近期，來自耶魯大學的 David 教授在《Seminars in Neurology》發(fā)表了關于神經(jīng)影像對心臟驟?；颊哳A后評估的文章,，討論了神經(jīng)影像的有效性和局限性，并提出如何使用 CT ∕MRI 對全腦缺氧缺血性損傷做評估的建議,，希望對臨床醫(yī)生的診療有所幫助,。
關于神經(jīng)影像檢查的時間點
絕大多數(shù)心臟驟停（cardiac arrest，CA）并行心肺復蘇術的患者會在急性期行 CT 進行評估,，臨床醫(yī)師也希望從初始的 CT 片中得到關于患者神經(jīng)功能預后評估的信息,，但這可能不是合適的時間點。道理類似于腦梗死的超急性期所行的 CT 檢查可能會未見明顯異常,，陽性結果通常出現(xiàn)在幾天以后,。但在以下 2 種情況下,，推薦立即行頭 CT：
考慮為腦源性因素導致的心臟驟停,，如腦出血,、硬膜下出血、可疑顱內腫瘤等,；
見證人看到患者發(fā)病時有頭部撞擊史,；
這些發(fā)現(xiàn)有明確的治療意義，因為 CA 患者往往會行血管內支架治療,，隨后將持續(xù)使用抗凝劑或抗血小板藥物,，有可能會導致臨床狀況的進一步加重。
那么什么時候是應用神經(jīng)影像來評估預后的正確時間呢,？答案并不確切,，但是有以下幾條原則是我們要注意：
1、臨床醫(yī)師應明確選用神經(jīng)影像學的目的,，并明白 CT 或 MRI 的表現(xiàn)可能滯后于臨床表現(xiàn),，并可隨著時間的變化而改變。
2,、早期成像的影像學表現(xiàn)可能給臨床醫(yī)師過于樂觀或模棱兩可的結果,，造成浪費金錢和醫(yī)療資源。
3,、如果 CT 在恰當?shù)臅r機檢查并已給予了明確的信息時,，MRI 可能沒必要再做。
4,、低溫對影像學的變化及發(fā)展影響尚不清楚,，可能會出現(xiàn)陽性結果的延遲。
5,、 與任何評估工具一樣,，影像學不應單獨使用;? 臨床醫(yī)生應利用手頭的所有信息，包括臨床檢查,、電生理學和化學生物標志物等綜合評估患者的神經(jīng)功能預后,。
因神經(jīng)成像還沒有被驗證可用于評價 CA 的預后，應避免僅靠影像表現(xiàn)而停用維持生命的治療,。若對預后有疑惑,，應有更多的時間來觀察。
支持使用 CT 的證據(jù)
CT 是潛在有價值的評價工具,，其優(yōu)勢在于對一些插管的病人而言,，操作簡單、安全,、可監(jiān)控,，也是最常用于評估預后的工具之一（僅次于腦電圖）；其劣勢在于有輻射,，對缺血性損傷敏感性較差,，缺乏評判間一致性等,。
圖 1 一名罹患無脈電活動的 55 歲男性在 2 天后行 CT 的影像。最初的道格拉斯評分為 3 分,，患者最后進展為腦死亡
一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)全腦的 CT 密度值?HU 減少和殼核/內囊后肢 HU 比值降低常提示預后不良,，CT 檢查與臨床檢查相結合可以將預測不良結果的特異性增加到 100%（與單獨使用臨床檢查相比），但靈敏度降低,。
另外一項研究表明 CT 上顯示灰白質分界不清,、皮層腦溝消失等征象與預后不良有關（其中，前者有 81% 敏感度和 92% 特異性,，后者有 32% 敏感度和 100% 特異性）,。
最近 Choi 等人進行了一項非常有趣的研究，他們評估了 63 例 ROSC（心搏驟停后恢復自主循環(huán)）患者初次停搏后 CT 掃描結果并表現(xiàn)「蛛網(wǎng)膜下腔出血」的影像學表現(xiàn),，其中 35 例患者為真性 SAH,，而 28 例則為「假 SAH」，后者是由于長時間停搏后廣泛低血壓和腦水腫導致靜脈充血所致,。
圖 2,、3 ?一例長時間無脈電活動的 46 歲女性，復蘇時間> 45 分鐘,，CT 影像學顯示為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）
支持使用 MRI 的證據(jù)
MRI 可提供腦缺血缺氧后更多的結構變化信息,，不同的序列可顯示白質纖維路徑及隨時間改變的康復模式改變。然而 MRI 也有諸多限制,，如對于需要監(jiān)護的昏迷重癥患者或裝有起搏器的患者等,，則不適宜行 MRI，但對于符合適應癥的患者而言,，MRI 安全有效,，可提供更多的消息。
迄今為止,，最大一項隊列研究中發(fā)現(xiàn)全腦 ADC 值的中位數(shù)減小是預后不良的顯著預測因子（以 6 個月的改良 Rankin 量表評分及無自發(fā)睜閉眼為評價預后的指標）,，并建立了 665±10 mm2/s 的臨界值，低于此值,，則預后不良,。
另外一些研究則提出 MRI 在某些大腦特殊區(qū)域的病變與預后不良有關，并根據(jù)擴散加權成像（DWI）相將腦損傷分為四種模式：正常,，分離的皮質損傷,，孤立的深部灰質核團損傷和混合性損傷（皮層和深部灰質核團同時受累），結果提示最后一種損傷模式的患者預后較差,。
在實際臨床中我們發(fā)現(xiàn)頂葉和枕葉受累最常見,，但并未與不良預后相關。但作者研究發(fā)現(xiàn) DWI 相顯示「海馬高信號」則可能提示預后不佳，該影像標志具有高敏感性和特異性,，可能原因為海馬代謝率高,，是大腦缺血缺氧的敏感指標，同時海馬受累也常提示更多大腦區(qū)域受累,。
圖 4 一例大面積心肌梗死后合并室顫的 63 歲男性,，發(fā)病第三天 MRI DWI 成像顯示雙側海馬高信號
行 MRI 的時間點至關重要,。 24 小時內 CA 患者的顱腦 MRI 影像可能是正常,，隨后才可能出現(xiàn)損傷性影像學改變。具體的原因還不清楚,，可能與微循環(huán)障礙所致的持續(xù)性損傷或延遲的細胞凋亡有關,。影像學初始表現(xiàn)為細胞毒性水腫（DWI 成像顯示較好）隨后表現(xiàn)為血管性水腫（FLAIR 成像顯示較好）。
圖 5 一例突發(fā)心臟驟停并繼發(fā)窒息的 48 歲女性,，發(fā)病第三天可見廣泛而彌漫的皮質缺氧性損傷,，發(fā)病第 9 天出現(xiàn)血管源性水腫以及皮質下白質彌散受限?
關于磁共振成像新技術
MRI 新技術的進展可為腦損傷和恢復提供更多的信息。如：對使用靜息態(tài)功能磁共振成像（RS-fMRI）技術,，以評估默認模式網(wǎng)絡（DMN）的功能連通性和中斷性,。Norton 等人使用了 fMRI 評估了 13 例 CA 患者的預后，其中 2 例恢復良好,，fMRI 未見異常,；另 2 例未恢復，fMRI 顯示異常,，這提示 fMRI 可基于 DMN 的中斷更為敏感地預測不良預后,。
另外一項研究則發(fā)現(xiàn)心臟停搏患者的 DMN（后扣帶皮質和腦脊膜）區(qū)域的連接強度顯著降低，而預后不良患者則表現(xiàn)為該區(qū)域的連接強度更低,。Gofton 等人使用 fMRI 測量軀體感覺皮質中的血氧依賴性（BOLD）信號變化,，同時進行中位神經(jīng)的 SSEP 測試。與非存活者相比,，幸存者在對側感覺皮質中具有更大的 BOLD 信號,。
J?rnum 等人評估了 8 名昏迷患者的擴散和灌注 MRI，其中 7 例發(fā)生灌注變化,，4 例灌注增加,。 行灌注成像的時間點可能是非常重要的，因為恢復電活動后會立即出現(xiàn)相對充血時期,，接著出現(xiàn)多灶及全腦低灌注,，并導致繼發(fā)性損傷（如圖 6 ）。
擴散張量成像（DTI）可用于評估白質纖維束的完整性,，這顯示了其對評估 CA 后患者的巨大前景,，因為白質纖維束的完整性可能與預后相關，且可能隨著時間變化 DTI 可顯示為恢復（或受損），從而為預后提供了依據(jù),。
圖 6 一例室性顫動導致心臟驟停的 34 歲男性,，初始格拉斯哥評分為 3 分。圖為 CA 3 天后的表現(xiàn)
其他成像技術
正電子發(fā)射斷層掃描（PET）,，單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）和經(jīng)顱多普勒（TCD）也可用于評估 CA 患者的神經(jīng)預后,。
PET 主要是用于 CA 慢性期的研究，全腦葡萄糖代謝降低（最常見于枕葉皮質）以及隨著時間的推移全腦代謝逐漸減少常預示著預后不良,；SPECT 的樣本量較少,，一些研究表明：額顳區(qū)和顳區(qū)的腦血流量減少可能與預后不良相關；TCD 同樣受到小樣本量的困擾,，有研究認為不良結果可能與延遲性充血有關等,。
幾條實用的建議
神經(jīng)影像不應單獨用于評價患者的預后。臨床醫(yī)生應使用所有可用的工具,，包括臨床檢查和電生理學檢查,，個體化評價患者的預后。若各檢查提示結局不一致,，重做部分或全部檢查都是合理的,。如有疑問，應給予更多時間來做臨床觀察,。
立即行 CT 檢查是合理的,，特別是懷疑腦源性原因所致而心臟原因不明的 CA 患者，或患者有頭部創(chuàng)傷,，可能合并腦出血等,。 然而，將即刻的 CT 用于評價預后,，可能時間過早,，并導致錯誤的判斷。
使用 CT 評價預后的最佳時機可能是 CA 后 2?3 天左右,。
若在恰當?shù)臅r間點應用 CT 未見明顯變化,，采取應用 MRI 是合理的。為了最大可能看到缺血缺氧改變,，建議在發(fā)病后 3-5 天行 MRI 檢查,，如果患者正在接受 TTM（targeted temperature management，低溫治療）,，則需推遲該項檢查,。
如果患者的臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)不一致，那么在幾天后重復檢查是合理的,，特別是病人臨床表現(xiàn)持續(xù)惡化,。
在不久的將來，先進神經(jīng)影像學技術可能對腦損傷及其恢復提供深刻的見解，并給予臨床醫(yī)生更確切的證據(jù)來判定心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能預后,。讓我們拭目以待！
