急性心肌梗死的診斷主要依靠 TNI 升高伴典型缺血性胸痛癥狀或心電圖表現(xiàn)之一,，由于 TNI 的檢測需要一定的時(shí)間,，心電圖因其快速、便捷,、無創(chuàng)的特點(diǎn)常常為急診胸痛患者的首要檢查,，為決定后續(xù)診斷及治療提供重要信息。其中連續(xù)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高是心電圖診斷急性心肌梗死最為特異的指標(biāo),，但也會(huì)受到一些混雜因素的影響,，左束支傳導(dǎo)阻滯（Left bundle brunch block, LBBB）便是其中重要一項(xiàng)。
（一）LBBB 為什么會(huì)影響急性心肌梗死的診斷,？
1. 新發(fā) LBBB 為 STEMI 等危征：
新發(fā) LBBB 提示可能為前降支第一間隔支以前閉塞,，因而視其為 STEMI 等危征，左束支為左右冠狀動(dòng)脈雙重供血,，出現(xiàn) LBBB 提示缺血范圍大,，缺血嚴(yán)重，患者臨床表現(xiàn)重,，常表現(xiàn)為持續(xù)胸痛不緩解,，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心源性休克,，肺水腫,，甚至直接表現(xiàn)為心臟驟停。
2. LBBB 繼發(fā)的 ST-T 改變干擾 ST 段抬高的判斷：
LBBB 會(huì)伴有一些列的 ST-T 繼發(fā)性改變,，表現(xiàn)為在 QRS 主波向下的導(dǎo)聯(lián),，ST 段抬高，T 波直立,，稱為反向性改變,。上述改變會(huì)掩蓋缺血導(dǎo)致的 ST 段抬高，干擾到急性心肌梗死的診斷,。
（二）正常的 LBBB 心電圖表現(xiàn)
心臟激動(dòng)在心室的傳導(dǎo),，正常情況下最先經(jīng)間隔由左向右，然后同時(shí)在左右心室傳導(dǎo),，因左室體積及重量更大,，除極中占據(jù)優(yōu)勢，因而總體的除極向量偏向左（圖 1）,。
圖 1 正常心室激動(dòng)示意圖,，最先經(jīng)間隔由左向右，而后左室占優(yōu)向左
心電圖上,，由于初始間隔向量的缺失,，因而側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) I,、aVL 及 V5、V6 導(dǎo)聯(lián)的 Q 波消失,，由于左右心室先后激動(dòng)而非同時(shí)激動(dòng),，后期左室的激動(dòng)沒有了右室的對抗，V1 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為 QS 波或 rS 波,，V5,、V6 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為 R 波（圖 2）。
圖 2 LBBB 心電圖表現(xiàn)示意圖,，可見 V5,、V6 粗鈍 R 波,，V1 導(dǎo)聯(lián) QS 波
周氏心電圖上對于 LBBB 的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）QRS 增寬 ≥ 120ms,；（2）V5、V6,、aVL 寬而頓挫的 R 波,；（3）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)間隔 Q 波消失；（4）V5,、V6 導(dǎo)聯(lián) R 波達(dá)峰時(shí)間>60ms,。
LBBB 具體心電圖示例見圖 3。
圖 3 LBBB 典型心電圖示例
（三）合并 LBBB 時(shí)如何診斷心肌梗死,？
1. 既往無 LBBB,，LBBB 為新發(fā)，且由嚴(yán)重缺血導(dǎo)致,，此時(shí)稱為 STEMI 等危征,。
因 LBBB 為右冠及左冠雙重供血，發(fā)生 LBBB 時(shí)提示缺血范圍大,，缺血嚴(yán)重,，患者臨床狀態(tài)差，常為心源性休克,，甚至直接表現(xiàn)為心源性猝死,。但是，LBBB 作為 STEMI 等危征的發(fā)生率并不高,。
在 Elias B. Hanna 等關(guān)于新發(fā) LBBB 作為 STEMI 等危征的研究中,，387 例臨床擬診為 ACS 的患者中，僅 2 例新發(fā) LBBB 最終經(jīng)冠脈造影證實(shí)為嚴(yán)重前降支近端狹窄,，因而 2013 年 STEMI 指南指出「僅有新發(fā) LBBB,，而無臨床表現(xiàn)及 TNI 等其他方面的佐證，不能將其直接視為 STEMI 等危征」,?？梢钥闯?，在新發(fā) LBBB 的情況下，患者嚴(yán)重的臨床狀況及明顯升高的 TNI,，能為急性心肌梗死診斷提供更大的價(jià)值,。
2. 既往存在 LBBB 的基礎(chǔ)，合并急性心肌梗死,。
在這種情況下,，因存在 LBBB 導(dǎo)致的 ST-T 的繼發(fā)性改變，不能應(yīng)用既定的 STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行急性心肌梗死的診斷,。LBBB 長期存在,，假設(shè)其心電圖符合 LBBB 的典型心電圖表現(xiàn)，新發(fā)的急性心肌梗死也會(huì)對 ST-T 產(chǎn)生影響,，導(dǎo)致心電圖偏離了 LBBB 的典型心電圖表現(xiàn),，識(shí)別這種「偏移」，便是在合并 LBBB 的情況下診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵,。
Sgarbossa 及其同事根據(jù) GUSTO 試驗(yàn)的結(jié)果分析提出了在 LBBB 基礎(chǔ)上診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),，即 Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)（圖 4）：ST 段和 QRS 波呈同向性改變，且 ST 段抬高>1 mm（圖 4A）,；V1-V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低>1 mm（圖 4B）,；ST 段和 QRS 波呈反向性改變，且 ST 段抬高>5 mm（圖 4C）,，上述 A,、B、C 三種情況分別積 5 分,、3 分和 2 分,。≥ 3 分者考慮急性心肌梗死的診斷,，<3 分者需進(jìn)一步評估,。
圖 4 Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)
后續(xù)有研究評估 Sharbossa 標(biāo)準(zhǔn)診斷急性心肌梗死的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn) ST 段和 QRS 波呈同向改變者特異性高,，即具有此變化者急性心肌梗死可能性極大（圖 5）,，而敏感性偏低。而 ST 段和 QRS 波呈反向性改變,，敏感性和特異性均較差,，且在 Elias B. Hanna 的研究中發(fā)現(xiàn)，即使 ST 段抬高>5 mm,，卻最終證實(shí)為非急性心肌梗死（圖 6）,。
圖 5 ST 段和 QRS 波同向性及反向性改變示例，此例患者同時(shí)具有 Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)的 A 和 B 兩種情況，積分為 8 分,，后經(jīng)造影證實(shí)為急性心肌梗死
圖 6 LBBB 合并 V2 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高>5 mm,，后證實(shí)非急性心肌梗死
針對上述 ST 段和 QRS 呈反向性改變時(shí)特異性低的問題，Smith 等對 Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了校正,，提出了 ST/QRS>0.2,，T/QRS>0.5 的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)可以更好地在存在 LBBB 的情況下區(qū)分急性心肌梗死和非急性心肌梗死,。
急性心肌梗死的診斷不能完全決定于 ST 段的幅度,，ST 段抬高的形態(tài)對鑒別是否為急性心肌梗死也有一定的作用。LBBB 繼發(fā)的 ST 段改變和急性心肌梗死導(dǎo)致的 ST 段改變形態(tài)對比見圖 7,，LBBB 繼發(fā)者 ST 段呈凹面向上,，合并急性心肌梗死者呈凸面向上，有研究提示這種形態(tài)的差別可有助于區(qū)分 LBBB 是否合并急性心肌梗死,，但均為小樣本研究,，未見大型研究或隨機(jī)對照研究的報(bào)道。
圖 7 LBBB（A）和急性心肌梗死（B）ST 段改變形態(tài)對比
急性心肌梗死的表現(xiàn)也不全體現(xiàn)在 ST 段上,，T 波改變也可提供大量的診斷信息,。正常情況下 LBBB 時(shí) ST-T 均應(yīng)和 QRS 波呈現(xiàn)反向性改變，偏離上述規(guī)律者提示急性心肌梗死的診斷,。如 LBBB 時(shí) V1-V3 導(dǎo)聯(lián) QRS 波以負(fù)向波為主，ST 段繼發(fā)性抬高,，但 T 波卻倒置或雙向性改變,，提示急性心肌梗死診斷（圖 8）?；?LBBB 時(shí)合并寬大高尖的 T 波,，典型心肌梗死超急性期 T 波形態(tài)，也需考慮急性心肌梗死診斷（圖 9）,。
圖 8 LBBB 時(shí) ST 段呈反向改變,，T 波卻呈同向改變
圖 9 LBBB 合并高尖寬大 T 波，證實(shí)為急性心肌梗死
（四）小結(jié)
1. 如無其他證據(jù)支持,，不能將孤立的 LBBB 視為 STEMI 等危征,。對于臨床情況重，合并心源性休克,，甚至心臟驟停者,，新發(fā)的 LBBB 需引起高度重視，因其不但提示心肌梗死,，且梗死范圍大,，預(yù)后差，需積極介入或外科治療；
2. 既往存在 LBBB 者,，首先判斷有無 ST-T 和 QRS 波呈同向改變者,，此種情況診斷急性心肌梗死特異性高；
3. 既往存在 LBBB 者,，ST-T 改變和 QRS 波呈反向者,，如 ST 抬高>5 mm，提示心肌梗死,，但此標(biāo)準(zhǔn)特異性差,，建議應(yīng)用 ST/QRS>0.2、T/QRS>0.5 這一標(biāo)準(zhǔn),；
4. ST 呈凸面向上抬高提示急性心肌梗死,，但證據(jù)有限；
5. 除 ST 段外,，如 T 波高尖寬大,，或 T 波和 QRS 呈同向改變的倒置或雙向性改變，也提示急性心肌梗死的診斷,。
希望上述建議可以幫助大家在復(fù)雜的臨床中,，撥云見日，發(fā)現(xiàn)真相,！
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