眾所周知，心動(dòng)過速可以根據(jù)起源點(diǎn)高低分為室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速,，也可以根據(jù) QRS 波的寬窄分為窄 QRS 波心動(dòng)過速和寬 QRS 波心動(dòng)過速,。室上性心動(dòng)過速常為窄 QRS 波心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速常為寬 QRS 波心動(dòng)過速,，但也存在不按套路出牌者,，我們稱之為「不正經(jīng)」的心動(dòng)過速，即寬 QRS 波的室上性心動(dòng)過速和窄 QRS 波的室性心動(dòng)過速,。
寬 QRS 波性室上性心動(dòng)過速
圖 1 室上性激動(dòng)傳達(dá)心室的兩類通路：A 正常的傳導(dǎo)通路,；B 異常的傳導(dǎo)通路
首先看上圖，室上性激動(dòng)傳導(dǎo)到心室,，無非通過正常的房室結(jié)-希氏束-心室通路（圖 1A）,，或異常的旁路-心室通路（圖 1B）。如室上性心動(dòng)過速經(jīng)正常的通路傳導(dǎo)至心室,，若產(chǎn)生寬 QRS 波心動(dòng)過速,，一定發(fā)生了差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。若室上速通過異常的即旁路傳導(dǎo)至心室,，因提前激動(dòng)心室,，緩慢除極，自然導(dǎo)致了寬 QRS 波心動(dòng)過速,。因而,，室上性寬 QRS 波心動(dòng)過速可分為差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯,、旁路等幾類,。
1. 室上速伴差異性傳導(dǎo)
如室上性心動(dòng)過速頻率較快，快到心動(dòng)過速周長短于右束支或左束支的不應(yīng)期,，就會(huì)發(fā)生相應(yīng)束支的傳導(dǎo)阻滯,，而呈現(xiàn)右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形或介于兩者之間的非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形。此時(shí)的「傳導(dǎo)阻滯」并非病理性，而和心動(dòng)過速的快頻率相關(guān),，為功能性的傳導(dǎo)阻滯,，稱為差異性傳導(dǎo)。常見的竇性心動(dòng)過速,、房性心動(dòng)過速,、房顫、房撲,、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速等均可合并差異性傳導(dǎo),，表現(xiàn)為寬 QRS 波的室上性心動(dòng)過速。圖 1 示房速伴右束支差異性傳導(dǎo),，圖 2 示房撲伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),。
圖 2 房速伴「右束支阻滯」圖形，PR 間期明顯延長
圖 3 房撲伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),。圖 A 示房撲伴 1:1 房室傳導(dǎo),，QRS 波明顯增寬。圖 B 示房撲伴 2:1 至 4:1 房室傳導(dǎo),，仍存在室內(nèi)差異性傳導(dǎo),，QRS 仍增寬
2. 室上速伴傳導(dǎo)阻滯
同樣，如差異性傳導(dǎo)持續(xù)存在,，去除快速心律的前提,，差異性傳導(dǎo)仍存在，即持續(xù)性的差異性傳導(dǎo),，我們稱之為傳導(dǎo)阻滯,。導(dǎo)致 QRS 波增寬的束支傳導(dǎo)阻滯包括右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等,。傳導(dǎo)阻滯和差異性傳導(dǎo)單從心電圖無從鑒別,，常需結(jié)合患者有無心肌病、心梗,、有創(chuàng)心內(nèi)檢查等病史,，如存在上述危險(xiǎn)因素，且傳導(dǎo)阻滯持續(xù)存在,，常為真正的傳導(dǎo)阻滯。如無上述危險(xiǎn)因素,，且傳導(dǎo)阻滯僅出現(xiàn)于心率增快時(shí),，常為差異性傳導(dǎo)。圖 3 示室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的寬 QRS 波心動(dòng)過速,。
圖 4 室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致 QRS 波增寬
3. 室上速伴旁路前傳
如室上性心動(dòng)過速通過旁道前傳,，會(huì)提前激動(dòng)心室肌，產(chǎn)生緩慢除極，從而導(dǎo)致寬 QRS 的心動(dòng)過速,。典型的情況是房顫伴預(yù)激前傳和逆鐘向型房室陣發(fā)性心動(dòng)過速,。
（1）房顫伴預(yù)激前傳：此時(shí)表現(xiàn)為 QRS 波增寬，但 RR 間期絕對(duì)不齊,，QRS 波寬度因預(yù)激程度不同也呈現(xiàn)「動(dòng)態(tài)」變化,，RR 的絕對(duì)不齊提示了心律的紊亂，即基礎(chǔ)的房顫心律,，QRS 增寬提示了存在預(yù)激,，其寬度的變化提示了預(yù)激程度在變化。
圖 5 房顫伴預(yù)激,，寬 QRS 波,，RR 間期絕對(duì)不齊，QRS 寬度不斷變化
（2）逆鐘向型房室陣發(fā)性心動(dòng)過速：如圖 5,，即通過旁路前傳,，房室結(jié)逆?zhèn)餍纬烧鄯敌孕膭?dòng)過速，因前傳經(jīng)旁道,，也表現(xiàn)為寬 QRS 波室上性心動(dòng)過速,，見圖 6。
圖 6 逆鐘向型房室折返性心動(dòng)過速
圖 7 逆鐘向型房室折返性心動(dòng)過速簡圖
窄 QRS 波性室速
相對(duì)于寬 QRS 波室上速的復(fù)雜情況,，窄 QRS 波的室速相對(duì)簡單得多,。如室速起源于正常心室肌內(nèi)，心室肌處于特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之外,，其后續(xù)傳導(dǎo)不能進(jìn)入特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的公路,，因而傳導(dǎo)緩慢，表現(xiàn)為寬 QRS 波心動(dòng)過速,，起源自右心室的室速 QRS 相對(duì)左室者更寬,。如室速呈現(xiàn)窄 QRS 波，提示其起源自特殊部位,，即傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi),，如希氏束、束支內(nèi)等,，因其沖動(dòng)發(fā)出后可沿特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)快速播散,，故而雖為室速，卻呈現(xiàn)窄 QRS 波心動(dòng)過速,，除部分表現(xiàn)為明顯房室分離等,，單從心電圖常常難以和傳統(tǒng)室上速等進(jìn)行鑒別，常需借助有創(chuàng)電生理檢查,。
小結(jié)
了解各類常見心律失常的常見心電圖表現(xiàn),，同時(shí)掌握各種特殊心律失常的心電圖表現(xiàn),，融會(huì)貫通，交相輝映,，在枯燥中琢磨樂趣,，才能使自己不斷提高，更進(jìn)一步,。
本文作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院何金山醫(yī)生,。
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