綠色精簡版,，這個詞親們都不陌生,。大到 Windows 操作系統(tǒng)、Office 軟件 ,，小到 PDF,、看圖軟件都有綠色精簡版，這個東西好處就在于好用,、體積小,、易安裝，不好的地方在于閹割了很多不常用功能,，有些還被作者加了病毒,、木馬。
寬 QRS 波的鑒別診斷是一盤很大的棋（黃元鑄老師甚至把它寫成了一本書叫《寬 QRS 波心動過速的診斷與鑒別診斷》,，共 214 頁,，有興趣可以拜讀）,。這樣看來蟲哥即便想下這盤棋，估計親們都不一定有興趣看,，這個確實不可能在一篇文章里寫完,，所以蟲哥想到了綠色精簡版——室上速伴差傳和室速的簡要鑒別診斷。
1. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之一
I 導(dǎo) 主波向下,、AVF 主波向下,，幾乎就能肯定是室速。
2. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之二
胸導(dǎo)所有導(dǎo)聯(lián)方向基本一致,，要么全向上,、要么全向下，或者 V6 S 波很深比 R 波還長,，幾乎就能肯定是室速。
3. ? 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之三
如果 AVR 導(dǎo)聯(lián)是一個單向 R 波（就是無 q,，無 S 波）或者有一個寬大的 Q 波,，幾乎就能肯定是室速。
符合上面任一條就是室速,，要是不幸一條都沒找到,，寬 QRS 心動過速你押寶是室速，這有 80% 的勝算機率,。
注意蟲哥的措辭,，幾乎肯定是，不是 100% 就是,，心電圖就是一門統(tǒng)計學(xué),，蟲哥收集的病例里多得是符合上面 3 條但是不是室速的，當(dāng)然這個是小概率事件,。
OK,。打完收工，親們現(xiàn)在就已經(jīng)學(xué)成下山,，可以仗劍闖江湖了（等等,，書上一直說房室分離、什么奪獲波,，什么融合波這個蟲哥為什么不講,？別急，如果親們有興趣,，現(xiàn)在進入解說部分）?，F(xiàn)在來講為什么！蟲哥猜看完看完這個帖子,，大致會有 3 類看法,。
第一類人會說：簡直胡來,！這樣做法誤人子弟！
恭喜你,，能有這種看法,，您一定是心電老鳥，但是鳥在高處不勝寒,，這類人已經(jīng)達到很高的高度,，但是他有時會猜不到大家都想要些什么。
蟲哥舉個例子,，前一段我們醫(yī)院一個心電圖老主任對規(guī)培生講寬 QRS 波的鑒別診斷,，蟲哥也混進會場，老主任水平確實很高,，一個半小時的課程,，知識點如排山倒海般涌來。蟲哥聽得如醉如癡,，但是底下的一百多個規(guī)培生睡覺的睡覺,，聊天的聊天，玩游戲的玩游戲,，看小說的看小說,，只有一個小妹妹從頭到尾認(rèn)真的做筆記，后來她問了蟲哥一個很悲催的問題,，是不是心率快的就叫室速,？看來這不是一場雙贏的游戲，老主任浪費了備課和講解的時間,，規(guī)培生浪費將近兩個小時的聽課時間,，錯就錯在他不知道底下的學(xué)生需要什么。
第 2 類人也許會問蟲哥,，為什么電軸無人區(qū)要考慮室速,，為什么這個電軸用 I、AVF 導(dǎo)聯(lián),，不用 I,、III 導(dǎo)聯(lián)判定，為什么 AVR 導(dǎo)聯(lián)粗鈍大 R 波或 q 波寬大有切跡考慮室速,，什么地方的激動點會出現(xiàn)胸導(dǎo)主波同上同下,，Vi/Vt 的意義到底在哪兒，好用嗎,？
Brugada 四步法,，AVR 四步法，Vereckei 四步法到底哪個更好,，什么是左兔耳征,？室房逆?zhèn)魑氖献铚膭舆^速不中止一定是室速嗎,？為什么蟲哥不講經(jīng)典的房室分離鑒別方法？
OK,。 您的問題會把蟲哥累死,，不過您能問出這樣的問題代表您已經(jīng)是心電熟鳥了，您一定可以自己找到答案,，可以參看《黃宛臨床心電圖學(xué)》寬窄 QRS 波鑒別診斷章節(jié),，還不過癮可以看看黃元鑄老師《寬 QRS 波心動過速的診斷與鑒別診斷》，其他相應(yīng)的問題可以到萬方上索引一下,。
這里蟲哥只回答一個問題：我們的 Brugda 大師就很聰明,，他在推出 Brugda 四步法時就只把房室分離放在第 3 步（差點就把它壓了箱底了），為什么,？
不好用唄,，基本都看不到 P 波了，很多都埋在 R 波 T 波里面,，能夠有足夠的自信鑒別出什么胖 T,、裸 T，能夠從一些小切跡中找到 P 波蛛絲馬跡,，都是超級老鳥了，就像我們的山羊老師,，手中無劍心中有劍的境界不是誰都做得到的,，所以這個方法還有什么 Vi/Vt 對新手來說真不實用。
當(dāng)然運氣好時有些房室分離還是比較容易看出來,，那不用白不用,。更多時候在急診我們掃幾眼就得有個大致方向，等你慢慢吞吞鑒別出來,，基本黃花菜都涼了,， 所以建議親們先用蟲哥三步法，不行直接按室速處理,。
第 3 類人的問題可能讓人大跌眼鏡——什么叫室上速,，什么叫室速？什么叫寬 QRS 波,？為什么這個要鑒別診斷,？很不幸您的水平還處于心電幼鳥或丁香小白階段，不過您提的問題很好有代表性,，正是要蟲哥重點解釋的地方,。
我們照例先來熟悉下竇性心律的傳導(dǎo)過程。
廣義的室上速包括房速,、房撲,、房室結(jié)折返性室上速,、交界性心動過速、房室折返性性室上速等等,。大家看它們的傳導(dǎo)方向和竇性心律一樣經(jīng)過房室結(jié)—希氏束—左右束支—浦肯野纖維—心肌,，所以一般它們是窄 QRS 波。
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而室速是在心室內(nèi)的大折返,，一般都和正常傳導(dǎo)路徑不同,，所以一般是寬 QRS 波。
但如果患者本身就有左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯,，或者因為室上速產(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（所謂室內(nèi)差異性傳導(dǎo)就是由于心率太快左右心室除極的不同步產(chǎn)生了左束支或右束支阻滯圖形）,，那就成了寬 QRS 波心動過速了 。
好了,，既然他們都長的差不多,，有時心率也都差不多，那干嘛要鑒別,？親們看下圖：都長的太不多,，位置也差不多，那干嘛要鑒別,？黃色那個是炎性假瘤,，紅色那個是癌，預(yù)后不一樣,，所以要鑒別,。
室速比室上速更容易轉(zhuǎn)成室撲室顫，預(yù)后不一樣,，所以要鑒別,。
有一點要注意，有一類逆向型 AVRT,，大家看它的傳導(dǎo)方向和竇性心律是相反的,。這個和室速很相似，理論上如果只有發(fā)作時候的心電圖,，很難與室速區(qū)別開,。
最后要告訴親們，蟲哥以上所講的都是很淺顯的理論,，甚至有些嚴(yán)格追究起來是錯的,，蟲哥說了精簡版就是閹割過的，甚至還帶病毒木馬,，不過人在江湖與其一招都不會,，還不如學(xué)點歪招防身，親們說對嗎？
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