目前歐洲指南中對于接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，推薦給予肝素抗凝治療（Ⅰ類推薦）,。同時(shí)大量臨床開放性研究和 meta 分析也比較了不同抗凝藥物，包括普通肝素（UFH）,、依諾肝素和比伐盧定在 PCI 的有效性和安全性,。但是，PCI 中最佳抗凝藥物的選擇仍然是一個(gè)爭論性的話題,。
為分析行直接 PCI 患者在院前使用不同抗凝藥物對院內(nèi)預(yù)后的影響,，Rouault G 等人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性觀察研究。該研究通過前瞻性記錄 STEMI 患者的 ORBI 數(shù)據(jù)庫,，納入了 1720 名行直接 PCI 的 STEMI 患者,。這些患者院前分別接受不同的抗凝治療，分為低劑量 UFH 組（聯(lián)用 GPIs,，50 IU/kg,；單藥，70IU/kg,；n = 420）,、依諾肝素組（0.5 mg/kg，選擇性聯(lián)用 GPIs,； n = 1163）和比伐盧定組（0.75 mg/kg,；n = 137）。主要療效終點(diǎn)為院內(nèi) MACE（包括全因死亡,、非致死性 MI,、卒中和支架內(nèi)血栓），主要安全性終點(diǎn)為院內(nèi)大出血（BARC 3 型或 5 型出血）,。
院前不同抗凝治療組之間的療效和安全性無顯著差異
回顧性研究結(jié)果顯示分別有 6.4% 和 1.5% 行直接 PCI 的 STEMI 患者出現(xiàn)院內(nèi) MACE 和大出血,，其中 MACE 包括全因死亡、非致死性 MI,、卒中和支架內(nèi)血栓。不同抗凝治療組之間 MACE 和大出血的發(fā)生率都無顯著性差異（圖 1,；院內(nèi) MACE,，UFH vs 依諾肝素 vs 比伐盧定：7.4% vs 6.0% vs 6.6%，P = 0.628,；院內(nèi)大出血,，UFH vs 依諾肝素 vs 比伐盧定：41.7% vs 1.4% vs 1.5%，P = 0.851）,。
圖 1. 院前不同抗凝藥物組院內(nèi)終點(diǎn)事件的發(fā)生率（%）,。MACE: 主要心血管不良事件,；MI: 心肌梗死；NACE: 凈臨床不良事件,；UFH: 普通肝素
院前抗凝藥物的選擇并非院內(nèi) MACE 和大出血的獨(dú)立預(yù)測因子
經(jīng)單因素分析與院內(nèi) MACE 顯著相關(guān)的因素后,，再在校正這些因素前提下進(jìn)行多因素分析。多因素分析結(jié)果顯示區(qū)別于傳統(tǒng)的高風(fēng)險(xiǎn)因素,，如年齡,、心源性休克、心室顫動(dòng)和機(jī)械通氣等,，院前給予不同抗凝藥物不是院內(nèi) MACE 的獨(dú)立預(yù)測因子,。以 UFH 組為參照，依諾肝素組校正后的院內(nèi) MACE 比值比（OR）為 1.007（95% CI：0.502-2.020,，P = 0.714）,，比伐盧定組校正后的院內(nèi) MACE OR 為 0.903（95%CI：0.27-3.016，P = 0.795）,。具體分析結(jié)果詳見圖 2,。
圖 2. 經(jīng)校正單因素分析中與院內(nèi) MACE 顯著相關(guān)因素后的 MACE 獨(dú)立預(yù)測因子
同樣校正與院內(nèi)大出血顯著相關(guān)因素后，多因素分析結(jié)果還顯示院前給予不同抗凝藥物也不是院內(nèi)大出血的獨(dú)立預(yù)測因子,，區(qū)別于其他高風(fēng)險(xiǎn)因素,，如女性、慢性腎病,、機(jī)械通氣,、新發(fā)心房纖顫和急性心臟衰竭等。以 UFH 組為參照,，依諾肝素組校正后的院內(nèi)大出血 OR 為 0.914（95% CI：0.355-2.355,，P = 0.992），比伐盧定組校正后的院內(nèi)大出血 OR 為 0.791（95%CI：0.149-4.204,，P = 0.795）,。具體分析結(jié)果詳見圖 3。
圖 3. 經(jīng)校正單因素分析中與院內(nèi)主要出血顯著相關(guān)因素后的大出血獨(dú)立預(yù)測因子
未聯(lián)用 GPIs 患者中,，院前給予依諾肝素抗凝治療顯著降低院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)
研究還發(fā)現(xiàn)院前是否聯(lián)合 GPIs 與院內(nèi)大出血的發(fā)生顯著相關(guān)（P 相關(guān)性 = 0.022）,，但是，與院內(nèi) MACE 無相關(guān)性（P 相關(guān)性 = 0.288）,。多因素分析結(jié)果顯示在未聯(lián)用 GPIs 患者中,，院前給予依諾肝素抗凝治療是院內(nèi)大出血的獨(dú)立預(yù)測因子，可以顯著降低院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)（依諾肝素 vs UFH,，OR = 0.153,，95% CI：0.030-0.773，P = 0.023；比伐盧定 vs UFH,，OR = 0.332,，95% CI：0.039-2.847，P = 0.315）,。
該項(xiàng)真實(shí)世界的回顧性研究不僅呈現(xiàn)了以 STEMI 為代表的高危人群（院內(nèi)死亡率為 4.5%）的當(dāng)前管理情況,，還闡明行直接 PCI 的 STEMI 患者在院前使用低劑量普通肝素、依諾肝素或比伐盧定的療效和安全性相當(dāng),。同時(shí),，院前抗凝治療的獲益與是否聯(lián)用 GPIs 密切相關(guān)。在未聯(lián)用 GPIs 患者中院前使用依諾肝素顯著降低院內(nèi)大出血的風(fēng)險(xiǎn),。鑒于更低成本,，該研究結(jié)果表明在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，基于肝素的抗凝方案仍應(yīng)作為直接 PCI 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,。
當(dāng)然,，本研究存在一定的局限性。首先,，存在選擇偏倚和不明確的混雜因素,，大多數(shù)患者接受依諾肝素治療（67.6%），而比伐盧定治療組人數(shù)有限（8.0%）,。其次,，由于 ORBI 在 2011 年開始實(shí)施 BARC 出血定義，導(dǎo)致之前部分出血數(shù)據(jù)的缺失,。最后,，ORBI 數(shù)據(jù)庫局限于院內(nèi)患者的管理，無法直接與 30 天隨訪研究比較,。
相關(guān)文獻(xiàn)
Auffret V, et al. [J]. Archives of Cardiovascular Diseases, 2016, 109(12):696.?
