心率>100 次/分時(shí)均可以稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速,，心動(dòng)過(guò)速籠統(tǒng)地可以分為室上性行動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速兩類(lèi),。
起源于希氏束以上的稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速，起源自希氏束以下的稱(chēng)為室性心動(dòng)過(guò)速,。也可以根據(jù)心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí) QRS 波的形態(tài),，將其分為窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速和寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速,。室上性心動(dòng)過(guò)速常為窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速,，室性心動(dòng)過(guò)速常為寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速,，當(dāng)然存在少數(shù)例外情況。
心電圖入門(mén)者及心內(nèi)科初學(xué)者,，抑或非心內(nèi)科醫(yī)生,，常常畏懼心電圖解讀，尤其碰到心動(dòng)過(guò)速,，不管寬窄,，首先自己亂了陣腳、手足無(wú)措,，圖沒(méi)看懂,，自己已然心動(dòng)過(guò)速。下面對(duì)常見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速及心電圖表現(xiàn)一一介紹,，以使需要者讀圖不愁,、身心舒暢。
圖 1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖
首先看圖,。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)如圖上所示,，室上性的結(jié)構(gòu)包括竇房結(jié)、心房,、房室結(jié)和交界區(qū),。因而室上性心動(dòng)過(guò)速也就發(fā)生在這些部位。下面我們一一描述,。
1. 竇性心動(dòng)過(guò)速：
首先確定為竇性心律,，頻率>100 次/分，即為竇性心動(dòng)過(guò)速,。竇性心律的判斷需結(jié)合額面 6 軸系統(tǒng)及胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)向量分布,，II 導(dǎo)聯(lián) P 波直立且常振幅最高，I 導(dǎo)聯(lián) P 波直立振幅常較 II 導(dǎo)聯(lián)為低,，aVR 導(dǎo)聯(lián) P 波一定負(fù)向,。V1 導(dǎo)聯(lián) P 波雙向，先正后負(fù),。V4-V6 導(dǎo)聯(lián) P 波正向,，具體可見(jiàn)《漫話心律失常：竇性心律 沒(méi)你想得那么簡(jiǎn)單》。竇性心動(dòng)過(guò)速示例圖見(jiàn)圖 2,，除了竇速外,，您還發(fā)現(xiàn)了其他異常嗎？
圖 2 竇性心動(dòng)過(guò)速示例圖
2. 房性心動(dòng)過(guò)速：
房性心動(dòng)過(guò)速指起源自心房的異位激動(dòng)導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速,，常為局灶觸發(fā)及自律性機(jī)制,，少數(shù)于外科及射頻消融術(shù)后可出現(xiàn)大折返性房速。頻率>100 次/分,，多數(shù)在 160-180 次/分,，具有清晰可見(jiàn)的 P 波,，P 波之間具有等電位線（這點(diǎn)很重要），P 波形態(tài)和竇性心律不符合者,，多為房速,。房速在發(fā)作起始及終止過(guò)程中，常具有「溫醒」及「冷卻」現(xiàn)象,，也有助于房速的診斷,。房速示例見(jiàn)圖 3 及圖 4。
圖 3 房速伴 2:1 房室傳導(dǎo)：P 波頻率在 160-180 次/分,，II 導(dǎo)聯(lián)負(fù)向,，aVR 導(dǎo)聯(lián)正向，和竇律明顯不同
圖 4 房速發(fā)作時(shí)的「溫醒」現(xiàn)象,，注意 P 波形態(tài)和頻率的逐漸變化
3. 房撲:
房撲時(shí) P 波消失,，等電位線消失，代之以 F 波,，房撲機(jī)制為折返,，多為圍繞三尖瓣環(huán)的大折返，典型房撲 II,、III,、aVF 常為倒置的 F 波，房撲折返無(wú)頭無(wú)尾,，無(wú)休無(wú)止,，因而等電位線消失。房撲 F 波頻率多在 300 次/分,，且以 2:1 房室傳導(dǎo)多見(jiàn),，因而常出現(xiàn) 150 次/分左右的心室率。這也稱(chēng)為「150 次」陷阱,，即對(duì)于心室率在 150 次/分的室上速,，一定不要忘記房撲的鑒別診斷。
關(guān)于這一點(diǎn)有其專(zhuān)有名詞,，叫 Bix 法則：房撲時(shí)房室呈規(guī)律的 2:1 下傳,，常有一個(gè) F 波與 QRS 波（R）部分重疊，另一個(gè) F 波位于兩個(gè) RR 中間形成「長(zhǎng) RP』間期」,，實(shí)際上是長(zhǎng) RF 間期,，所謂的 P'波實(shí)際為 F 波（圖 5）。在此情況下,，通過(guò)迷走神經(jīng)刺激,、頸動(dòng)脈竇按摩、應(yīng)用腺苷等,，減慢房室傳導(dǎo),，顯露 F 波,，可使房撲診斷一目了然（圖 6）。
圖 5 Bix 法則：II,、III、aVF 可見(jiàn)倒置的 F 波,，位于 RR 之間,，另一 F 波重疊在 QRS 波內(nèi)，形成房室 2:1 傳導(dǎo),，造成特有的「150 次」現(xiàn)象
圖 6 減慢房室傳導(dǎo)后,，F(xiàn) 波清晰可見(jiàn)，房撲診斷一目了然
4. 房顫：
前面提到的竇速,、房速,、房撲等，節(jié)律均相對(duì)規(guī)整,，而發(fā)顫發(fā)生時(shí),，P 波完全消失，代之以 f 波,，頻率常在 340 次/分以上,，變得完全沒(méi)有規(guī)律，稱(chēng)之為 iregular iregular,，即無(wú)規(guī)律的平方,。甚至部分患者房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心房纖維化,，f 波振幅極低,，低到在心電圖上無(wú)法識(shí)別，只能通過(guò)絕對(duì)不齊的 RR 間期反推房顫的節(jié)律（圖 8）,。房顫示例見(jiàn)圖 7,。
圖 7 房顫：可見(jiàn)振幅相對(duì)較高的 f 波
圖 8 f 波振幅極低，只能以 RR 間期絕對(duì)不齊反推為房顫
5. PSVT：
PSVT 稱(chēng)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,，狹隘的室上性心動(dòng)過(guò)速僅指 PSVT,，因其特有的反復(fù)發(fā)作、突發(fā)突止的臨床特點(diǎn)及極好的消融效果而聞名,。PSVT 包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）兩類(lèi),。
AVNRT 借助于房室結(jié)的快慢徑路而形成小范圍的折返，AVRT 借助于旁路形成房室大折返,。ANVRT 及 AVRT 體表心電圖變化復(fù)雜,，尤其合并多旁路、不典型 ANVRT,、ANVRT 合并旁道等特殊情況時(shí),，常需借助于腔內(nèi)電生理等有創(chuàng)手段進(jìn)行分析及治療,，關(guān)于 PSVT 進(jìn)一步電生理性質(zhì)、鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容,，會(huì)在后續(xù)單獨(dú)介紹,。典型的 PSVT 常表現(xiàn)為規(guī)律的窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速，頻率在 150-250 次/分,，有時(shí)可見(jiàn)逆?zhèn)?P 波,。室上速、AVNRT 及 AVRT 典型事例見(jiàn)圖 9,、10,、11。
圖 9 規(guī)律的窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速,，頻率 200 次/分左右,，無(wú)可辨別的 P 波
圖10 AVNRT：可見(jiàn) I 導(dǎo)聯(lián)的假性 q 波，II 導(dǎo)聯(lián)的假 s 波及 V1 導(dǎo)聯(lián)的假 r 波,，均由逆?zhèn)?P 波引起,。
圖11 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)明顯預(yù)激，長(zhǎng) II 導(dǎo)聯(lián)提示為 PSVT,，可見(jiàn) R 波中間的逆?zhèn)?P 波
6. 關(guān)于室上速學(xué)習(xí)的幾點(diǎn)建議：
（1）結(jié)合多份心電圖進(jìn)行比較：
室上速是心律失常領(lǐng)域的藝術(shù),，藝術(shù)在于精雕細(xì)琢，多份圖的比較,，如竇律圖,、發(fā)作起始、發(fā)作終止等不同情況圖的比較,，可以幫助你從細(xì)微處入手,，發(fā)現(xiàn)線索，破解心律失常的本質(zhì),。如逆 P 的觀察,、假性 q 波、假性 s 波,、假性 r 波的識(shí)別均在于此,。
（2）結(jié)合臨床及病史：
千萬(wàn)不能一葉障目，不見(jiàn)泰山,，心電圖是為臨床診斷而服務(wù)的,，不能為了讀圖而讀圖，患者年齡,、性別,、心律失常是否具有突發(fā)突止的特點(diǎn)、是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙等一系列臨床信息，可以幫助我們進(jìn)行初步的判斷和鑒別診斷,。如兒童及年輕人房室折返性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn),，心臟擴(kuò)大的患者合并房顫的幾率增高等。
（3）巧妙分類(lèi)：
室上速種類(lèi)繁多,，根據(jù)傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖及室上速發(fā)生的部位分類(lèi),，有助于記憶，如發(fā)生于竇房結(jié)的竇速,、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,，發(fā)生于心房的房速、房撲,、房顫三部曲，交界區(qū)參與的 AVNRT,，旁道參與的 AVRT 等,，多結(jié)合心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制進(jìn)行巧妙分類(lèi)有助于記憶。
（4）主動(dòng)學(xué)習(xí),，結(jié)合腔內(nèi)電生理,，進(jìn)一步提高：
當(dāng)然，我這里只能是拋磚引玉,，為大家介紹最基礎(chǔ)的室上速判讀,，如果想對(duì)室上速有進(jìn)一步學(xué)習(xí)和理解，閱讀相關(guān)專(zhuān)著,、進(jìn)行腔內(nèi)電生理學(xué)習(xí)是必不可少的,。
參考書(shū)籍
1. 臨床心電圖學(xué)第 5 版，黃宛,。
2. 周氏心電圖學(xué)第 6 版,，郭繼鴻主譯。
3. 心電圖學(xué),，郭繼鴻主編,。
