消化系統(tǒng)血管炎的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，從輕度腹痛到致死性腹膜炎,，令人難以把握,。近期 Nature Reviews 雜志在線刊出了多倫多大學(xué)西奈山醫(yī)院 Soowamber 教授等人撰寫(xiě)的綜述，全面總結(jié)了各種血管炎在消化系統(tǒng)的表現(xiàn),。
大血管性血管炎
1. 大動(dòng)脈炎
該病主要侵及主動(dòng)脈及其主要分支,，尤其是鎖骨下動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈,。好發(fā)于 20～40 歲女性，以日本,、東南亞多見(jiàn),。90% 以上患者存在動(dòng)脈狹窄，約 25% 有動(dòng)脈瘤,。
胃腸道表現(xiàn)較少見(jiàn),，多侵犯小腸、大腸,、脾，更少見(jiàn)于肝臟,。在一組 126 例的回顧性研究中,，16% 患者腹痛，4% 腸系膜缺血,，14% 有腹部血管雜音,。影像學(xué)上，25% 患者存在腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞,，主動(dòng)脈-食管瘺亦有報(bào)道,。另一組 40 例研究中，有 73% 患者 ALP 升高,，提示存在肝缺血,。
在一些病例中，大動(dòng)脈炎與炎癥性腸?。↖BD）并存,。北美一組 160 例的研究中，8 例（5%）并存 IBD,，遠(yuǎn)高于克羅恩病在人群中 0.2% 的發(fā)病率,。遺傳學(xué)上，該病與潰瘍性結(jié)腸炎具有 HLAB*5201 基因重疊性,。通常,，IBD 的診斷早于大動(dòng)脈炎（平均約 4 年）。
糖皮質(zhì)激素仍是活動(dòng)性大動(dòng)脈炎的首選治療藥物,。但是存在激素依賴(lài)及減量時(shí)易復(fù)發(fā)等缺陷,。氨甲氨呤常用于替代激素，但其療效尚缺乏有效證明,。環(huán)磷酰胺及麥考松酚酸嗎乙酯也可用于難治性病例,。有證據(jù)支持抗 TNF 制劑如英夫利昔單抗及阿達(dá)木單抗對(duì)頑固性病例有效。塔西單抗及阿巴他塞的應(yīng)用也有少量研究,。
大血管炎嚴(yán)重胃腸道病變者應(yīng)使用大劑量激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑,。也可能需手術(shù)或血管內(nèi)介入治療,。尤其是有癥狀的腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈狹窄者,。手術(shù)治療的缺點(diǎn)是再狹窄的發(fā)生率高,。手術(shù)時(shí)炎癥活動(dòng)或未使用激素者 5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率增加 7 倍。
2. 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎
該病亦好發(fā)于主動(dòng)脈及其主要分支,，多發(fā)生于西方國(guó)家的白人,。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病年齡高峰為 70～80 歲,。腸系膜血管受侵甚為罕見(jiàn),。一組病例的系統(tǒng)回顧中有 12 例累及腸系膜血管造成小腸梗死，其中一多半并存顱腦及腹部癥狀,，但以腹部癥狀為主,。大腸梗死也偶有報(bào)道，可表現(xiàn)為非特異性的發(fā)熱,、腹痛,，也可呈急腹癥表現(xiàn)。舌壞死亦可發(fā)生,。
腹痛癥狀也可能源于腹主動(dòng)脈瘤血管壁剝離,。所有診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者均應(yīng)篩查主動(dòng)脈瘤，并應(yīng)至少隨訪 5 年,。1/3～1/2 患者會(huì)出現(xiàn)肝酶升高,，可能原因是鄰近動(dòng)脈炎造成的膽管上皮細(xì)胞損害。
類(lèi)似于大動(dòng)脈炎,，激素治療是該病治療的基礎(chǔ),。必要時(shí)需要手術(shù)或血管內(nèi)介入。由于該病多發(fā)于老年人,，因此并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高,。合并使用氨甲喋呤可以減少?gòu)?fù)發(fā)率及激素用量，但程度有限,。塔西單抗在小樣本研究中似乎更有效,，但大樣本研究的結(jié)果要等到 2017 年。
中型血管動(dòng)脈炎
1. 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎
其特征之一是在影像學(xué)上可見(jiàn)狹窄漸細(xì)的動(dòng)脈及囊狀,、梭狀微動(dòng)脈瘤,。超過(guò) 85% 的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者可見(jiàn)上述改變，多發(fā)生于腸系膜動(dòng)脈,、腎動(dòng)脈和/或肝動(dòng)脈,。隨著乙型肝炎（該病的主要病因）發(fā)病率的下降，該病的發(fā)病率亦下降,。其好發(fā)人群為 50 多歲的男性,。較之非乙肝相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,，乙肝相關(guān)性血管炎更多侵犯消化道，并更易引起嚴(yán)重胃腸道病變并致死,。
35%～95% 的患者出現(xiàn)不同程度的腹痛,，可能是繼發(fā)于腸系膜血管全層壞死性炎癥所致的腸缺血（通常是小腸）。其他癥狀包括惡心,、嘔吐,、腹瀉、嘔血,、黑便,。可由于粘膜缺血性潰瘍,、腸梗死,、腸穿孔或微動(dòng)脈瘤破裂而出現(xiàn)消化道或腹腔內(nèi)出血。肝,、脾節(jié)段性梗死以及肝靜脈阻塞（布加氏綜合征）亦有報(bào)道。
患者的 5 年存活率>80%,。五因素評(píng)分表（FFS）可用于指導(dǎo)非乙肝相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈的治療,。對(duì)于重癥患者（FFS ≥ 1）使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合大劑量激素誘導(dǎo)緩解，之后使用硫唑嘌呤或氨甲喋呤維持緩解,。非重癥患者（FFS = 0）單獨(dú)使用激素可使半數(shù)以上患者持續(xù)緩解,，再聯(lián)用硫唑嘌呤也不能降低治療失敗率或復(fù)發(fā)率。
乙肝相關(guān)性多結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎的治療依賴(lài)于抗病毒治療,。對(duì)于重癥患者或需要迅速控制臨床癥狀者,，可以短期聯(lián)合應(yīng)用激素或血漿置換。
2. 川崎病
川崎病是一種粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征,，可累及中型動(dòng)脈,，包括冠狀動(dòng)脈。最常見(jiàn)于幼兒（80% 以上病例為 6m～4y 的兒童）,。以亞洲（尤其日本）地區(qū)高發(fā),，歐美少見(jiàn)。成人極少患病,。
在一組 198 例患兒的報(bào)道中,，61% 在確診 10 天前有消化道癥狀（腹痛、惡心,、嘔吐）,，另一組 219 例病例中，10 例（4.6%）有嚴(yán)重消化癥狀：9 例表現(xiàn)為急腹癥（膽囊粘液囊腫,、麻痹性腸梗阻,、闌尾血管炎或出血性十二指腸炎）,。約半數(shù)患兒有冠脈動(dòng)脈瘤。在病例數(shù)最多的一組成人患者中（43 例）,，56% 存在胃腸道癥狀,，最常見(jiàn)為腹痛及黃疸。
該病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為阿斯匹林聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白,，可降低冠狀動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)初始治療無(wú)效者需重復(fù)靜注免疫球蛋白。盡管激素對(duì)防止冠狀動(dòng)脈瘤效果不確切,，但仍被推薦用于難治性患兒,。其他補(bǔ)救性治療包括：英夫利昔單抗、白介素-1 拮抗劑,、血漿置換及環(huán)磷酰胺,，均只有少數(shù)病例報(bào)道。
抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎
抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是主要侵犯小血管的壞死性血管炎,，亦可能侵犯中等程度動(dòng)脈,。很少有包含血管影像資料的 AAV 病例發(fā)表，那些發(fā)表的病例中很少出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤,。
1. 肉芽腫性多動(dòng)脈炎
肉芽腫性多動(dòng)脈炎（GPA）通常侵犯上,、下呼吸道及腎臟，與抗蛋白酶-3 ANCA 相關(guān),。全球患病率約為 23～160 例/百萬(wàn),，在非白人中罕見(jiàn)，發(fā)病高峰年齡為 55～65 歲,。
GPA 患者中約 5%～11% 存在胃腸道癥狀,，尸檢中可發(fā)現(xiàn)超過(guò) 24% 病例存在胃腸道血管炎。病變可累及全消化道,，但以小腸及大腸最常見(jiàn),。癥狀包括：短暫性腹痛、潰瘍,、血性腹瀉及腸穿孔,。影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，可呈腸壁增厚,、腸系膜血管充血及腹水,。內(nèi)鏡可見(jiàn)潰瘍性病變，但活檢很難對(duì)確診有益,。
2. 顯微鏡下多血管炎
該種疾病中無(wú)肉芽腫性炎癥,，ANCA 通常為抗髓過(guò)氧化物酶。患病率約為 9～94/百萬(wàn),。與 GPA 相反,，其更常見(jiàn)于亞洲人群?；颊咧屑s 5～30% 累及胃腸道,，癥狀包括腹痛、惡心,、嘔吐,、腹瀉，以及少見(jiàn)的結(jié)腸缺血性潰瘍,、腹膜炎及腸穿孔,。
3. 嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎（EGPA）
多數(shù)該病患者會(huì)有遲發(fā)的哮喘及嗜酸細(xì)胞增多癥，血管炎表現(xiàn)如皮膚紫癜及多神經(jīng)炎,。僅 30%～40% 病例可測(cè)出 ANCA,，多為抗過(guò)氧化物酶。ANCA 陰性患者常見(jiàn)心臟受累,，為其主要的死亡風(fēng)險(xiǎn),。該病年發(fā)病率約為 0.8～2.8/百萬(wàn)，平均診斷年齡 34～54 歲,。
胃腸道癥狀包括腹痛,、腹瀉、黑便便血及惡心,、嘔吐,。腸系膜血管炎是其原因,，并可導(dǎo)致腸梗死及穿孔,。胃腸道粘膜嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)亦可引起腹痛、動(dòng)力異常,、梗阻及腹瀉,。肉芽腫及嗜酸性潰瘍可引起胃腸道出血、無(wú)結(jié)石性膽囊炎,。EGPA 與 IBD 并存亦有報(bào)道,。
4. AAV 的治療
嚴(yán)重的胃腸道受累者預(yù)后差，必需立即給予糖皮質(zhì)激素與另一種免疫抑制劑聯(lián)合治療,。GPA 無(wú)論是否有胃腸道受累均需激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,。利妥昔單抗可代替環(huán)磷酰胺用于 ANCA 陽(yáng)性的系統(tǒng)性 GPA 及嚴(yán)重的顯微鏡下多血管炎患者。美泊利單抗用于 EGPA 治療亦有初步研究,。外科治療適用于某些緊急病例,。
其他小血管炎
1. IGA 血管炎
可見(jiàn)于任何年齡，但多發(fā)于 3～10 歲兒童，男女比例 1：1.5,，無(wú)種族差異,。
腹痛見(jiàn)于半數(shù)以上病人，常為臍周絞痛,，餐后加重,。胃腸道出血可發(fā)生于十二指腸及降結(jié)腸。上肢紫癜程度與消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀出血,、散在紅斑及糜爛。多數(shù)胃腸道表現(xiàn)為自限性,，但少數(shù)可進(jìn)展至腸梗死,、穿孔、胰腺炎,、膽囊炎,、闌尾炎及蛋白丟失性腸病。
IgA 血管炎常為良性自限性疾病,，尚缺乏胃腸道受累者治療方案的有效對(duì)照試驗(yàn),。有胃腸道表現(xiàn)者應(yīng)使用激素，嚴(yán)重病例中聯(lián)用環(huán)磷酰胺只增加副作用而無(wú)明確受益,。部分激素?zé)o效者使用霉酚酸酯或利妥昔單抗可緩解病情,。少數(shù)患者可因腸套疊、腸穿孔或嚴(yán)重出血需要剖腹手術(shù),。
2. 冷凝球蛋白血癥性血管炎
冷凝球蛋白為循環(huán)中免疫球蛋白,，共有 3 個(gè)亞型。冷凝球蛋白血癥患者補(bǔ)體 C4 成份降低,、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,。冷凝球蛋白血癥性血管炎主要見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ亞型,，可侵犯皮膚,、腎及周?chē)窠?jīng)。發(fā)病年齡多在 50 多歲,，男女比例 3：1,。丙肝感染是誘發(fā)該病最常見(jiàn)原因，其他誘因還有乙肝,、HIV,、干燥綜合征及淋巴瘤。
胃腸道受侵者罕見(jiàn),，但后果嚴(yán)重,。癥狀包括腹痛,、血性便、腸穿孔,、腸缺血,、急性膽囊炎有胰腺炎。丙肝相關(guān)性血管炎患者肝受累者多見(jiàn),。治療主要是誘發(fā)疾?。ū蔚龋┑闹委煛,？共《舅幨腔A(chǔ),，嚴(yán)重病例可聯(lián)用利妥昔單抗。非丙肝患者可用激素,。
系統(tǒng)性疾病所致血管炎
白塞病,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕病等系統(tǒng)性疾病常存在血管炎,，并侵及胃腸道,。限于篇幅，本文從略,。
單器官受累的血管炎
胃腸道單器官孤立性血管炎（SOV）可見(jiàn)于食管,、胃、網(wǎng)膜,、大小腸,、闌尾、膽囊及胰腺,。胃腸道 SOV 患者常表現(xiàn)為急腹癥（約 2/3）,。除了大小腸受累者，多數(shù) SOV 在手術(shù)切除后可以緩解,，不需要免疫抑制劑治療,。很少有病例進(jìn)展為系統(tǒng)性血管炎。診斷該病需詳細(xì)進(jìn)行胃腸外檢查以排除系統(tǒng)性血管炎,。
胃腸血管炎相似疾病
除了胃腸道感染,，諸多疾病臨床表現(xiàn)可類(lèi)似于胃腸道血管炎,。有多種原因可引起腸系膜缺血,，其中最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化。IBD 表現(xiàn)可類(lèi)似于 AAV 或白塞病,。IgG4 相關(guān)性疾病可有多種胃腸道表現(xiàn),，并可引起胃腸動(dòng)脈分支炎性改變。血栓閉塞性脈管炎是累及四肢動(dòng)靜脈的疾病,，偶也累及胃腸道血管,。
其他表現(xiàn)類(lèi)似的疾病還有：血栓栓塞性疾病、抗磷酯綜合征、纖維肌性發(fā)育不良,、腸系膜上動(dòng)脈綜合征,、血管內(nèi)大 B 細(xì)胞淋巴瘤、上皮樣血管肉瘤,、馬凡氏綜合征等等,。
總結(jié)
系統(tǒng)性血管炎的胃腸道表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，由于腹痛通常是早期信號(hào),。對(duì)于僅出現(xiàn)胃腸道癥狀的血管炎,，診斷是非常困難的，一旦診斷血管炎或血管炎相關(guān)性胃腸表現(xiàn),，應(yīng)立即進(jìn)行治療,，包括免疫抑制劑及外科手術(shù)或血管介入。由于血管炎所致的嚴(yán)重胃腸道病變發(fā)生率及死亡率仍居高不下,，因此內(nèi)外科醫(yī)師應(yīng)密切協(xié)作,，合理地使用藥物及手術(shù)治療患者。
