綠色精簡(jiǎn)版,，這個(gè)詞親們都不陌生。大到 Windows 操作系統(tǒng),、Office 軟件 ,，小到 PDF、看圖軟件都有綠色精簡(jiǎn)版,，這個(gè)東西好處就在于好用,、體積小、易安裝，不好的地方在于閹割了很多不常用功能,，有些還被作者加了病毒,、木馬。
寬 QRS 波的鑒別診斷是一盤(pán)很大的棋（黃元鑄老師甚至把它寫(xiě)成了一本書(shū)叫《寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷》,，共 214 頁(yè),，有興趣可以拜讀）。這樣看來(lái)蟲(chóng)哥即便想下這盤(pán)棋,，估計(jì)親們都不一定有興趣看,，這個(gè)確實(shí)不可能在一篇文章里寫(xiě)完，所以蟲(chóng)哥想到了綠色精簡(jiǎn)版——室上速伴差傳和室速的簡(jiǎn)要鑒別診斷,。
1. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門(mén)之一
I 導(dǎo) 主波向下,、AVF 主波向下，幾乎就能肯定是室速,。
2. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門(mén)之二
胸導(dǎo)所有導(dǎo)聯(lián)方向基本一致,，要么全向上、要么全向下,，或者 V6 S 波很深比 R 波還長(zhǎng),，幾乎就能肯定是室速。
3. ? 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門(mén)之三
如果 AVR 導(dǎo)聯(lián)是一個(gè)單向 R 波（就是無(wú) q,，無(wú) S 波）或者有一個(gè)寬大的 Q 波,，幾乎就能肯定是室速。
符合上面任一條就是室速,，要是不幸一條都沒(méi)找到,，寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速你押寶是室速，這有 80% 的勝算機(jī)率,。
注意蟲(chóng)哥的措辭,，幾乎肯定是，不是 100% 就是,，心電圖就是一門(mén)統(tǒng)計(jì)學(xué),，蟲(chóng)哥收集的病例里多得是符合上面 3 條但是不是室速的，當(dāng)然這個(gè)是小概率事件,。
OK,。打完收工，親們現(xiàn)在就已經(jīng)學(xué)成下山,，可以仗劍闖江湖了（等等,，書(shū)上一直說(shuō)房室分離、什么奪獲波,，什么融合波這個(gè)蟲(chóng)哥為什么不講,？別急，如果親們有興趣，現(xiàn)在進(jìn)入解說(shuō)部分）?，F(xiàn)在來(lái)講為什么,！蟲(chóng)哥猜看完看完這個(gè)帖子,，大致會(huì)有 3 類(lèi)看法,。
第一類(lèi)人會(huì)說(shuō)：簡(jiǎn)直胡來(lái)！這樣做法誤人子弟,！
恭喜你,，能有這種看法，您一定是心電老鳥(niǎo),，但是鳥(niǎo)在高處不勝寒,，這類(lèi)人已經(jīng)達(dá)到很高的高度，但是他有時(shí)會(huì)猜不到大家都想要些什么,。
蟲(chóng)哥舉個(gè)例子,，前一段我們醫(yī)院一個(gè)心電圖老主任對(duì)規(guī)培生講寬 QRS 波的鑒別診斷，蟲(chóng)哥也混進(jìn)會(huì)場(chǎng),，老主任水平確實(shí)很高,，一個(gè)半小時(shí)的課程，知識(shí)點(diǎn)如排山倒海般涌來(lái),。蟲(chóng)哥聽(tīng)得如醉如癡,，但是底下的一百多個(gè)規(guī)培生睡覺(jué)的睡覺(jué)，聊天的聊天,，玩游戲的玩游戲,，看小說(shuō)的看小說(shuō)，只有一個(gè)小妹妹從頭到尾認(rèn)真的做筆記,，后來(lái)她問(wèn)了蟲(chóng)哥一個(gè)很悲催的問(wèn)題,，是不是心率快的就叫室速？看來(lái)這不是一場(chǎng)雙贏的游戲,，老主任浪費(fèi)了備課和講解的時(shí)間,，規(guī)培生浪費(fèi)將近兩個(gè)小時(shí)的聽(tīng)課時(shí)間，錯(cuò)就錯(cuò)在他不知道底下的學(xué)生需要什么,。
第 2 類(lèi)人也許會(huì)問(wèn)蟲(chóng)哥,，為什么電軸無(wú)人區(qū)要考慮室速，為什么這個(gè)電軸用 I,、AVF 導(dǎo)聯(lián),，不用 I、III 導(dǎo)聯(lián)判定,，為什么 AVR 導(dǎo)聯(lián)粗鈍大 R 波或 q 波寬大有切跡考慮室速,，什么地方的激動(dòng)點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)胸導(dǎo)主波同上同下，Vi/Vt 的意義到底在哪兒，好用嗎,？
Brugada 四步法,，AVR 四步法，Vereckei 四步法到底哪個(gè)更好,，什么是左兔耳征,？室房逆?zhèn)魑氖献铚膭?dòng)過(guò)速不中止一定是室速嗎？為什么蟲(chóng)哥不講經(jīng)典的房室分離鑒別方法,？
OK,。 您的問(wèn)題會(huì)把蟲(chóng)哥累死，不過(guò)您能問(wèn)出這樣的問(wèn)題代表您已經(jīng)是心電熟鳥(niǎo)了,，您一定可以自己找到答案,，可以參看《黃宛臨床心電圖學(xué)》寬窄 QRS 波鑒別診斷章節(jié)，還不過(guò)癮可以看看黃元鑄老師《寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速的診斷與鑒別診斷》,，其他相應(yīng)的問(wèn)題可以到萬(wàn)方上索引一下,。
這里蟲(chóng)哥只回答一個(gè)問(wèn)題：我們的 Brugda 大師就很聰明，他在推出 Brugda 四步法時(shí)就只把房室分離放在第 3 步（差點(diǎn)就把它壓了箱底了）,，為什么,？
不好用唄，基本都看不到 P 波了,，很多都埋在 R 波 T 波里面,，能夠有足夠的自信鑒別出什么胖 T、裸 T,，能夠從一些小切跡中找到 P 波蛛絲馬跡,，都是超級(jí)老鳥(niǎo)了，就像我們的山羊老師,，手中無(wú)劍心中有劍的境界不是誰(shuí)都做得到的,，所以這個(gè)方法還有什么 Vi/Vt 對(duì)新手來(lái)說(shuō)真不實(shí)用。
當(dāng)然運(yùn)氣好時(shí)有些房室分離還是比較容易看出來(lái),，那不用白不用,。更多時(shí)候在急診我們掃幾眼就得有個(gè)大致方向，等你慢慢吞吞鑒別出來(lái),，基本黃花菜都涼了,， 所以建議親們先用蟲(chóng)哥三步法，不行直接按室速處理,。
第 3 類(lèi)人的問(wèn)題可能讓人大跌眼鏡——什么叫室上速,，什么叫室速？什么叫寬 QRS 波,？為什么這個(gè)要鑒別診斷,？很不幸您的水平還處于心電幼鳥(niǎo)或丁香小白階段,，不過(guò)您提的問(wèn)題很好有代表性，正是要蟲(chóng)哥重點(diǎn)解釋的地方,。
我們照例先來(lái)熟悉下竇性心律的傳導(dǎo)過(guò)程,。
廣義的室上速包括房速、房撲,、房室結(jié)折返性室上速,、交界性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性性室上速等等,。大家看它們的傳導(dǎo)方向和竇性心律一樣經(jīng)過(guò)房室結(jié)—希氏束—左右束支—浦肯野纖維—心肌,，所以一般它們是窄 QRS 波,。
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而室速是在心室內(nèi)的大折返,，一般都和正常傳導(dǎo)路徑不同，所以一般是寬 QRS 波,。
但如果患者本身就有左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯,，或者因?yàn)槭疑纤佼a(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（所謂室內(nèi)差異性傳導(dǎo)就是由于心率太快左右心室除極的不同步產(chǎn)生了左束支或右束支阻滯圖形），那就成了寬 QRS 波心動(dòng)過(guò)速了 ,。
好了,，既然他們都長(zhǎng)的差不多，有時(shí)心率也都差不多,，那干嘛要鑒別,？親們看下圖：都長(zhǎng)的太不多，位置也差不多,，那干嘛要鑒別,？黃色那個(gè)是炎性假瘤，紅色那個(gè)是癌,，預(yù)后不一樣,，所以要鑒別。
室速比室上速更容易轉(zhuǎn)成室撲室顫,，預(yù)后不一樣,，所以要鑒別。
有一點(diǎn)要注意,，有一類(lèi)逆向型 AVRT,，大家看它的傳導(dǎo)方向和竇性心律是相反的。這個(gè)和室速很相似,，理論上如果只有發(fā)作時(shí)候的心電圖,，很難與室速區(qū)別開(kāi)。
最后要告訴親們,，蟲(chóng)哥以上所講的都是很淺顯的理論,，甚至有些嚴(yán)格追究起來(lái)是錯(cuò)的,，蟲(chóng)哥說(shuō)了精簡(jiǎn)版就是閹割過(guò)的，甚至還帶病毒木馬,，不過(guò)人在江湖與其一招都不會(huì),，還不如學(xué)點(diǎn)歪招防身，親們說(shuō)對(duì)嗎,？
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