近期，來(lái)自耶魯大學(xué)的 David 教授在《Seminars in Neurology》發(fā)表了關(guān)于神經(jīng)影像對(duì)心臟驟?；颊哳A(yù)后評(píng)估的文章,，討論了神經(jīng)影像的有效性和局限性，并提出如何使用 CT ∕MRI 對(duì)全腦缺氧缺血性損傷做評(píng)估的建議,，希望對(duì)臨床醫(yī)生的診療有所幫助,。
關(guān)于神經(jīng)影像檢查的時(shí)間點(diǎn)
絕大多數(shù)心臟驟停（cardiac arrest,，CA）并行心肺復(fù)蘇術(shù)的患者會(huì)在急性期行 CT 進(jìn)行評(píng)估,，臨床醫(yī)師也希望從初始的 CT 片中得到關(guān)于患者神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估的信息，但這可能不是合適的時(shí)間點(diǎn),。道理類似于腦梗死的超急性期所行的 CT 檢查可能會(huì)未見(jiàn)明顯異常,，陽(yáng)性結(jié)果通常出現(xiàn)在幾天以后。但在以下 2 種情況下,，推薦立即行頭 CT：
考慮為腦源性因素導(dǎo)致的心臟驟停,，如腦出血、硬膜下出血,、可疑顱內(nèi)腫瘤等,；
見(jiàn)證人看到患者發(fā)病時(shí)有頭部撞擊史；
這些發(fā)現(xiàn)有明確的治療意義,，因?yàn)?CA 患者往往會(huì)行血管內(nèi)支架治療,，隨后將持續(xù)使用抗凝劑或抗血小板藥物，有可能會(huì)導(dǎo)致臨床狀況的進(jìn)一步加重。
那么什么時(shí)候是應(yīng)用神經(jīng)影像來(lái)評(píng)估預(yù)后的正確時(shí)間呢,？答案并不確切,，但是有以下幾條原則是我們要注意：
1、臨床醫(yī)師應(yīng)明確選用神經(jīng)影像學(xué)的目的,，并明白 CT 或 MRI 的表現(xiàn)可能滯后于臨床表現(xiàn),，并可隨著時(shí)間的變化而改變。
2,、早期成像的影像學(xué)表現(xiàn)可能給臨床醫(yī)師過(guò)于樂(lè)觀或模棱兩可的結(jié)果,，造成浪費(fèi)金錢(qián)和醫(yī)療資源。
3,、如果 CT 在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)檢查并已給予了明確的信息時(shí),，MRI 可能沒(méi)必要再做。
4,、低溫對(duì)影像學(xué)的變化及發(fā)展影響尚不清楚,，可能會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的延遲。
5,、 與任何評(píng)估工具一樣,，影像學(xué)不應(yīng)單獨(dú)使用;? 臨床醫(yī)生應(yīng)利用手頭的所有信息，包括臨床檢查,、電生理學(xué)和化學(xué)生物標(biāo)志物等綜合評(píng)估患者的神經(jīng)功能預(yù)后,。
因神經(jīng)成像還沒(méi)有被驗(yàn)證可用于評(píng)價(jià) CA 的預(yù)后，應(yīng)避免僅靠影像表現(xiàn)而停用維持生命的治療,。若對(duì)預(yù)后有疑惑,，應(yīng)有更多的時(shí)間來(lái)觀察。
支持使用 CT 的證據(jù)
CT 是潛在有價(jià)值的評(píng)價(jià)工具,，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)一些插管的病人而言,，操作簡(jiǎn)單、安全,、可監(jiān)控,，也是最常用于評(píng)估預(yù)后的工具之一（僅次于腦電圖）；其劣勢(shì)在于有輻射,，對(duì)缺血性損傷敏感性較差,，缺乏評(píng)判間一致性等。
圖 1 一名罹患無(wú)脈電活動(dòng)的 55 歲男性在 2 天后行 CT 的影像,。最初的道格拉斯評(píng)分為 3 分,，患者最后進(jìn)展為腦死亡
一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)全腦的 CT 密度值?HU 減少和殼核/內(nèi)囊后肢 HU 比值降低常提示預(yù)后不良，CT 檢查與臨床檢查相結(jié)合可以將預(yù)測(cè)不良結(jié)果的特異性增加到 100%（與單獨(dú)使用臨床檢查相比）,，但靈敏度降低,。
另外一項(xiàng)研究表明 CT 上顯示灰白質(zhì)分界不清,、皮層腦溝消失等征象與預(yù)后不良有關(guān)（其中，前者有 81% 敏感度和 92% 特異性,，后者有 32% 敏感度和 100% 特異性）,。
最近 Choi 等人進(jìn)行了一項(xiàng)非常有趣的研究，他們?cè)u(píng)估了 63 例 ROSC（心搏驟停后恢復(fù)自主循環(huán)）患者初次停搏后 CT 掃描結(jié)果并表現(xiàn)「蛛網(wǎng)膜下腔出血」的影像學(xué)表現(xiàn),，其中 35 例患者為真性 SAH,，而 28 例則為「假 SAH」，后者是由于長(zhǎng)時(shí)間停搏后廣泛低血壓和腦水腫導(dǎo)致靜脈充血所致,。
圖 2,、3 ?一例長(zhǎng)時(shí)間無(wú)脈電活動(dòng)的 46 歲女性，復(fù)蘇時(shí)間> 45 分鐘,，CT 影像學(xué)顯示為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）
支持使用 MRI 的證據(jù)
MRI 可提供腦缺血缺氧后更多的結(jié)構(gòu)變化信息,，不同的序列可顯示白質(zhì)纖維路徑及隨時(shí)間改變的康復(fù)模式改變。然而 MRI 也有諸多限制,，如對(duì)于需要監(jiān)護(hù)的昏迷重癥患者或裝有起搏器的患者等,，則不適宜行 MRI，但對(duì)于符合適應(yīng)癥的患者而言,，MRI 安全有效,，可提供更多的消息。
迄今為止,，最大一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)全腦 ADC 值的中位數(shù)減小是預(yù)后不良的顯著預(yù)測(cè)因子（以 6 個(gè)月的改良 Rankin 量表評(píng)分及無(wú)自發(fā)睜閉眼為評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)）,，并建立了 665±10 mm2/s 的臨界值，低于此值,，則預(yù)后不良,。
另外一些研究則提出 MRI 在某些大腦特殊區(qū)域的病變與預(yù)后不良有關(guān)，并根據(jù)擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）相將腦損傷分為四種模式：正常,，分離的皮質(zhì)損傷,，孤立的深部灰質(zhì)核團(tuán)損傷和混合性損傷（皮層和深部灰質(zhì)核團(tuán)同時(shí)受累），結(jié)果提示最后一種損傷模式的患者預(yù)后較差,。
在實(shí)際臨床中我們發(fā)現(xiàn)頂葉和枕葉受累最常見(jiàn),，但并未與不良預(yù)后相關(guān),。但作者研究發(fā)現(xiàn) DWI 相顯示「海馬高信號(hào)」則可能提示預(yù)后不佳,，該影像標(biāo)志具有高敏感性和特異性，可能原因?yàn)楹ｑR代謝率高,，是大腦缺血缺氧的敏感指標(biāo),，同時(shí)海馬受累也常提示更多大腦區(qū)域受累。
圖 4 一例大面積心肌梗死后合并室顫的 63 歲男性,，發(fā)病第三天 MRI DWI 成像顯示雙側(cè)海馬高信號(hào)
行 MRI 的時(shí)間點(diǎn)至關(guān)重要,。 24 小時(shí)內(nèi) CA 患者的顱腦 MRI 影像可能是正常,，隨后才可能出現(xiàn)損傷性影像學(xué)改變。具體的原因還不清楚,，可能與微循環(huán)障礙所致的持續(xù)性損傷或延遲的細(xì)胞凋亡有關(guān),。影像學(xué)初始表現(xiàn)為細(xì)胞毒性水腫（DWI 成像顯示較好）隨后表現(xiàn)為血管性水腫（FLAIR 成像顯示較好）。
圖 5 一例突發(fā)心臟驟停并繼發(fā)窒息的 48 歲女性,，發(fā)病第三天可見(jiàn)廣泛而彌漫的皮質(zhì)缺氧性損傷,，發(fā)病第 9 天出現(xiàn)血管源性水腫以及皮質(zhì)下白質(zhì)彌散受限?
關(guān)于磁共振成像新技術(shù)
MRI 新技術(shù)的進(jìn)展可為腦損傷和恢復(fù)提供更多的信息。如：對(duì)使用靜息態(tài)功能磁共振成像（RS-fMRI）技術(shù),，以評(píng)估默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（DMN）的功能連通性和中斷性,。Norton 等人使用了 fMRI 評(píng)估了 13 例 CA 患者的預(yù)后，其中 2 例恢復(fù)良好,，fMRI 未見(jiàn)異常,；另 2 例未恢復(fù)，fMRI 顯示異常,，這提示 fMRI 可基于 DMN 的中斷更為敏感地預(yù)測(cè)不良預(yù)后,。
另外一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)心臟停搏患者的 DMN（后扣帶皮質(zhì)和腦脊膜）區(qū)域的連接強(qiáng)度顯著降低，而預(yù)后不良患者則表現(xiàn)為該區(qū)域的連接強(qiáng)度更低,。Gofton 等人使用 fMRI 測(cè)量軀體感覺(jué)皮質(zhì)中的血氧依賴性（BOLD）信號(hào)變化,，同時(shí)進(jìn)行中位神經(jīng)的 SSEP 測(cè)試。與非存活者相比,，幸存者在對(duì)側(cè)感覺(jué)皮質(zhì)中具有更大的 BOLD 信號(hào),。
J?rnum 等人評(píng)估了 8 名昏迷患者的擴(kuò)散和灌注 MRI，其中 7 例發(fā)生灌注變化,，4 例灌注增加,。 行灌注成像的時(shí)間點(diǎn)可能是非常重要的，因?yàn)榛謴?fù)電活動(dòng)后會(huì)立即出現(xiàn)相對(duì)充血時(shí)期,，接著出現(xiàn)多灶及全腦低灌注,，并導(dǎo)致繼發(fā)性損傷（如圖 6 ）。
擴(kuò)散張量成像（DTI）可用于評(píng)估白質(zhì)纖維束的完整性,，這顯示了其對(duì)評(píng)估 CA 后患者的巨大前景,，因?yàn)榘踪|(zhì)纖維束的完整性可能與預(yù)后相關(guān)，且可能隨著時(shí)間變化 DTI 可顯示為恢復(fù)（或受損）,，從而為預(yù)后提供了依據(jù),。
圖 6 一例室性顫動(dòng)導(dǎo)致心臟驟停的 34 歲男性，初始格拉斯哥評(píng)分為 3 分,。圖為 CA 3 天后的表現(xiàn)
其他成像技術(shù)
正電子發(fā)射斷層掃描（PET）,，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）和經(jīng)顱多普勒（TCD）也可用于評(píng)估 CA 患者的神經(jīng)預(yù)后。
PET 主要是用于 CA 慢性期的研究,，全腦葡萄糖代謝降低（最常見(jiàn)于枕葉皮質(zhì)）以及隨著時(shí)間的推移全腦代謝逐漸減少常預(yù)示著預(yù)后不良,；SPECT 的樣本量較少,，一些研究表明：額顳區(qū)和顳區(qū)的腦血流量減少可能與預(yù)后不良相關(guān)；TCD 同樣受到小樣本量的困擾,，有研究認(rèn)為不良結(jié)果可能與延遲性充血有關(guān)等,。
幾條實(shí)用的建議
神經(jīng)影像不應(yīng)單獨(dú)用于評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)使用所有可用的工具,，包括臨床檢查和電生理學(xué)檢查,，個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。若各檢查提示結(jié)局不一致,，重做部分或全部檢查都是合理的,。如有疑問(wèn)，應(yīng)給予更多時(shí)間來(lái)做臨床觀察,。
立即行 CT 檢查是合理的,，特別是懷疑腦源性原因所致而心臟原因不明的 CA 患者，或患者有頭部創(chuàng)傷,，可能合并腦出血等,。 然而，將即刻的 CT 用于評(píng)價(jià)預(yù)后,，可能時(shí)間過(guò)早,，并導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷。
使用 CT 評(píng)價(jià)預(yù)后的最佳時(shí)機(jī)可能是 CA 后 2?3 天左右,。
若在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)應(yīng)用 CT 未見(jiàn)明顯變化,，采取應(yīng)用 MRI 是合理的。為了最大可能看到缺血缺氧改變,，建議在發(fā)病后 3-5 天行 MRI 檢查,，如果患者正在接受 TTM（targeted temperature management，低溫治療）,，則需推遲該項(xiàng)檢查,。
如果患者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)不一致，那么在幾天后重復(fù)檢查是合理的,，特別是病人臨床表現(xiàn)持續(xù)惡化,。
在不久的將來(lái)，先進(jìn)神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)可能對(duì)腦損傷及其恢復(fù)提供深刻的見(jiàn)解,，并給予臨床醫(yī)生更確切的證據(jù)來(lái)判定心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能預(yù)后。讓我們拭目以待,！
