近日,，ACC/AHA/SCAI 對(duì) ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）? 患者的急診 PCI 指南作出了更新,，此次指南的更新內(nèi)容主要是對(duì)多支血管病變時(shí)行經(jīng)皮冠脈造影（PCI）以及??STEMI 患者 行急診 PCI 時(shí)附加血栓抽吸術(shù)的相關(guān)建議。

多支血管病變：僅處理主要病變血管還是一并收拾,？

近 50% 的 STEMI 患者有多支血管疾病。STEMI 和多支血管疾病患者出現(xiàn)以下情況時(shí)考慮 PCI：

1. 急診 PCI 時(shí)僅處理犯罪血管,，對(duì)自發(fā)缺血或在非有創(chuàng)性檢查中有中-高危發(fā)現(xiàn)的患者,，才對(duì)非犯罪動(dòng)脈一并 PCI 處理。

2. 急診 PCI 時(shí)對(duì)多支血管行 PCI 處理,。

3. 急診 PCI 時(shí)僅處理犯罪血管,，之后擇期行 PCI 處理非犯罪血管。

至今,，大量的觀察性研究,、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和 meta 分析結(jié)果也未能理清楚僅作犯罪血管 PCI 和多支血管 PCI 之間孰優(yōu)孰劣,，大致因?yàn)槿虢M標(biāo)準(zhǔn),、研究方案、多支血管 PCI 的手術(shù)時(shí)間,、統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性和臨床終點(diǎn)不同,。

此前的臨床實(shí)踐指南不推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 STEMI 患者在急診 PCI 中同時(shí)處理狹窄的非犯罪動(dòng)脈。這主要是出于安全方面的考慮,，包括手術(shù)并發(fā)癥,、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)增加,、造影劑性腎病和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加等原因,。另外,，有研究顯示，多支血管急診 PCI 的預(yù)后較差,。2013 年-2015 年間有 4 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（PRAMI 試驗(yàn),、CvLPRIT 試驗(yàn)、DANAMI 3 PRIMULTI 試驗(yàn)和 PRAGUE-13 試驗(yàn)）顯示急診 PCI 或擇期分期手術(shù)時(shí),，對(duì)部分 STEMI 患者考慮行多支血管 PCI 可能是有利的,，而且比較安全。

基于上述臨床試驗(yàn)結(jié)果,，2013 年的相關(guān)指南意見(jiàn)得到更新,，從原來(lái)的等級(jí) III（有害）更改為等級(jí) IIb，并將其應(yīng)用范圍擴(kuò)大為「急診 PCI 時(shí)或擇期分期手術(shù)時(shí)」,。指南委員會(huì)強(qiáng)調(diào),，這個(gè)改變并非認(rèn)可對(duì)所有 STEMI 和多支血管疾病患者常規(guī)行多支血管 PCI 治療,。而是臨床醫(yī)生需要綜合考慮多支血管 PCI 的指征和時(shí)間窗,，完善臨床數(shù)據(jù)，了解病變的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性,，評(píng)估造影劑引發(fā)腎炎的風(fēng)險(xiǎn),，從而決定最佳的治療策略。

這種更新可應(yīng)用于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈行常規(guī) PCI 的策略選擇,。至于 2013 年推薦指南中關(guān)于有自發(fā)缺血或在非有創(chuàng)性檢查中有中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊咴诩痹\ PCI 之后另行非梗死相關(guān)動(dòng)脈 PCI ，該建議仍然保留,。

另外,，雖然此前有不少研究指出多支血管 PCI 的預(yù)后較差，但關(guān)于非犯罪血管 PCI 的理想時(shí)間窗方面的內(nèi)容卻鮮有研究證實(shí),，所以仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)時(shí)間窗與預(yù)后間的聯(lián)系,。

血栓抽吸術(shù)

舊版 STEMI 指南中關(guān)于急診 PCI 前行血栓抽吸術(shù)的意見(jiàn)是基于 2 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究和 1 個(gè) meta 分析，很大程度上決定于 TAPAS 試驗(yàn)（一項(xiàng)納入 1071 例患者的單中心研究）,。隨后另外三個(gè)多中心研究促進(jìn)該指南意見(jiàn)的二次評(píng)估,。

其中 INFUSE-AMI 試驗(yàn)結(jié)果顯示，由于近心端或中段左前降支阻塞造成前壁 STEMI 的患者,，在急診 PCI 前行血栓抽吸術(shù)并未能減少梗死面積,；TASTE 試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急診 PCI 前行血栓抽吸術(shù)和僅作 PCI 的患者中，兩者的術(shù)后 30 天或術(shù)后 1 年死亡率,、再梗死,、支架內(nèi)血栓形成、原病變區(qū)域再行血管重建或復(fù)合主要不良心臟事件的差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,；TOTAL 試驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)血栓抽吸術(shù)的臨床獲益證據(jù),，反倒是其卒中率有小幅度增加,。

既往研究已發(fā)現(xiàn) STEMI 患者容易出現(xiàn)血栓形成,，造成遠(yuǎn)端血栓栓塞,、血管斷流現(xiàn)象,、透壁性心肌壞死,、主要不良心臟事件,、支架內(nèi)血栓形成和死亡等不良后果,。然而,，TASTE 試驗(yàn)和 TOTAL 試驗(yàn)的亞組分析也并未發(fā)現(xiàn)急診 PCI 前行血栓抽吸術(shù)的臨床獲益,。

基于上述臨床試驗(yàn)結(jié)果，原 2011/2013 指南意見(jiàn)進(jìn)行更新,，由原有的建議「急診 PCI 前行血栓抽吸術(shù)」（等級(jí) IIa）改為「急診 PCI 前不推薦常規(guī)行血栓抽吸術(shù)」（等級(jí) III,，無(wú)益）。另外,，沒(méi)有足夠有效的數(shù)據(jù)評(píng)估擇期或緊急血栓抽吸術(shù)的臨床獲益情況,。

緊急血栓抽吸術(shù)，即初始并未計(jì)劃行血栓摘除術(shù),，但因處理結(jié)果不滿意或手術(shù)并發(fā)癥隨后附加實(shí)施的手術(shù),。

值得注意的是，此前的指南意見(jiàn)和內(nèi)容僅適用于血栓抽吸術(shù),，另外,，有研究表明，急診 PCI 的 STEMI 患者行常規(guī)溶栓術(shù)亦無(wú)臨床獲益,。