近期 Circulation 雜志上刊登了一例反常性栓塞引起的 ST 段抬高性心梗并同時(shí)導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的案例,，反常栓塞即靜脈血栓從右向左分流進(jìn)入體循環(huán)，該文以一個(gè)病例幫助我們更好地理解反常性栓塞,。
病史簡介：????????????????????????????????
患者69歲老年男性,，既往無心臟病史?；颊哂诩页霈F(xiàn)胸痛,，后很快跌倒。入院時(shí)患者持續(xù)性胸痛,、輕度呼吸困難和頭痛,。患者否認(rèn)近期感染和出血史,并排除暈倒后頭部皮膚的損傷,。
患者 1 個(gè)月前行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),。可能是因?yàn)榛颊呔凭砂a,，術(shù)后預(yù)防性的抗凝方案沒能有效堅(jiān)持,。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者警覺、能夠配合檢查,?；颊?a href="http://hnhlg.com/sell/show-4807.html" target="_blank">心率不規(guī)則（房顫），心率 ?60 - 70 次/分,，血壓 130 / 100mmhg,舒張壓輕微升高,。
聽診第一二心音正常，無雜音,、奔馬律,、心包摩擦音?；颊邿o發(fā)熱,，呼吸頻率為 10 次/分。肺部聽診呼吸音清,，未見頸靜脈充盈,，腹部柔軟,，未觸及明顯的臟器腫大,。外周脈率搏動(dòng)正常,、且雙側(cè)對(duì)稱。左側(cè)下肢輕度水腫,。無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn),，肢體末端血運(yùn)差。
診療過程：
醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)患者行心電圖檢查,，顯示：房顫合并緩慢心率（ 50 次/分）,、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，ST 段在心前區(qū)胸導(dǎo)聯(lián) V3 - V6 導(dǎo)聯(lián)抬高,，在 AVL 導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián) V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)壓低（圖 1A ）。
臨床表現(xiàn)和心電圖支持 ST 段抬高性心梗的診斷,，去醫(yī)院途中給與患者阿司匹林 300mg ,、氯吡格雷 600mg 、普通肝素 5000IU ,、嗎啡 5mg ,。患者胸痛發(fā)生的 3 小時(shí)內(nèi),，被送往最近的急救中心行心導(dǎo)管治療,。
此時(shí)心電圖示，慢房顫,，下肢導(dǎo)聯(lián) ST - T 抬高,，I、aVL 和 V1 - V3 胸導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低 (圖 ?1B ),?；颊咄庑星秩胄詫?dǎo)管治療。
圖1：?房顫合并緩慢心率（50次/分）,、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯,，V3 - V6 導(dǎo)聯(lián)?ST 段抬高， AVL ,、V1,、V2 導(dǎo)聯(lián)?ST 段壓低（圖1A）。下肢導(dǎo)聯(lián) ST-T 抬高,，I,、 aVL 和 V1 - V3 胸導(dǎo)聯(lián)上 ST 段壓低 (圖 1B)。
患者接受侵入性治療,，立刻將患者送往導(dǎo)管室接受心導(dǎo)管治療,。經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈造影。右冠狀動(dòng)脈的第三,、四段發(fā)現(xiàn)一巨大栓塞,，沒有明顯破裂征象(圖 2A ),。 右冠脈近段和中段、左冠脈的血管造影結(jié)果正常(圖 2B 和 2C ),。造影結(jié)果強(qiáng)烈提示栓子,，而非動(dòng)脈粥樣斑塊。
圖 2：A 白色箭頭顯示巨大血栓,；B 和 C 顯示左冠脈正常,。
對(duì)該患者右冠脈行人工血栓抽吸。后靜脈雙彈丸注射依替非巴肽,，依據(jù)體重調(diào)整用量,。血栓切開和多次球囊擴(kuò)張無效，血流無恢復(fù),，最終停止（圖 3A 和 3B ）,。該階段，使用3聯(lián)抗血小板及抗凝治療是為了幾小時(shí)之內(nèi)行侵入性手段,，使血栓鈍化,。
圖3：A為第一次冠脈造影，B白色箭頭顯示完全沒有血流,。
抗血栓治療的同時(shí),，給予患者阿托伐他汀和卡托普利、并將患者轉(zhuǎn)移至 CCU 監(jiān)護(hù),?；颊卟∏闊o好轉(zhuǎn)?；颊叱霈F(xiàn)反復(fù)性胸痛,，給予注射嗎啡緩解。介入手術(shù) 2 小時(shí)后心電圖顯示下肢導(dǎo)聯(lián)的 ST 段回落 50%（圖 4A ）,。
圖 4：A 為第一次介入術(shù)后 2 小時(shí)心電圖：ST 段回落 50%,，B 為第二次心電圖后的心電圖：Q 波明顯，下肢導(dǎo)聯(lián)ST 段回落70%,。
8 小時(shí)后再次行 PCI 治療,。介入之前右冠未發(fā)現(xiàn)血流（5A）。多級(jí)球囊球擴(kuò)后,，在后降支的分叉處放置支架,，血流恢復(fù)(圖 ?5B)。由于血栓向遠(yuǎn)端移動(dòng),，后外側(cè)支仍閉塞,。血運(yùn)再通后患者自感胸痛明顯緩解；但患者氣短的癥狀仍存在,?；颊呋謴?fù)竇律,，血壓 130 / 90 mm Hg。本次PCI術(shù)后的心電圖與第一次介入后的心電圖相比,，出現(xiàn) Q 波，并且在下肢導(dǎo)聯(lián) ST 段回落超過 70% (但 ST 段仍有1mm的抬高),，胸導(dǎo)聯(lián)的ST段基本正常 (圖 ?4B),。
圖5：A 白色箭頭表示第二次介入術(shù)前無血流，B表示第二次介入術(shù)后血流恢復(fù),。
胸部X線片發(fā)現(xiàn)有輕度充血改變,，開始使用利尿劑。接下來的24小時(shí)內(nèi)持續(xù)應(yīng)用普通肝素和依替非巴肽,。維持他汀類藥物和血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑的治療,。
PCI 術(shù)后的幾個(gè)小時(shí)，患者出現(xiàn)焦慮和異常行為反應(yīng),，出現(xiàn)邏輯交流受損的表現(xiàn),。神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)，提示可能是心理暗示的作用,?；颊弑憩F(xiàn)出嚴(yán)重的酒精成癮造成的性神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙，使用安定和氟哌啶醇治療,。治療有效,，隨后幾天停用氟哌啶醇并給予患者小劑量的安定維持治療。
患者仍自述氣短,。此期間,，患者的體溫上升到 38°C, 并且白細(xì)胞計(jì)數(shù)從 12 000 個(gè)/立方毫米增加到 16 000 個(gè)/立方毫米。盡管胸部X片未顯示浸潤影,，仍給予患者靜脈注射阿莫西林和克拉維酸,。普通肝素之后使用伊諾肝素(1 mg/kg ，bid)繼續(xù)進(jìn)行抗血栓治療,。
血?dú)饨Y(jié)果顯示：缺氧,，低碳酸血癥，呼吸性堿中毒,，D-二聚體水平顯著升高,，肌鈣蛋白水平降低。
經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖顯示左室大小正常 ( 51 mm ),， 3處心室壁運(yùn)動(dòng)功能減弱（下壁的基底段和中段,，后壁基底段收縮功能減弱），射血分?jǐn)?shù) 48%,。室間隔正常,。左房內(nèi)徑 40 mm,，中度的二尖瓣反流，約 32ml,。室間隔和心室后壁厚度在正常范圍之內(nèi)（10 mm）,。升主動(dòng)脈輕度擴(kuò)張( 46 mm )。
右室中度擴(kuò)大( 43 mm ),，游離室壁運(yùn)動(dòng)減弱,右心室心尖部收縮功能良好,，提示 McConnell 征。
三尖瓣狹窄,，收縮期瓣環(huán)直徑為 17mm,。三尖瓣射流速度為 2.7 m/s ，右心室收縮壓 50 mm Hg,。下腔靜脈未見擴(kuò)張( 14 mm ）,，未見塌陷。肺動(dòng)脈干近段端擴(kuò)張,，由 26 mm擴(kuò)張到 31mm,。無心包積液。
超聲心動(dòng)圖高度提示非大面積 PE,。下肢超聲檢查提示左側(cè)腓靜脈閉塞,，右側(cè)腘靜脈內(nèi)存在血栓。CT 提示兩側(cè)肺動(dòng)脈干中存在多個(gè)血凝塊(圖 ?6A–6C),。左下葉動(dòng)脈和下段動(dòng)脈內(nèi)存在一個(gè)巨大的血栓,，管腔的阻塞面積達(dá)到 90% 到 100%。中間動(dòng)脈存在巨大血栓,。左肺下葉出現(xiàn)浸潤影,，影像學(xué)提示1段梗死。
圖 6：A 箭頭表示肺動(dòng)脈干的巨大血栓,，B 箭頭表示主要肺動(dòng)脈的多量血栓,，C 箭頭表示肺動(dòng)脈干增寬。
預(yù)后：
使用伊諾肝素抗凝治療有效,，經(jīng)食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)患者心臟內(nèi)存在卵圓孔未閉( PFO ),，自發(fā)性左向右分流，做 Valsalva 動(dòng)作后血流右房流向左房,?；颊叩?13 天出院，恢復(fù)正常功能,。兩周后患者再次入院,，行 PFO 關(guān)閉術(shù)，手術(shù)非常成功，患者目前正處于恢復(fù)中,，未出現(xiàn)任何不良事件,。
病例討論：
血管造影下觀察到的病變形態(tài)具有病理組織相關(guān)性，一般來說,，邊緣突出,、邊界不規(guī)則或呈扇形的病變及在多個(gè)心動(dòng)周期始終有造影劑殘余的病變很可能是復(fù)雜斑塊。伴有不規(guī)則腔道離散型管腔擴(kuò)大的小火山口樣病變很可能是一處潰瘍,，而如果放射線可以透過某處血管壁進(jìn)入管腔內(nèi)（顯像）,，那此處病變符合內(nèi)膜損傷的特征。
病例學(xué)習(xí)要點(diǎn)：
該例我們主要學(xué)習(xí)反常栓塞的概念及其影響因素,、肺栓塞的診斷和治療,。
病例擴(kuò)展學(xué)習(xí)：
反常栓塞
1.?反常栓塞（ paradoxical embolism,，PDE ）的定義：
正常情況下,，左房壓力高于右房，原發(fā)隔壓迫繼發(fā)隔使卵圓孔關(guān)閉,。但是,，當(dāng)咳嗽、大笑,、打噴嚏,、深呼吸或做Valsalva動(dòng)作時(shí)，右房壓力一過性高于左房,，可出現(xiàn)通過卵圓孔的右向左分流,，此時(shí)，若靜脈系統(tǒng)有血栓或心腔內(nèi)有原位栓子,，這些栓子就可通過未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng),，進(jìn)而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，這種情況稱之為反常栓塞（ paradoxical embolism,，PDE ）,。PDE的栓子多來自靜脈系統(tǒng)，栓塞多發(fā)生于腦部,，其次為四肢及各內(nèi)臟器官,，冠狀動(dòng)脈較少累及。
2.?反常栓塞（ paradoxical embolism,，PDE ）的診斷：
PDE的診斷標(biāo)準(zhǔn),，其形成應(yīng)具備以下4個(gè)條件：（1）沒有與動(dòng)脈栓塞相應(yīng)的左心系統(tǒng)或大動(dòng)脈栓子來源；（2）存在深靜脈血栓伴或不伴肺栓塞,；（3）有心內(nèi),、外異常交通或體、肺動(dòng)靜脈瘺，即心內(nèi)存在左向右分流,；（4）有持續(xù)性（如肺動(dòng)脈高壓）或短暫性（如Valsalva動(dòng)作或咳嗽）右心系統(tǒng)壓力增高,。
3. ?PFO 患者發(fā)生 PDE 的栓子來源
主要有以下3種：（1）靜脈血栓是PFO患者發(fā)生PDE的主要來源；（2）一些當(dāng)前影像學(xué)技術(shù)檢測不到的小血栓可能由靜脈曲張或痔瘡內(nèi)小栓子脫落形成,；（3）由于心房間壓力差很小,、加之卵圓窩表面凹凸不平，這二者可導(dǎo)致血液淤滯和 PFO 內(nèi)形成原位血栓,，因此栓塞也可源自PFO本身,。
4.?PFO - 反常栓塞相關(guān)臨床綜合征：
包括不明原因腦卒中、頑固性偏頭痛,、神經(jīng)減壓病,、斜臥呼吸-直立型低氧血癥、冠脈正常的心肌梗死,、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等,。
