關(guān)于可疑非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（ACS）患者的診斷,、風(fēng)險(xiǎn)分層,、影像學(xué)檢查和心律監(jiān)測(cè)的若干建議
診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀,、重要體征,、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等,，對(duì)患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層,。（I，A）
（2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果,。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確,，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查,。（I，B）
（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性,，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R,、V4R、V7-V9）。（I,，C）
（4）建議檢測(cè)心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法）,，且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果,。（I，A）
（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果,，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案,。（I,，B）
（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法,，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案,。如果前兩次肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS,，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查,。（I，B）
（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來(lái)診斷評(píng)估患者病情。（I,，B）
（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb,，B）
2. 影像學(xué)檢查
（1）如果患者無(wú)復(fù)發(fā)胸痛,、ECG 結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏）,，但仍然懷疑存在 ACS,，建議行無(wú)創(chuàng)性的負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查,。（I,，A）
（2）建議行超聲心動(dòng)圖以評(píng)估局部和全左心室功能,，以及確診和排查鑒別診斷。（I,，C）
（3）如果心肌鈣蛋白和/或 ECG 結(jié)果陰性,，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查,。（IIa,，A）
3. 監(jiān)測(cè)方法
（1）建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排除或確診 NSTEMI,。（I,，C）
（2）建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I,，C）
（3）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者,，建議行 24 h 心律監(jiān)測(cè)或者 PCI。（IIa,，C）
（4）對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者,，建議行至少 24 h 的心律監(jiān)測(cè)。（IIa,，C）
（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀,，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測(cè)（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb,，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血藥物的若干建議
1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無(wú)β受體阻滯劑的禁忌癥,，建議早期開(kāi)始β阻劑治療。（I,，B）
2. 除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高,，建議持續(xù)使用β受體阻滯劑。（I,，B）
3. 對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者,，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀,；對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心絞痛,、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥,。（I,，C）
4. 對(duì)于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物,，避免使用β受體阻滯劑,。（IIa，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議
1. 口服抗血小板藥物治療
（1）對(duì)于所有沒(méi)有禁忌癥的患者,，建議使用口服阿司匹林,，初始計(jì)量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/天,，長(zhǎng)期給藥，與治療策略無(wú)關(guān),。（I,，A）
（2）如果沒(méi)有如重度的出血風(fēng)險(xiǎn)之類的禁忌癥,，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑,，維持治療 12 個(gè)月。（I,，A）
對(duì)于所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心肌鈣蛋白升高）的患者,，無(wú)論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療,，若無(wú)禁忌癥,，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量,，90 mg,，bid）。（I,，B）
對(duì)于接下來(lái)準(zhǔn)備做 PCI 的患者,，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/天）,。（I,，B）
對(duì)于無(wú)法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時(shí)需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷劑量,，75 mg,，qd）。（I,，B）
（3）對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行 DES 植入的患者,，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb,，A）
（4）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者,，不建議使用普拉格雷。（III,，B）
2. 靜脈內(nèi)抗血小板治療
（1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞,，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa,，C）
（2）對(duì)于預(yù)行 PCI 治療,，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛,。（IIb,，A）
（3）對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者,，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III,，A）
3. 長(zhǎng)期 P2Y12 抑制劑治療
在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)之后,，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年,。（IIb,，A）
4. 一般治療建議
（1）對(duì)于有高胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑,。（I,，B）
（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實(shí)施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù),，建議延期手術(shù),，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天,。（IIa,，C）
（3）如果非心臟手術(shù)無(wú)法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑,，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個(gè)月和 3 個(gè)月,。（IIb，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝藥物的若干建議
1. 診斷期間,，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),，建議腸道外抗凝藥物。（I,，B）
2. 無(wú)論管理策略如何,，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射,，qd）,，可取得最理想的效果和安全性。（I,，B）
3. PCI 手術(shù)期間,，建議將普通肝素+ GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射,；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）,。（I，A）
4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何抗凝藥物,，建議使用普通肝素,，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）,。（I,，B）
5. 對(duì)于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨(dú)使用普通肝素,，靜脈注射（如果同時(shí)使用 GPIIb/IIIa 抑制劑,，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I,，B）
6. 如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳,，建議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素,。（I,，B）
6. 對(duì)于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過(guò)了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素,。（IIa，B）
7. 在普通肝素治療后,，且有活化凝血時(shí)間作為參考的情況下,，可考慮 PCI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb,，B）
8. 除非有其他用藥指征,，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa,，C）
9. 不建議切換普通肝素和低分子肝素,。（III，B）
10. 對(duì)于既往無(wú)卒中或 TIA,，但處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)的 NSTEMI 患者,，在停止胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid,，持續(xù)用藥 1 年）,。（IIb，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議
圖 1. NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案
1. 對(duì)于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者,，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC,。（I，C）
2. 不管治療方案中 OAC 如何使用,，建議對(duì)中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24 h 之內(nèi)）。（IIa,，C）
3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）,。（III，C）
對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：
1. 抗凝藥物
（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時(shí)間如何,，或者使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 INR＜2.5,，建議 PCI 術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I,，C）
（2）圍手術(shù)期間,，應(yīng)考慮連續(xù)使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I,，C）
2. 抗血小板治療
（1）對(duì)于 NSTE-ACS 和房顫患者,，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 DAPT,。（IIa,，C）
（2）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后,，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三聯(lián)療法,，維持治療 6 個(gè)月。（IIa,，C）
（3）如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高,，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」雙聯(lián)療法 12 個(gè)月之后,，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三聯(lián)療法,，維持治療 1 個(gè)月。（Iib,，C）
（4）對(duì)于部分特殊患者,，可以考慮將三聯(lián)療法更換為「OAC+氯匹格雷（75 mg/天）」雙聯(lián)療法。（IIb,，B）
（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案,。（III，C）
3. 血管穿刺路徑和支架類型
（1）對(duì)于冠脈造影和 PCI 手術(shù),，橈動(dòng)脈路徑優(yōu)于股動(dòng)脈,。（I，A）
（2）對(duì)于需要服用 OAC 的患者,，新型藥物洗脫支架（DES）優(yōu)于裸金屬支架（BMS）,。（IIa，B）
4. 對(duì)于一般患者,，可以考慮在 OAC 的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物,，維持 1 年。（IIa,，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和輸血的若干建議
1. 對(duì)于因 VKA 相關(guān)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者,，建議使用 IV 因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用,，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另外,，若需要反復(fù)靜脈注射維生素 K（10 mg）,，建議緩慢注射給藥。（IIa,，C）
2. 對(duì)于因 NOAC 相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險(xiǎn)的患者,，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa,，C）
3. 對(duì)于貧血但無(wú)活動(dòng)性出血證據(jù)的患者,，如果出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)受損、血細(xì)胞比容＜25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/dL,，可以考慮輸血,。（IIb，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議
1. 無(wú)論血管再通的策略如何,，如果沒(méi)有過(guò)分的出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌癥,，建議使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療 12 個(gè)月,。（I,，A）
2. 建議組織一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),，指導(dǎo) CABG 手術(shù)時(shí)間和 DAPT 管理。（I,，C）
3. 如果患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、進(jìn)行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無(wú)論抗血小板治療如何,，建議立即行 CABG 治療,，不予延期。（I,，C）
4. 如果患者沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)行性出血事件,，建議 CABG 術(shù)后 6-24 h 內(nèi)給予阿司匹林治療。（I,，B）
5. 建議 CABG 術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林,。（I，B）
6. 對(duì)于預(yù)行 CABG 且在接受 DAPT 的患者,，考慮在術(shù)前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷,，術(shù)前 7 天停普拉格雷。（Iia,，B）
7. CABG 術(shù)后,，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù) P2Y12 抑制劑治療。（Iia,，C）
8. 在 P2Y12 抑制劑停藥之后,，考慮監(jiān)測(cè)血小板功能，以縮短 CABG 術(shù)時(shí)間窗,。（Iib,，B）
非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推薦
1. 患者至少具備以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛,；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥,；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移,；ST 段或 T 波重復(fù)性動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高,，推薦立即（<2 h）行介入治療,。（I，C）
2. 患者至少具備以下一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)：與心梗對(duì)應(yīng)的肌鈣蛋白升高或降低,；ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)演變（有癥狀或無(wú)癥狀）,；GRACE 評(píng)分>140，推薦早期（<24 h）行介入治療,。（I,，A）
3. 患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病,；腎功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）,；LVEF<40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛,；最近行 PCI,；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109<GRACE 評(píng)分<140,，或者非侵入性檢查時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血,，推薦 72 小時(shí)內(nèi)行介入治療。（I,，A）
4. 無(wú)上述危險(xiǎn)指標(biāo)以及無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的患者,，推薦介入評(píng)估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I,，A）
5. 對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心,，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈造影和 PCI。（I,，A）
6. 對(duì)于需要行 PCI 的患者,，推薦植入新一代藥物洗脫支架,。（I，A）
7. 對(duì)于多支冠脈病變的患者,，推薦根據(jù)臨床情況,、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度（包括病變分布、病變特征和 SYNTAX 評(píng)分）選擇血運(yùn)重建策略（犯罪血管 PCI,，多血管 PCI 或冠脈搭橋手術(shù)）,。（I，C）
8. 對(duì)于因出血風(fēng)險(xiǎn)增加計(jì)劃短期雙聯(lián)抗血小板（30 天）治療的患者,，考慮使用新一代藥物洗脫支架,。（IIb，B）
老年非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦
1. 推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療,。（I,，C）
2. 對(duì)于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查,，條件合適的話,，可在仔細(xì)評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期生命期限,、合并癥,、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價(jià)值和偏好后進(jìn)行血運(yùn)重建,。（IIa,，A）
3. 考慮調(diào)整 β 受體阻滯劑、ACEI,、ARBs 和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用,。（IIa，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性腎臟疾病治療的若干建議
1. 建議對(duì)所有患者檢查腎小球過(guò)濾（GFR）評(píng)估腎臟功能,。（I，C）
2. 對(duì)腎功能正常的患者給予一線抗栓治療,，根據(jù)具體情況進(jìn)行計(jì)量調(diào)整（I,，B）
3. 建議根據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調(diào)整璜達(dá)肝癸鈉,、低分子肝素,、比伐盧定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制劑的劑量。（I,，C）
4. 當(dāng) GFR＜30 mL/min/1.73m2 時(shí),，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素輸注。（I,，C）
5. 若患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療,，建議使用低滲或等滲造影劑,。（I，A）
6. 仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利益比,，尤其是考慮到腎功能不全的嚴(yán)重程度之后,，如果有必要的話，建議行冠脈造影檢查,。（I,，B）
7. 若患者預(yù)行 PCI 治療，建議首選新一代的 DES,，而不是 BMS,。（I，B）
8. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD）,，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受的范圍內(nèi)，預(yù)期壽命超過(guò) 1 年,，則 CABG 優(yōu)于 PCI,。（Iia，B）
9. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD）,，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在超出了可接受的范圍，預(yù)期壽命＜1 年,，PCI 優(yōu)于 CABG,。（Iia，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治療的若干建議
1. 建議行緊急心動(dòng)超聲檢查以評(píng)估左心室和瓣膜功能,，以及排查機(jī)械性并發(fā)癥,。（I，C）
2. 對(duì)于難治性心絞痛,、ST 段改變或者心源性休克的急性心衰患者,，建議立即行冠脈造影。（I,，B）
3. 對(duì)于心源性休克的患者,，如果冠脈結(jié)構(gòu)無(wú)異常，建議立即行 PCI 檢查,。（I,，B）
4. 對(duì)于心源性休克患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)不適于 PCI,，建議立即行 CABG,。（I，B）
5. 對(duì)于發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的 NSTEACS 患者,，建議立即組織心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論,。（I,，C）
6. 若患者由于機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克，建議行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入,。（IIa,，C）
7. 建議對(duì)心源性休克患者行短期機(jī)械性循環(huán)支持。（Iib,，C）
8. 不建議對(duì)心源性休克的患者常規(guī)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入,。（III，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 誘發(fā)心衰治療的若干建議
1. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF ≤ 40% ,，建議使用 ACEI（如果不耐受則換為 ARB）,，以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率,。（I,，A）
2. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF ≤ 40% ，建議使用β受體阻滯劑,，以減少死亡風(fēng)險(xiǎn),、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率。（I,，A）
3. 無(wú)論是否已經(jīng)接受 ACEI 或者β受體阻滯劑治療,，如果患者的 LVEF ≤ 35% 且癥狀持續(xù)，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,，以降低心衰住院率和死亡率,。（I，B）
4. 若患者 LVEF ≤ 40%,，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率,。（I,，B）
5. 若患者有重度左心室功能不全（LVEF ≤ 35%），建議行輔助設(shè)備治療（根據(jù) QRS 間期選用 CRT-D 或 ICD）,?；颊叩念A(yù)期壽命需＞1 年，且功能狀態(tài)良好,。（I，A）
6. 對(duì)于 LVEF ≤ 35% 的 CAD 患者,，在植入 CAD 或 CRT-D 之前,，需考慮做殘余缺血和隨后的血管重建相關(guān)的檢查。在植入 CAD 或 CRT-D 之前,，若已行血管重建,，建議 6 個(gè)月內(nèi)評(píng)估不良左心室重構(gòu),。（IIa，B）
糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推薦
1. 血糖控制
（1）推薦所有非 ST 段抬高型 ACS 患者篩查糖尿病,，監(jiān)測(cè)已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平,。（I，C）
（2）對(duì)于血糖>10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者,，應(yīng)考慮降糖治療,，根據(jù)合并癥制定降糖目標(biāo)，避免低血糖發(fā)生,。（IIa,，C）
（3）對(duì)于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡,、糖尿病病程長(zhǎng)和存在多種合并癥的患者,，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa,，C）
2. 抗栓治療和介入策略
（1）對(duì)于糖尿病和無(wú)糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療,。（I，C）
（2）優(yōu)先推薦侵入性診療,。（I,，A）
（3）對(duì)于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術(shù)后 2-3 天監(jiān)測(cè)腎功能,。（I,，C）
（4）對(duì)于行 PCI 的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代 DESs,。（I,，A）
（5）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)的患者,，推薦優(yōu)先選擇 CABG,。（I，A）
（6）對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變且 SYNTAX 評(píng)分 ≤ 22 分的患者,，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案,。（IIa，B）
房顫合并非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦
1. 若無(wú)禁忌,，推薦所有患者接受抗凝藥物治療,。（I，A）
2. 對(duì)于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者,，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血,。（IIa，C）
房顫合并快速心室率患者
1. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,，推薦電復(fù)律,。（I,，C）
2. 對(duì)于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律,，旦該方案只適用于房顫發(fā)作<48 h 或經(jīng)食道超聲未見(jiàn)左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者,。（I，C）
3. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,，推薦靜脈注射β受體阻滯劑減少心室率,。（I，C）
4. 若β受體阻滯劑療效不佳,，可考慮靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物控制心室率,。（IIb，C）
5. 對(duì)于未使用β受體阻滯劑且無(wú)心衰征象的患者,，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率,。（IIb，C）
6. 不推薦使用 I 類抗心律失常藥物,。（III,，B）
7. 不推薦維納卡蘭。（III,，C）
非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板減少管理推薦
1. 治療過(guò)程中血小板降至<100 000/uL（或相比于基線降低超過(guò) 50%）,，推薦立即停用 GPIIb/IIIa 抑制劑和/或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素產(chǎn)物）,。（I,，C）
2. 對(duì)于接受 GPIIb/IIIa 抑制劑治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或嚴(yán)重?zé)o癥狀性血小板減少（血小板<10000/uL）時(shí),，推薦輸注血小板,。（I，C）
3. 對(duì)于既往或可疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者,，推薦采用非肝素抗凝,。（I，C）
4. 推薦采用無(wú) HIT 風(fēng)險(xiǎn)或 HIT 低風(fēng)險(xiǎn)的藥物,，或短期使用普通肝素或低分子肝素,，預(yù)防 HIT 的發(fā)生。（I,，C）
非 ST 段抬高型 ACS 長(zhǎng)期管理推薦
1. 推薦建議所有患者改善生活方式（包括戒煙,、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和健康飲食）。（I,，A）
2. 除非存在禁忌,，否則推薦盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，并長(zhǎng)期維持。（I,，A）
3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 或心衰,、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI,，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時(shí),。（I,，A）
4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 的患者服用β受體阻滯劑,。（I,，A）
5. 對(duì)于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF ≤ 35% 以及心衰或糖尿病，但無(wú)明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者,，推薦服用醛固酮受體拮抗劑,，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I,，A）
6. 推薦舒張壓目標(biāo)值<90 mmHg（糖尿病患者<85 mmHg）,。（I，A）
7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改善生活方式和增加治療依從性,。（IIa,，A）
8. 盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL 仍 ≥ 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者,，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低 LDL-c,。（IIa，B）
9. 患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)<140 mmHg,。（IIa,，B）
指南管理策略的總結(jié)
1. 最初的評(píng)估和路線
圖 2.?NSTEMI-ACS 的初始檢查。
患者最開(kāi)始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫(yī),。任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脈綜合癥（NSTEMI-ACS）的患者都應(yīng)該被及時(shí)的送往急診,，交由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后 10 分鐘內(nèi)應(yīng)該做心電圖檢查,，監(jiān)測(cè)患者心律,。NSTEMI-ACS 的最初診斷應(yīng)該基于以下指標(biāo):
（1）胸痛的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間,、其他的癥狀相關(guān)的物理檢查（收縮壓,、心律、心肺聽(tīng)診,、Killip 分級(jí)）,。
（2）根據(jù)患者胸痛、年齡、性別,、心血管病危險(xiǎn)因素,、已知的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病和非心源性疾病表現(xiàn)等評(píng)價(jià)患者患有 CAD 的可能。
（3）12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（通過(guò) ST 段的異常表現(xiàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)心肌缺血或者壞死）,。
根據(jù)以上的發(fā)現(xiàn),，可對(duì)患者作出以下診斷:
STEMI；NSTEMI-ACS 合并進(jìn)行性缺血或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,；NSTEMI-ACS 不合并進(jìn)行性缺血或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,；疑似非 NSTEMI-ACS 患者。
當(dāng)面對(duì)疑似非 NSTEMI-ACS 患者 時(shí),，應(yīng)該提高警惕,，尤其當(dāng)這類患者處于特殊情況下（患有糖尿病、高齡等）時(shí),。最初的治療應(yīng)該包括硝酸脂類物質(zhì)（皮下或者靜脈注射）,。如果患者持續(xù)性胸痛，高血壓或者心衰,。氧飽和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者應(yīng)該行氧療,。
持續(xù)性胸痛患者應(yīng)該使用嗎啡或者其他阿片類藥物?；颊哂羞M(jìn)行性胸痛或者不明確心電圖者,，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（如有條件可行 CTA 檢查）排除相關(guān)疾病，比如肺栓塞,、心包炎,、主動(dòng)脈夾層，同時(shí)確定是否 NSTE-ACS（例如,，是否存在局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙）,。
患者有進(jìn)行性心肌缺血或者血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀（臨床疑診應(yīng)該和超聲下局部室壁運(yùn)動(dòng)異常結(jié)合起來(lái)）應(yīng)該即刻行心電圖和冠脈造影檢查，以排除惡性心律失常和局限性心肌壞死,。
生化標(biāo)志物應(yīng)該包括肌鈣蛋白 T 或者 I,、血肌酐、血紅蛋白,、血小板計(jì)數(shù),、血糖、INR 等,。肌鈣蛋白檢查應(yīng)該在 60 分鐘內(nèi)完成,，每 1-3 小時(shí)重復(fù)檢查一次。重要體征應(yīng)該常規(guī)檢查,。疑診 NSTEMI-ACS 的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測(cè),，直到確診或者排除 MI 診斷,。一旦 NSTEMI-ACS 被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略,。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁,，直到血運(yùn)重建。
2.? 確診,、危險(xiǎn)評(píng)估,、監(jiān)測(cè)心律
一旦根據(jù)臨床癥狀、第一次 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖,、第一次肌鈣蛋白檢查確診 NSTEMI-ACS，應(yīng)立即行抗栓治療,、抗心絞痛治療（倍他洛克,、硝酸脂類）。下一步的管理取決于心絞痛危險(xiǎn)分級(jí),，危險(xiǎn)程度根據(jù) GRACE 2.0 危險(xiǎn)評(píng)分和隨后的每 1-3 小時(shí)的肌鈣蛋白來(lái)定,。
有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（是否存在階段性室壁運(yùn)動(dòng)不良等）,。懷疑主動(dòng)脈夾層或者肺栓塞者,，低危險(xiǎn)性心律失常患者可行心臟超聲,、D-二聚體,、CTA 檢查。低危險(xiǎn)性心律失常應(yīng)該排除以下指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、嚴(yán)重心律失常,、LVEF 小于 40%、血流再通失敗,、和 PCI 相關(guān)的其他并發(fā)癥,、嚴(yán)重冠脈狹窄。如果患者 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以上任意一條,，均可認(rèn)為患者處于中高危,。
3. 抗栓治療
NSTE-ACS 的抗栓治療包括保守或者侵入性治療，血運(yùn)重建包括 PCI 或者 CABG,?？顾ㄋ幬锏倪x擇要考慮患者的年齡和腎功能。指南建議應(yīng)用阿司匹林和非腸道的抗栓藥物,。確診但是想要保守治療且無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該考慮替格瑞洛（比氯匹格雷優(yōu)先考慮）,。想要行侵入性治療，應(yīng)用替格瑞洛的時(shí)機(jī)尚未有可信的研究結(jié)果,。建議 PCI 術(shù)前冠脈造影時(shí)使用普拉格雷,。
4. 侵入性治療
侵入性治療,，建議橈動(dòng)脈入路。
（1）即刻侵入治療策略 (< 2 h)
適用于和 ST 段抬高性心肌梗死一樣,，對(duì)于進(jìn)行性胸痛,、至少一項(xiàng)極高危危險(xiǎn)因素的患者，行即刻侵入治療策略,。
（2）早期進(jìn)行侵入性治療策略 (< 24 h)
適用于已經(jīng)使用藥物干預(yù),，但是危險(xiǎn)性增加，需要早期血管造影,，隨后需要血運(yùn)重建的患者,。如果患者至少有一個(gè)高危因素，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)移到可以即刻作導(dǎo)管治療的醫(yī)院,。
（3）侵入性治療策略 (< 72 h)
適用于癥狀沒(méi)有反復(fù)發(fā)作,，但是已經(jīng)延遲冠脈造影，至少有一個(gè)中危因素的患者,?；颊邲](méi)有必要緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至即刻作導(dǎo)管的醫(yī)院。但冠狀動(dòng)脈造影的 72 h 窗口應(yīng)該嚴(yán)格遵守,。
（4）選擇性侵入性治療策略
適用于沒(méi)有反復(fù)發(fā)作癥狀, 沒(méi)有心力衰竭的跡象, 沒(méi)有最初或后續(xù)心電圖異常,，沒(méi)有肌鈣蛋白水平增高，后續(xù)出現(xiàn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)很低的患者,。
5. 血運(yùn)重建
多支血管病變患者選擇 PCI 或者 CABG 應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)協(xié)商衡量,。分叉病變患者，F(xiàn)FR 的應(yīng)用有助于確定選擇 PCI 或者 CABG,。PCI 術(shù)后服用阿司匹林胡患者,，建議聯(lián)合應(yīng)用 P2Y12 抑制劑（普拉格雷或者替格瑞洛，相對(duì)于氯毗格雷應(yīng)優(yōu)先考慮）,?？寡“逅幬飸?yīng)該平衡缺血肯出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議 PCI 過(guò)程中更換抗血小板藥物,。使用磺達(dá)肝葵鈉胡患者,，PCI 術(shù)前必須加用 UFH。如果患者 CABG 前必須停止使用比伐盧定,。?
6. 入院和出院后管理
盡管大部分 NSTEMI-ACS 患者 在疾病早期 無(wú)不良事件出現(xiàn),，MI 危險(xiǎn)性或者死亡率可能性在幾個(gè)月后上升?；颊叱鲈汉髴?yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑，改善預(yù)后,。
指南建議要點(diǎn)總結(jié)
1. 診斷
（1）如有高敏肌鈣蛋白,，建議行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案,，并使用 0 h/1 h 算法,。如果前兩者均不可用,，且臨床仍然考慮 ACS，應(yīng)行 3-6 h 檢測(cè),。I B
（2）建議使用超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室局部或者全部功能，來(lái)建立或者排除診斷,。I C
圖 3. 根據(jù)肌鈣蛋白排查 NSTEMI-ACS,。
2. 抗血小板治療
（1）如無(wú)嚴(yán)重出血等禁忌癥，建議聯(lián)用阿司匹林和 P2Y12 抑制劑 12 個(gè)月,。I A
如無(wú)禁忌癥,，建議中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷量，90 mg Bid）,，無(wú)論患者之前何種治療策略,，無(wú)論是否使用氯匹格雷。I B
如無(wú)禁忌癥,，建議 PCI 術(shù)前使用普拉格雷（60 mg 負(fù)荷量，每日 10 mg),。I B
無(wú)法使用替格瑞洛,、普拉格雷或者新型口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷量,，75 mg 每天）。I B
（2）不建議冠脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚者使用普拉格雷 III B
3. 侵入性治療策略
（1）建議至少有以下一條極高危因素的患者行即刻侵入性治療（小于 2 小時(shí)）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克,；治療過(guò)程中反復(fù)發(fā)作或者進(jìn)行性加重的胸痛；威脅生命的心律失?；蛘咝脑葱孕菘耍籑I 機(jī)械并發(fā)癥,；急性心衰合并不穩(wěn)定性心絞痛；反復(fù)出現(xiàn)的 ST 段和 T 波動(dòng)態(tài)變化尤其是 ST 段中度抬高,。I C
（2）建議至少有以下一條高危因素的患者行早期侵入性治療（小于 24 小時(shí)）：肌鈣蛋白升高或者下降；ST 段和 T 波動(dòng)態(tài)變化,；GRACE 評(píng)分大于 140,。I A
（3）建議至少有以下一條中危因素的患者行侵入性治療（小于 72 h）：糖尿病,；腎功能不全 (eGFR ,60 mL/min/1.73 m2)；LVEF 小于 40% 或者充血性心力衰竭,；心梗后早期心絞痛；近期 PCI,；之前有過(guò) CABG,；GRACE 評(píng)分大于 109 或者小于 140,。I A
4. 冠脈血運(yùn)重建
（1）建議 PCI 經(jīng)橈動(dòng)脈入路。 I A
（2）建議多支病變患者,，根據(jù)血運(yùn)重建策略（例如，分叉病變 PCI,、多支病變 PCI、CABG）和患者疾病嚴(yán)重程度（病變部位,、血管病變特點(diǎn)、SYNTAX 評(píng)分）和當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)建議治療,。I C
5. 心血管疾病的二級(jí)預(yù)防
如無(wú)禁忌癥，建議早期開(kāi)始大劑量他汀治療并長(zhǎng)期維持,。I A
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