心率>100 次/分時均可以稱為心動過速，心動過速籠統地可以分為室上性行動過速及室性心動過速兩類。
起源于希氏束以上的稱為室上性心動過速,，起源自希氏束以下的稱為室性心動過速,。也可以根據心動過速發(fā)生時 QRS 波的形態(tài)，將其分為窄 QRS 波心動過速和寬 QRS 波心動過速,。室上性心動過速常為窄 QRS 波心動過速,，室性心動過速常為寬 QRS 波心動過速，當然存在少數例外情況,。
心電圖入門者及心內科初學者,，抑或非心內科醫(yī)生，常常畏懼心電圖解讀,，尤其碰到心動過速,，不管寬窄，首先自己亂了陣腳,、手足無措,，圖沒看懂，自己已然心動過速,。下面對常見室上性心動過速及心電圖表現一一介紹,，以使需要者讀圖不愁、身心舒暢,。
圖 1 心臟傳導系統示意圖
首先看圖,。心臟傳導系統如圖上所示，室上性的結構包括竇房結,、心房,、房室結和交界區(qū)。因而室上性心動過速也就發(fā)生在這些部位,。下面我們一一描述,。
1. 竇性心動過速：
首先確定為竇性心律，頻率>100 次/分,，即為竇性心動過速,。竇性心律的判斷需結合額面 6 軸系統及胸導聯系統向量分布，II 導聯 P 波直立且常振幅最高,，I 導聯 P 波直立振幅常較 II 導聯為低,，aVR 導聯 P 波一定負向。V1 導聯 P 波雙向,，先正后負,。V4-V6 導聯 P 波正向，具體可見《漫話心律失常：竇性心律 沒你想得那么簡單》,。竇性心動過速示例圖見圖 2,，除了竇速外,，您還發(fā)現了其他異常嗎？
圖 2 竇性心動過速示例圖
2. 房性心動過速：
房性心動過速指起源自心房的異位激動導致的心動過速,，常為局灶觸發(fā)及自律性機制,，少數于外科及射頻消融術后可出現大折返性房速。頻率>100 次/分,，多數在 160-180 次/分,，具有清晰可見的 P 波，P 波之間具有等電位線（這點很重要）,，P 波形態(tài)和竇性心律不符合者,，多為房速。房速在發(fā)作起始及終止過程中,，常具有「溫醒」及「冷卻」現象,，也有助于房速的診斷。房速示例見圖 3 及圖 4,。
圖 3 房速伴 2:1 房室傳導：P 波頻率在 160-180 次/分,，II 導聯負向,，aVR 導聯正向,，和竇律明顯不同
圖 4 房速發(fā)作時的「溫醒」現象，注意 P 波形態(tài)和頻率的逐漸變化
3. 房撲:
房撲時 P 波消失,，等電位線消失,，代之以 F 波，房撲機制為折返,，多為圍繞三尖瓣環(huán)的大折返,，典型房撲 II、III,、aVF 常為倒置的 F 波,，房撲折返無頭無尾，無休無止,，因而等電位線消失,。房撲 F 波頻率多在 300 次/分，且以 2:1 房室傳導多見,，因而常出現 150 次/分左右的心室率,。這也稱為「150 次」陷阱，即對于心室率在 150 次/分的室上速,，一定不要忘記房撲的鑒別診斷,。
關于這一點有其專有名詞，叫 Bix 法則：房撲時房室呈規(guī)律的 2:1 下傳,，常有一個 F 波與 QRS 波（R）部分重疊,，另一個 F 波位于兩個 RR 中間形成「長 RP』間期」,，實際上是長 RF 間期，所謂的 P'波實際為 F 波（圖 5）,。在此情況下,，通過迷走神經刺激、頸動脈竇按摩,、應用腺苷等,，減慢房室傳導，顯露 F 波,，可使房撲診斷一目了然（圖 6）,。
圖 5 Bix 法則：II、III,、aVF 可見倒置的 F 波,，位于 RR 之間，另一 F 波重疊在 QRS 波內,，形成房室 2:1 傳導,，造成特有的「150 次」現象
圖 6 減慢房室傳導后，F 波清晰可見,，房撲診斷一目了然
4. 房顫：
前面提到的竇速,、房速、房撲等,，節(jié)律均相對規(guī)整,，而發(fā)顫發(fā)生時，P 波完全消失,，代之以 f 波,，頻率常在 340 次/分以上，變得完全沒有規(guī)律,，稱之為 iregular iregular,，即無規(guī)律的平方。甚至部分患者房顫持續(xù)時間長,，心房纖維化,，f 波振幅極低，低到在心電圖上無法識別,，只能通過絕對不齊的 RR 間期反推房顫的節(jié)律（圖 8）,。房顫示例見圖 7。
圖 7 房顫：可見振幅相對較高的 f 波
圖 8 f 波振幅極低,，只能以 RR 間期絕對不齊反推為房顫
5. PSVT：
PSVT 稱為陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,，狹隘的室上性心動過速僅指 PSVT，因其特有的反復發(fā)作,、突發(fā)突止的臨床特點及極好的消融效果而聞名,。PSVT 包括房室結折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）兩類,。
AVNRT 借助于房室結的快慢徑路而形成小范圍的折返，AVRT 借助于旁路形成房室大折返,。ANVRT 及 AVRT 體表心電圖變化復雜,，尤其合并多旁路、不典型 ANVRT,、ANVRT 合并旁道等特殊情況時,，常需借助于腔內電生理等有創(chuàng)手段進行分析及治療，關于 PSVT 進一步電生理性質,、鑒別診斷相關內容,，會在后續(xù)單獨介紹。典型的 PSVT 常表現為規(guī)律的窄 QRS 波心動過速,，頻率在 150-250 次/分,，有時可見逆?zhèn)?P 波。室上速,、AVNRT 及 AVRT 典型事例見圖 9,、10、11,。
圖 9 規(guī)律的窄 QRS 波心動過速,，頻率 200 次/分左右，無可辨別的 P 波
圖10 AVNRT：可見 I 導聯的假性 q 波,，II 導聯的假 s 波及 V1 導聯的假 r 波,，均由逆?zhèn)?P 波引起。
圖11 12 導聯心電圖可見明顯預激,，長 II 導聯提示為 PSVT，可見 R 波中間的逆?zhèn)?P 波
6. 關于室上速學習的幾點建議：
（1）結合多份心電圖進行比較：
室上速是心律失常領域的藝術,，藝術在于精雕細琢,，多份圖的比較，如竇律圖,、發(fā)作起始,、發(fā)作終止等不同情況圖的比較，可以幫助你從細微處入手,，發(fā)現線索,，破解心律失常的本質。如逆 P 的觀察,、假性 q 波,、假性 s 波、假性 r 波的識別均在于此,。
（2）結合臨床及病史：
千萬不能一葉障目,，不見泰山,，心電圖是為臨床診斷而服務的，不能為了讀圖而讀圖,，患者年齡,、性別、心律失常是否具有突發(fā)突止的特點,、是否有血流動力學障礙等一系列臨床信息,，可以幫助我們進行初步的判斷和鑒別診斷。如兒童及年輕人房室折返性心動過速常見,，心臟擴大的患者合并房顫的幾率增高等,。
（3）巧妙分類：
室上速種類繁多，根據傳導系統解剖及室上速發(fā)生的部位分類,，有助于記憶,，如發(fā)生于竇房結的竇速、竇房結折返性心動過速,，發(fā)生于心房的房速,、房撲、房顫三部曲,，交界區(qū)參與的 AVNRT,，旁道參與的 AVRT 等，多結合心動過速的機制進行巧妙分類有助于記憶,。
（4）主動學習,，結合腔內電生理，進一步提高：
當然,，我這里只能是拋磚引玉,，為大家介紹最基礎的室上速判讀，如果想對室上速有進一步學習和理解,，閱讀相關專著,、進行腔內電生理學習是必不可少的。
參考書籍
1. 臨床心電圖學第 5 版,，黃宛,。
2. 周氏心電圖學第 6 版，郭繼鴻主譯,。
3. 心電圖學,，郭繼鴻主編。
