消化系統(tǒng)血管炎的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化,，從輕度腹痛到致死性腹膜炎,，令人難以把握。近期 Nature Reviews 雜志在線刊出了多倫多大學西奈山醫(yī)院 Soowamber 教授等人撰寫的綜述,，全面總結(jié)了各種血管炎在消化系統(tǒng)的表現(xiàn),。
大血管性血管炎
1. 大動脈炎
該病主要侵及主動脈及其主要分支，尤其是鎖骨下動脈及頸總動脈,。好發(fā)于 20～40 歲女性,，以日本、東南亞多見,。90% 以上患者存在動脈狹窄,，約 25% 有動脈瘤。
胃腸道表現(xiàn)較少見,，多侵犯小腸,、大腸、脾,，更少見于肝臟,。在一組 126 例的回顧性研究中，16% 患者腹痛,，4% 腸系膜缺血,，14% 有腹部血管雜音。影像學上,，25% 患者存在腹腔干或腸系膜上動脈狹窄或閉塞,，主動脈-食管瘺亦有報道,。另一組 40 例研究中，有 73% 患者 ALP 升高,，提示存在肝缺血,。
在一些病例中，大動脈炎與炎癥性腸?。↖BD）并存,。北美一組 160 例的研究中，8 例（5%）并存 IBD,，遠高于克羅恩病在人群中 0.2% 的發(fā)病率。遺傳學上,，該病與潰瘍性結(jié)腸炎具有 HLAB*5201 基因重疊性,。通常，IBD 的診斷早于大動脈炎（平均約 4 年）,。
糖皮質(zhì)激素仍是活動性大動脈炎的首選治療藥物,。但是存在激素依賴及減量時易復發(fā)等缺陷。氨甲氨呤常用于替代激素,，但其療效尚缺乏有效證明,。環(huán)磷酰胺及麥考松酚酸嗎乙酯也可用于難治性病例。有證據(jù)支持抗 TNF 制劑如英夫利昔單抗及阿達木單抗對頑固性病例有效,。塔西單抗及阿巴他塞的應用也有少量研究,。
大血管炎嚴重胃腸道病變者應使用大劑量激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑。也可能需手術或血管內(nèi)介入治療,。尤其是有癥狀的腹腔干,、腸系膜上動脈狹窄者。手術治療的缺點是再狹窄的發(fā)生率高,。手術時炎癥活動或未使用激素者 5 年內(nèi)復發(fā)率增加 7 倍,。
2. 巨細胞動脈炎
該病亦好發(fā)于主動脈及其主要分支，多發(fā)生于西方國家的白人,。其發(fā)病率隨年齡增長,，發(fā)病年齡高峰為 70～80 歲。腸系膜血管受侵甚為罕見,。一組病例的系統(tǒng)回顧中有 12 例累及腸系膜血管造成小腸梗死,，其中一多半并存顱腦及腹部癥狀，但以腹部癥狀為主,。大腸梗死也偶有報道,，可表現(xiàn)為非特異性的發(fā)熱、腹痛,，也可呈急腹癥表現(xiàn),。舌壞死亦可發(fā)生,。
腹痛癥狀也可能源于腹主動脈瘤血管壁剝離。所有診斷巨細胞動脈炎患者均應篩查主動脈瘤,，并應至少隨訪 5 年,。1/3～1/2 患者會出現(xiàn)肝酶升高，可能原因是鄰近動脈炎造成的膽管上皮細胞損害,。
類似于大動脈炎,，激素治療是該病治療的基礎。必要時需要手術或血管內(nèi)介入,。由于該病多發(fā)于老年人,，因此并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高。合并使用氨甲喋呤可以減少復發(fā)率及激素用量,，但程度有限,。塔西單抗在小樣本研究中似乎更有效，但大樣本研究的結(jié)果要等到 2017 年,。
中型血管動脈炎
1. 結(jié)節(jié)性多動脈炎
其特征之一是在影像學上可見狹窄漸細的動脈及囊狀,、梭狀微動脈瘤。超過 85% 的結(jié)節(jié)性多動脈炎患者可見上述改變,，多發(fā)生于腸系膜動脈,、腎動脈和/或肝動脈。隨著乙型肝炎（該病的主要病因）發(fā)病率的下降,，該病的發(fā)病率亦下降,。其好發(fā)人群為 50 多歲的男性。較之非乙肝相關性結(jié)節(jié)性多動脈炎,，乙肝相關性血管炎更多侵犯消化道,，并更易引起嚴重胃腸道病變并致死。
35%～95% 的患者出現(xiàn)不同程度的腹痛,，可能是繼發(fā)于腸系膜血管全層壞死性炎癥所致的腸缺血（通常是小腸）,。其他癥狀包括惡心、嘔吐,、腹瀉,、嘔血、黑便,?？捎捎谡衬と毖詽儭⒛c梗死,、腸穿孔或微動脈瘤破裂而出現(xiàn)消化道或腹腔內(nèi)出血,。肝、脾節(jié)段性梗死以及肝靜脈阻塞（布加氏綜合征）亦有報道,。
患者的 5 年存活率>80%,。五因素評分表（FFS）可用于指導非乙肝相關性結(jié)節(jié)性多動脈的治療,。對于重癥患者（FFS ≥ 1）使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合大劑量激素誘導緩解，之后使用硫唑嘌呤或氨甲喋呤維持緩解,。非重癥患者（FFS = 0）單獨使用激素可使半數(shù)以上患者持續(xù)緩解,，再聯(lián)用硫唑嘌呤也不能降低治療失敗率或復發(fā)率。
乙肝相關性多結(jié)節(jié)性動脈炎的治療依賴于抗病毒治療,。對于重癥患者或需要迅速控制臨床癥狀者,，可以短期聯(lián)合應用激素或血漿置換。
2. 川崎病
川崎病是一種粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征,，可累及中型動脈,，包括冠狀動脈。最常見于幼兒（80% 以上病例為 6m～4y 的兒童）,。以亞洲（尤其日本）地區(qū)高發(fā),，歐美少見。成人極少患病,。
在一組 198 例患兒的報道中，61% 在確診 10 天前有消化道癥狀（腹痛,、惡心,、嘔吐），另一組 219 例病例中,，10 例（4.6%）有嚴重消化癥狀：9 例表現(xiàn)為急腹癥（膽囊粘液囊腫,、麻痹性腸梗阻、闌尾血管炎或出血性十二指腸炎）,。約半數(shù)患兒有冠脈動脈瘤,。在病例數(shù)最多的一組成人患者中（43 例），56% 存在胃腸道癥狀,，最常見為腹痛及黃疸,。
該病的標準治療方案為阿斯匹林聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白，可降低冠狀動脈瘤的風險,。對初始治療無效者需重復靜注免疫球蛋白,。盡管激素對防止冠狀動脈瘤效果不確切，但仍被推薦用于難治性患兒,。其他補救性治療包括：英夫利昔單抗,、白介素-1 拮抗劑、血漿置換及環(huán)磷酰胺,，均只有少數(shù)病例報道,。
抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎
抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎（AAV）是主要侵犯小血管的壞死性血管炎，亦可能侵犯中等程度動脈,。很少有包含血管影像資料的 AAV 病例發(fā)表,，那些發(fā)表的病例中很少出現(xiàn)微動脈瘤,。
1. 肉芽腫性多動脈炎
肉芽腫性多動脈炎（GPA）通常侵犯上、下呼吸道及腎臟,，與抗蛋白酶-3 ANCA 相關,。全球患病率約為 23～160 例/百萬，在非白人中罕見,，發(fā)病高峰年齡為 55～65 歲,。
GPA 患者中約 5%～11% 存在胃腸道癥狀，尸檢中可發(fā)現(xiàn)超過 24% 病例存在胃腸道血管炎,。病變可累及全消化道,，但以小腸及大腸最常見。癥狀包括：短暫性腹痛,、潰瘍,、血性腹瀉及腸穿孔。影像學表現(xiàn)無特異性,，可呈腸壁增厚,、腸系膜血管充血及腹水。內(nèi)鏡可見潰瘍性病變,，但活檢很難對確診有益,。
2. 顯微鏡下多血管炎
該種疾病中無肉芽腫性炎癥，ANCA 通常為抗髓過氧化物酶,?；疾÷始s為 9～94/百萬。與 GPA 相反,，其更常見于亞洲人群,。患者中約 5～30% 累及胃腸道,，癥狀包括腹痛,、惡心、嘔吐,、腹瀉,，以及少見的結(jié)腸缺血性潰瘍、腹膜炎及腸穿孔,。
3. 嗜酸細胞肉芽腫性多血管炎（EGPA）
多數(shù)該病患者會有遲發(fā)的哮喘及嗜酸細胞增多癥,，血管炎表現(xiàn)如皮膚紫癜及多神經(jīng)炎。僅 30%～40% 病例可測出 ANCA,，多為抗過氧化物酶,。ANCA 陰性患者常見心臟受累，為其主要的死亡風險。該病年發(fā)病率約為 0.8～2.8/百萬,，平均診斷年齡 34～54 歲,。
胃腸道癥狀包括腹痛、腹瀉,、黑便便血及惡心,、嘔吐。腸系膜血管炎是其原因,，并可導致腸梗死及穿孔,。胃腸道粘膜嗜酸粒細胞浸潤亦可引起腹痛、動力異常,、梗阻及腹瀉,。肉芽腫及嗜酸性潰瘍可引起胃腸道出血、無結(jié)石性膽囊炎,。EGPA 與 IBD 并存亦有報道,。
4. AAV 的治療
嚴重的胃腸道受累者預后差，必需立即給予糖皮質(zhì)激素與另一種免疫抑制劑聯(lián)合治療,。GPA 無論是否有胃腸道受累均需激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,。利妥昔單抗可代替環(huán)磷酰胺用于 ANCA 陽性的系統(tǒng)性 GPA 及嚴重的顯微鏡下多血管炎患者。美泊利單抗用于 EGPA 治療亦有初步研究,。外科治療適用于某些緊急病例,。
其他小血管炎
1. IGA 血管炎
可見于任何年齡，但多發(fā)于 3～10 歲兒童,，男女比例 1：1.5，無種族差異,。
腹痛見于半數(shù)以上病人,，常為臍周絞痛，餐后加重,。胃腸道出血可發(fā)生于十二指腸及降結(jié)腸,。上肢紫癜程度與消化道出血的風險相關。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)點狀出血,、散在紅斑及糜爛,。多數(shù)胃腸道表現(xiàn)為自限性，但少數(shù)可進展至腸梗死,、穿孔,、胰腺炎、膽囊炎,、闌尾炎及蛋白丟失性腸病,。
IgA 血管炎常為良性自限性疾病，尚缺乏胃腸道受累者治療方案的有效對照試驗。有胃腸道表現(xiàn)者應使用激素,，嚴重病例中聯(lián)用環(huán)磷酰胺只增加副作用而無明確受益,。部分激素無效者使用霉酚酸酯或利妥昔單抗可緩解病情。少數(shù)患者可因腸套疊,、腸穿孔或嚴重出血需要剖腹手術,。
2. 冷凝球蛋白血癥性血管炎
冷凝球蛋白為循環(huán)中免疫球蛋白，共有 3 個亞型,。冷凝球蛋白血癥患者補體 C4 成份降低,、類風濕因子陽性。冷凝球蛋白血癥性血管炎主要見于Ⅱ,、Ⅲ亞型,，可侵犯皮膚、腎及周圍神經(jīng),。發(fā)病年齡多在 50 多歲,，男女比例 3：1。丙肝感染是誘發(fā)該病最常見原因,，其他誘因還有乙肝,、HIV、干燥綜合征及淋巴瘤,。
胃腸道受侵者罕見,，但后果嚴重。癥狀包括腹痛,、血性便,、腸穿孔、腸缺血,、急性膽囊炎有胰腺炎,。丙肝相關性血管炎患者肝受累者多見。治療主要是誘發(fā)疾?。ū蔚龋┑闹委?。抗病毒藥是基礎,，嚴重病例可聯(lián)用利妥昔單抗,。非丙肝患者可用激素。
系統(tǒng)性疾病所致血管炎
白塞病,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類風濕病等系統(tǒng)性疾病常存在血管炎，并侵及胃腸道,。限于篇幅,，本文從略。
單器官受累的血管炎
胃腸道單器官孤立性血管炎（SOV）可見于食管、胃,、網(wǎng)膜,、大小腸、闌尾,、膽囊及胰腺,。胃腸道 SOV 患者常表現(xiàn)為急腹癥（約 2/3）。除了大小腸受累者,，多數(shù) SOV 在手術切除后可以緩解,，不需要免疫抑制劑治療。很少有病例進展為系統(tǒng)性血管炎,。診斷該病需詳細進行胃腸外檢查以排除系統(tǒng)性血管炎,。
胃腸血管炎相似疾病
除了胃腸道感染，諸多疾病臨床表現(xiàn)可類似于胃腸道血管炎,。有多種原因可引起腸系膜缺血,，其中最常見的是動脈粥樣硬化。IBD 表現(xiàn)可類似于 AAV 或白塞病,。IgG4 相關性疾病可有多種胃腸道表現(xiàn),，并可引起胃腸動脈分支炎性改變。血栓閉塞性脈管炎是累及四肢動靜脈的疾病,，偶也累及胃腸道血管,。
其他表現(xiàn)類似的疾病還有：血栓栓塞性疾病、抗磷酯綜合征,、纖維肌性發(fā)育不良,、腸系膜上動脈綜合征、血管內(nèi)大 B 細胞淋巴瘤,、上皮樣血管肉瘤,、馬凡氏綜合征等等。
總結(jié)
系統(tǒng)性血管炎的胃腸道表現(xiàn)多樣且缺乏特異性,，由于腹痛通常是早期信號。對于僅出現(xiàn)胃腸道癥狀的血管炎,，診斷是非常困難的,，一旦診斷血管炎或血管炎相關性胃腸表現(xiàn)，應立即進行治療,，包括免疫抑制劑及外科手術或血管介入,。由于血管炎所致的嚴重胃腸道病變發(fā)生率及死亡率仍居高不下，因此內(nèi)外科醫(yī)師應密切協(xié)作,，合理地使用藥物及手術治療患者,。
