陣發(fā)性室上性心動過速家族包括三大成員,，分別是房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）及房速（AT）,。因其均具有反復(fù)發(fā)作,、突發(fā)突止的特點，且在心電圖表現(xiàn)上易于混淆,，因而統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速,。接下來我們聊一聊陣發(fā)性室上速中發(fā)病率最高的一個——房室結(jié)折返性心動過速,。
無論對人抑或疾病，名字都很重要,，包含大量關(guān)鍵信息,，AVNRT 也是如此。房室結(jié)折返性心動過速,，說明它是心動過速,，發(fā)生在房室結(jié)，而且是折返機制,。
（一）房室結(jié)在哪里,？
從右心房側(cè)觀察心臟，下腔靜脈的歐氏瓣延續(xù)而成的 Todaro 腱,，三尖瓣隔側(cè)瓣和冠狀靜脈竇組成的三角形,，稱為 Koch 三角，Koch 三角的頂點,，即為房室結(jié)所在（如圖 1）,。
圖 1 Koch 三角組成及房室結(jié)位置，圖中的黃色圓圈即為房室結(jié)（AVN）所在
（二）AVNRT 折返的基礎(chǔ)
我們知道,，折返性心律失常形成的條件：（1）解剖學或功能上的折返環(huán)路；（2）單向阻滯及傳導(dǎo)延緩,；（3）激動折返時間超過環(huán)路的不應(yīng)期,。
AVNRT 也不例外，房室結(jié)分為功能不同的兩條徑路（故而稱為房室結(jié)雙徑路）,，傳導(dǎo)速度快的快徑路β和傳導(dǎo)速度慢的慢徑路α,，快徑路傳導(dǎo)速度快但不應(yīng)期長，慢徑路傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短,。適宜的激動,，遇到了快徑路的不應(yīng)期，沿慢徑路緩慢傳導(dǎo),，激動到達房室結(jié)遠端后，快徑路β已脫離了不應(yīng)期,，快徑路被逆向激動然后再沿慢徑路前傳,。如此周而復(fù)始，形成折返（如圖 2）,。
圖 2 房室結(jié)折返性心動過速形成的基礎(chǔ)
這是典型的慢-快型 AVNRT 的機制,，其他類型的快慢型、慢慢型 AVNRT 機制和此類似,，只是前傳和逆?zhèn)鞯耐仿杂胁煌?/p>
（三）如何確定房室結(jié)形成了功能不同的雙徑路,？
給予心房期前刺激（S1S2）,，記錄 S2 H、V1V2,、H1 H2 等間期的變化,，其中 H 代表希氏束，V 代表心室,，S2 H2 代表激動通過房室結(jié)的時間,，H1 H2 代表希氏束激動的間期，V1V2 代表心室激動的間期（如圖 3）,。
圖 3 隨 S1S2 縮短而發(fā)生的「跳躍」現(xiàn)象,，表明了存在快慢兩條不同的徑路
隨著聯(lián)律間期的逐漸縮短，上述間期逐漸縮短,，在某個階段,，卻反常地出現(xiàn)了明顯的延長，表明最初的房室傳導(dǎo)沿快徑路下行,，此時已進入慢徑路傳導(dǎo),，我們稱此現(xiàn)象的「跳躍」，意味著房室結(jié)不同徑路傳導(dǎo)之間的變換,，此時也常常標志著房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)作,。
如圖 4，前 3 跳為正常的竇律,，沿快徑路前傳,，后 2 跳為房早，依然沿房室結(jié)快徑路前傳,，而第 6 跳房早,，可見 PR 間期明顯延長，表明此時的激動沿慢徑路下行,，后面可見規(guī)律的窄 QRS 波心動過速,，可見 QRS 波終末的逆?zhèn)?P 波，提示發(fā)作了 AVNRT,。
圖 4 房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)作過程,，前 3 跳為正常的竇律，沿快徑路前傳,，后 2 跳為房早,，依然沿房室結(jié)快徑路前傳，而第 6 跳房早,，可見 PR 間期明顯延長,，表明此時的激動沿慢徑路下行，后面可見規(guī)律的窄 QRS 波心動過速，可見 QRS 波終末的逆?zhèn)?P 波（箭頭所示）,，提示 AVNRT 發(fā)作
（四）AVNRT 的逆?zhèn)?P 波部位如何,？
如圖 2B 所示，房室結(jié)折返性心動過速,，折返發(fā)生于房室結(jié)區(qū)域,，上聯(lián)心房，下接希氏束-心室,，心房和心室均非折返環(huán)的組成成分,。折返激動上傳心房形成逆?zhèn)?P 波，下傳心室形成 QRS 波,，至于逆?zhèn)?P 波和?? QRS 波的位置關(guān)系,，則取決于各自傳導(dǎo)速度。
如上傳心房速度快于下傳心室,，則逆?zhèn)?P 波出現(xiàn)在 QRS 的前面,，形成 II、III,、aVF 的 Q 波（圖 5A）,；如上傳心房速度慢于下傳心室，則逆?zhèn)?P 波出現(xiàn)在 QRS 波的終末部,，形成 II,、III、aVF 的 S 波或 V1 導(dǎo)聯(lián)的 r 波（圖 5B）,；如上傳心房速度接近于下傳心室,，則逆?zhèn)?P 波重疊于 QRS 波內(nèi)，逆?zhèn)?P 波不可見（圖 5C）,。
圖 5 房室結(jié)折返性心動過速中逆?zhèn)?P 波和 QRS 波的關(guān)系（從上至下依次為 A,、B,、C）
（五）AVNRT 如何分型,？
我們已經(jīng)知道 AVNRT 是局限在房室結(jié)內(nèi)的折返性心動過速，它之所以分成不同的類型,，無非是因為折返環(huán)的不同而已,。折返環(huán)有兩條不同的傳導(dǎo)徑路，快徑路和慢徑路,，很明顯可以分成慢徑路前傳的類型和快徑路前傳的類型,，前者稱為慢-快型 AVNRT，也稱為典型 AVNRT,，后者稱為快-慢型 AVNRT,，也稱為不典型 AVNRT。不典型 AVNRT 也包括慢-慢型房室折返性心動過速這一類。
因逆?zhèn)鲝铰穫鲗?dǎo)速度等不同,，決定了逆?zhèn)?P 波和 QRS 的位置關(guān)系,，慢-快型逆?zhèn)魉俣瓤欤蚨鎮(zhèn)?P 波常和 QRS 波重疊,，快-慢型逆?zhèn)魉俣嚷?，P 波常位于下一 QRS 波前，表現(xiàn)為長 RP 的心動過速,，慢-慢型介于兩者之間,，不同類型 AVNRT 的體表心電圖表現(xiàn)見圖 6。
圖 6? 不同類型 AVNRT 的體表心電圖表現(xiàn)
房室結(jié)快徑路和慢徑路與 Koch 三角的位置關(guān)系見圖 7,，快徑路接近 Koch 三角頂端,，靠前靠上，慢徑路接近冠狀竇口,，靠后靠下,，因而有人據(jù)此提出了區(qū)別不同類型 AVNRT 的方法，慢-快型 AVNRT 以快徑路逆?zhèn)?，因而其逆?zhèn)鞯淖钤缂狱c在希氏束,，快-慢型 AVNRT 以慢徑路逆?zhèn)鳎蚨渥钤缂狱c接近冠狀竇口,。
圖 7? 房室結(jié)快徑路和慢徑路與 Koch 三角的位置關(guān)系
但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn),，AVNRT 的逆?zhèn)鞒隹诓⑽窗瓷鲜鲆?guī)律分布，且變化差異大,，此分類方法逐漸棄用,。新的分類方法更為簡潔，將其分為典型和不典型兩類,，典型者即為傳統(tǒng)的慢-快型 AVNRT,，心內(nèi)電圖可見 AH/HA（心房-希氏束間期/希氏束-心房間期）>1，HA ≤ 70ms,。而 HA＞70ms 者稱為不典型 AVNRT,，包括傳統(tǒng)的快-慢型及慢-慢型 AVNRT（圖 8）。
圖 8 新的房室結(jié)折返性心動過速的分類方法
（六）AVNRT 的房室關(guān)系如何,？
AVNRT 是發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)的折返,，心房和心室均不是折返環(huán)路的必需成分，因而 AVNRT 是一個最佳的模仿者,，它可以表現(xiàn)為房率大于室率,，可以表現(xiàn)為室率大于房率，房室可以分離,，AVNRT 可以誤診為房速,、房室折返性心動過速，甚至房顫。圖 9 示 1 例 AVNRT 患者的腔內(nèi)電圖,，可見 HH 間期固定,，而 AV 間期沒有任何規(guī)律，存在明顯的房室分離,。
圖 9 房室結(jié)折返性心動過速,，HH 間期固定，存在明顯的房室分離
（七）房室結(jié)折返性心動過速的鑒別診斷
典型的慢-快型 AVNRT,，主要和房室折返性心動過速鑒別,。而不典型的 AVNRT，表現(xiàn)為長 RP 心動過速,，主要和竇速,、房速、慢旁道參與的房室折返性心動過速鑒別,，除了體表心電圖的一系列鑒別方法外,，主要需通過心內(nèi)電生理的一系列刺激方法鑒別，篇幅有限,，在此不做展開敘述,。
（八）房室結(jié)折返性心動過速的治療
AVNRT 的治療可分為急性期的治療和長期的治療。急性的治療指心動過速發(fā)作期,，為求終止發(fā)作,，包括迷走神經(jīng)刺激的方法（咽部刺激、頸動脈竇按摩,、Valsaval 動作等）,，如無效可考慮靜推腺苷，如有條件,，食道調(diào)搏終止同時還可提供診斷信息,，少數(shù)情況下，合并血流動力學障礙,，需緊急電復(fù)律,。
既往慢性期治療還會討論藥物治療和射頻消融治療孰優(yōu)孰劣，當前射頻消融技術(shù)成熟,，手術(shù)成功可達 95% 以上,，并發(fā)癥少,，已成為 AVNRT 的一線治療,。AVNRT 禍起折返，打破折返便成了解決問題的關(guān)鍵,，那么問題來了,，通過打斷哪條徑路來實現(xiàn)終止折返呢？快徑路還是慢徑路？
既往研究發(fā)現(xiàn),，快徑路靠近房室結(jié),，消融后完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高，因而當前治療方法選擇進行慢徑路的消融,，破壞折返,，達到房室結(jié)改良的目的。如圖 10,，P1,、P2 是安全的消融靶點，而 A1,、A2 需盡量避免,。圖 11 進一步展示了消融手術(shù)中消融導(dǎo)管的合適位置，B 圖消融導(dǎo)管位于慢徑路區(qū)域,，是正確的消融方法,，A 圖位于快徑路區(qū)域，需避免,。
圖 10 房室結(jié)改良術(shù)靶點示意圖
圖 11 房室結(jié)改良術(shù)消融導(dǎo)管位置示意（A 圖位于快徑路,，B 圖位于慢徑路，AC 代表消融導(dǎo)管,，CS 代表冠狀竇,，His 代表希氏束，HRA 代表高位右房）
（九）AVNRT 的「未解之謎」
雖然關(guān)于 AVNRT 說了這么多,，但是仍有一系列問題未能解決,。例如，我們一直討論的快徑路和慢徑路,，并未得到解剖和組織學的證實,，大部分人在進行心房刺激時可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)的不連續(xù)性和「跳躍性」，證實房室結(jié)分成了功能不同的徑路,，但部分病人并未出現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)的跳躍,，也能誘發(fā) AVNRT。我們強調(diào) AVNRT 折返環(huán)在房室結(jié),，但其在房室結(jié)內(nèi)如何折返,，我們尚不清楚。
圖 12 房室結(jié)折返性心動過速的不同折返方式
圖 12 示例提出的多種可能,。理論上 AVNRT 的維持和心房及心室無關(guān),，但臨床中多數(shù)表現(xiàn)為固定的房室關(guān)系，且室房分離者少,，是否心房以某種方式參與了心動過速,，尚未證實,。在這一方面我們是幸運的，通過初步的理論和猜想,，雖未能完全認識該疾病,，但達到了 95% 左右的治愈率，這在其他領(lǐng)域是少見的,。
參考文獻
1. Kwaku KF, Josephson ME. Typical AVNRT—an update on mechanisms and therapy. Cardiol Electrophysiol Rev 2002;6:414–21.
2. Katritsis DG, Camm AJ. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 2010;122:831–40.
3. Katritsis DG, Becker A. The circuit of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a proposal. Heart Rhythm 2007;4:1354–60.
4. Katritsis DG, Ellenbogen KA, Becker AE, Camm AJ. Retrograde slow pathway conduction in patients with atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Europace 2007;9:458–65.
