眾所周知,，心動過速可以根據(jù)起源點高低分為室上性心動過速和室性心動過速，也可以根據(jù) QRS 波的寬窄分為窄 QRS 波心動過速和寬 QRS 波心動過速,。室上性心動過速常為窄 QRS 波心動過速,，室性心動過速常為寬 QRS 波心動過速，但也存在不按套路出牌者,，我們稱之為「不正經(jīng)」的心動過速,，即寬 QRS 波的室上性心動過速和窄 QRS 波的室性心動過速。
寬 QRS 波性室上性心動過速
圖 1 室上性激動傳達心室的兩類通路：A 正常的傳導通路,；B 異常的傳導通路
首先看上圖,，室上性激動傳導到心室，無非通過正常的房室結(jié)-希氏束-心室通路（圖 1A）,，或異常的旁路-心室通路（圖 1B）,。如室上性心動過速經(jīng)正常的通路傳導至心室，若產(chǎn)生寬 QRS 波心動過速,，一定發(fā)生了差異性傳導或束支傳導阻滯,。若室上速通過異常的即旁路傳導至心室，因提前激動心室,，緩慢除極,，自然導致了寬 QRS 波心動過速。因而,，室上性寬 QRS 波心動過速可分為差異性傳導,、束支傳導阻滯,、旁路等幾類,。
1. 室上速伴差異性傳導
如室上性心動過速頻率較快，快到心動過速周長短于右束支或左束支的不應期,，就會發(fā)生相應束支的傳導阻滯,，而呈現(xiàn)右束支或左束支傳導阻滯的圖形或介于兩者之間的非特異性室內(nèi)傳導阻滯圖形。此時的「傳導阻滯」并非病理性，而和心動過速的快頻率相關(guān),，為功能性的傳導阻滯,，稱為差異性傳導。常見的竇性心動過速,、房性心動過速,、房顫、房撲,、房室結(jié)折返性心動過速等均可合并差異性傳導,，表現(xiàn)為寬 QRS 波的室上性心動過速。圖 1 示房速伴右束支差異性傳導,，圖 2 示房撲伴室內(nèi)差異性傳導,。
圖 2 房速伴「右束支阻滯」圖形，PR 間期明顯延長
圖 3 房撲伴室內(nèi)差異性傳導,。圖 A 示房撲伴 1:1 房室傳導,，QRS 波明顯增寬。圖 B 示房撲伴 2:1 至 4:1 房室傳導,，仍存在室內(nèi)差異性傳導,，QRS 仍增寬
2. 室上速伴傳導阻滯
同樣，如差異性傳導持續(xù)存在,，去除快速心律的前提,，差異性傳導仍存在，即持續(xù)性的差異性傳導,，我們稱之為傳導阻滯,。導致 QRS 波增寬的束支傳導阻滯包括右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯等,。傳導阻滯和差異性傳導單從心電圖無從鑒別,，常需結(jié)合患者有無心肌病、心梗,、有創(chuàng)心內(nèi)檢查等病史,，如存在上述危險因素，且傳導阻滯持續(xù)存在,，常為真正的傳導阻滯,。如無上述危險因素，且傳導阻滯僅出現(xiàn)于心率增快時,，常為差異性傳導,。圖 3 示室上速伴束支傳導阻滯導致的寬 QRS 波心動過速。
圖 4 室上速伴束支傳導阻滯導致 QRS 波增寬
3. 室上速伴旁路前傳
如室上性心動過速通過旁道前傳,，會提前激動心室肌,，產(chǎn)生緩慢除極,，從而導致寬 QRS 的心動過速。典型的情況是房顫伴預激前傳和逆鐘向型房室陣發(fā)性心動過速,。
（1）房顫伴預激前傳：此時表現(xiàn)為 QRS 波增寬,，但 RR 間期絕對不齊，QRS 波寬度因預激程度不同也呈現(xiàn)「動態(tài)」變化,，RR 的絕對不齊提示了心律的紊亂,，即基礎(chǔ)的房顫心律，QRS 增寬提示了存在預激,，其寬度的變化提示了預激程度在變化,。
圖 5 房顫伴預激，寬 QRS 波,，RR 間期絕對不齊,，QRS 寬度不斷變化
（2）逆鐘向型房室陣發(fā)性心動過速：如圖 5，即通過旁路前傳,，房室結(jié)逆?zhèn)餍纬烧鄯敌孕膭舆^速,，因前傳經(jīng)旁道，也表現(xiàn)為寬 QRS 波室上性心動過速,，見圖 6,。
圖 6 逆鐘向型房室折返性心動過速
圖 7 逆鐘向型房室折返性心動過速簡圖
窄 QRS 波性室速
相對于寬 QRS 波室上速的復雜情況，窄 QRS 波的室速相對簡單得多,。如室速起源于正常心室肌內(nèi),，心室肌處于特殊傳導系統(tǒng)之外，其后續(xù)傳導不能進入特殊傳導系統(tǒng)的公路,，因而傳導緩慢,，表現(xiàn)為寬 QRS 波心動過速，起源自右心室的室速 QRS 相對左室者更寬,。如室速呈現(xiàn)窄 QRS 波,，提示其起源自特殊部位，即傳導系統(tǒng)內(nèi),，如希氏束,、束支內(nèi)等，因其沖動發(fā)出后可沿特殊傳導系統(tǒng)快速播散,，故而雖為室速,，卻呈現(xiàn)窄 QRS 波心動過速，除部分表現(xiàn)為明顯房室分離等,，單從心電圖常常難以和傳統(tǒng)室上速等進行鑒別,，常需借助有創(chuàng)電生理檢查。
小結(jié)
了解各類常見心律失常的常見心電圖表現(xiàn),，同時掌握各種特殊心律失常的心電圖表現(xiàn),，融會貫通，交相輝映,，在枯燥中琢磨樂趣,，才能使自己不斷提高，更進一步,。
本文作者為北京大學人民醫(yī)院何金山醫(yī)生,。
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