第二次心電圖后的心電圖：Q 波明顯,，下肢導(dǎo)聯(lián)ST 段回落70%。
8 小時后再次行 PCI 治療,。介入之前右冠未發(fā)現(xiàn)血流（5A）,。多級球囊球擴后，在后降支的分叉處放置支架,，血流恢復(fù)(圖 ?5B),。由于血栓向遠(yuǎn)端移動，后外側(cè)支仍閉塞,。血運再通后患者自感胸痛明顯緩解；但患者氣短的癥狀仍存在,?；颊呋謴?fù)竇律，血壓 130 / 90 mm Hg,。本次PCI術(shù)后的心電圖與第一次介入后的心電圖相比,，出現(xiàn) Q 波，并且在下肢導(dǎo)聯(lián) ST 段回落超過 70% (但 ST 段仍有1mm的抬高),，胸導(dǎo)聯(lián)的ST段基本正常 (圖 ?4B),。
圖5：A 白色箭頭表示第二次介入術(shù)前無血流,，B表示第二次介入術(shù)后血流恢復(fù)。
胸部X線片發(fā)現(xiàn)有輕度充血改變,，開始使用利尿劑,。接下來的24小時內(nèi)持續(xù)應(yīng)用普通肝素和依替非巴肽。維持他汀類藥物和血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑的治療,。
PCI 術(shù)后的幾個小時,，患者出現(xiàn)焦慮和異常行為反應(yīng)，出現(xiàn)邏輯交流受損的表現(xiàn),。神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查未有陽性發(fā)現(xiàn),，提示可能是心理暗示的作用?；颊弑憩F(xiàn)出嚴(yán)重的酒精成癮造成的性神經(jīng)運動障礙,，使用安定和氟哌啶醇治療。治療有效,，隨后幾天停用氟哌啶醇并給予患者小劑量的安定維持治療,。
患者仍自述氣短。此期間,，患者的體溫上升到 38°C, 并且白細(xì)胞計數(shù)從 12 000 個/立方毫米增加到 16 000 個/立方毫米,。盡管胸部X片未顯示浸潤影，仍給予患者靜脈注射阿莫西林和克拉維酸,。普通肝素之后使用伊諾肝素(1 mg/kg ,，bid)繼續(xù)進行抗血栓治療。
血氣結(jié)果顯示：缺氧,，低碳酸血癥,，呼吸性堿中毒，D-二聚體水平顯著升高,，肌鈣蛋白水平降低,。
經(jīng)胸部超聲心動圖顯示左室大小正常 ( 51 mm )， 3處心室壁運動功能減弱（下壁的基底段和中段,，后壁基底段收縮功能減弱）,，射血分?jǐn)?shù) 48%。室間隔正常,。左房內(nèi)徑 40 mm,，中度的二尖瓣反流，約 32ml,。室間隔和心室后壁厚度在正常范圍之內(nèi)（10 mm）,。升主動脈輕度擴張( 46 mm )。
右室中度擴大( 43 mm )，游離室壁運動減弱,右心室心尖部收縮功能良好,，提示 McConnell 征,。
三尖瓣狹窄，收縮期瓣環(huán)直徑為 17mm,。三尖瓣射流速度為 2.7 m/s ,，右心室收縮壓 50 mm Hg。下腔靜脈未見擴張( 14 mm ）,，未見塌陷,。肺動脈干近段端擴張，由 26 mm擴張到 31mm,。無心包積液,。
超聲心動圖高度提示非大面積 PE。下肢超聲檢查提示左側(cè)腓靜脈閉塞,，右側(cè)腘靜脈內(nèi)存在血栓,。CT 提示兩側(cè)肺動脈干中存在多個血凝塊(圖 ?6A–6C)。左下葉動脈和下段動脈內(nèi)存在一個巨大的血栓,，管腔的阻塞面積達(dá)到 90% 到 100%,。中間動脈存在巨大血栓。左肺下葉出現(xiàn)浸潤影,，影像學(xué)提示1段梗死,。
圖 6：A 箭頭表示肺動脈干的巨大血栓，B 箭頭表示主要肺動脈的多量血栓,，C 箭頭表示肺動脈干增寬,。
預(yù)后：
使用伊諾肝素抗凝治療有效，經(jīng)食管內(nèi)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)患者心臟內(nèi)存在卵圓孔未閉( PFO ),，自發(fā)性左向右分流,，做 Valsalva 動作后血流右房流向左房?；颊叩?13 天出院,，恢復(fù)正常功能。兩周后患者再次入院,，行 PFO 關(guān)閉術(shù),，手術(shù)非常成功，患者目前正處于恢復(fù)中,，未出現(xiàn)任何不良事件,。
病例討論：
血管造影下觀察到的病變形態(tài)具有病理組織相關(guān)性，一般來說,，邊緣突出、邊界不規(guī)則或呈扇形的病變及在多個心動周期始終有造影劑殘余的病變很可能是復(fù)雜斑塊。伴有不規(guī)則腔道離散型管腔擴大的小火山口樣病變很可能是一處潰瘍,，而如果放射線可以透過某處血管壁進入管腔內(nèi)（顯像）,，那此處病變符合內(nèi)膜損傷的特征。
病例學(xué)習(xí)要點：
該例我們主要學(xué)習(xí)反常栓塞的概念及其影響因素,、肺栓塞的診斷和治療,。
病例擴展學(xué)習(xí)：
反常栓塞
1.?反常栓塞（ paradoxical embolism，PDE ）的定義：
正常情況下,，左房壓力高于右房,，原發(fā)隔壓迫繼發(fā)隔使卵圓孔關(guān)閉。但是,，當(dāng)咳嗽,、大笑、打噴嚏,、深呼吸或做Valsalva動作時,，右房壓力一過性高于左房，可出現(xiàn)通過卵圓孔的右向左分流,，此時,，若靜脈系統(tǒng)有血栓或心腔內(nèi)有原位栓子，這些栓子就可通過未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng),，進而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞,，這種情況稱之為反常栓塞（ paradoxical embolism，PDE ）,。PDE的栓子多來自靜脈系統(tǒng),，栓塞多發(fā)生于腦部，其次為四肢及各內(nèi)臟器官,，冠狀動脈較少累及,。
2.?反常栓塞（ paradoxical embolism，PDE ）的診斷：
PDE的診斷標(biāo)準(zhǔn),，其形成應(yīng)具備以下4個條件：（1）沒有與動脈栓塞相應(yīng)的左心系統(tǒng)或大動脈栓子來源,；（2）存在深靜脈血栓伴或不伴肺栓塞；（3）有心內(nèi),、外異常交通或體,、肺動靜脈瘺，即心內(nèi)存在左向右分流,；（4）有持續(xù)性（如肺動脈高壓）或短暫性（如Valsalva動作或咳嗽）右心系統(tǒng)壓力增高,。
3. ?PFO 患者發(fā)生 PDE 的栓子來源
主要有以下3種：（1）靜脈血栓是PFO患者發(fā)生PDE的主要來源；（2）一些當(dāng)前影像學(xué)技術(shù)檢測不到的小血栓可能由靜脈曲張或痔瘡內(nèi)小栓子脫落形成,；（3）由于心房間壓力差很小,、加之卵圓窩表面凹凸不平,，這二者可導(dǎo)致血液淤滯和 PFO 內(nèi)形成原位血栓，因此栓塞也可源自PFO本身,。
4.?PFO - 反常栓塞相關(guān)臨床綜合征：
包括不明原因腦卒中,、頑固性偏頭痛、神經(jīng)減壓病,、斜臥呼吸-直立型低氧血癥,、冠脈正常的心肌梗死、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等,。
