喜楊摘譯,，孫寧玲審校（北京大學人民醫(yī)院 心臟中心，北京 100044）
引用本文：《中國醫(yī)學前沿雜志 (電子版)》2018 年第 10 卷第 5 期
喜楊,，女,，博士（后），北京大學人民醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師,。
專業(yè)特長為高血壓及相關(guān)心血管系統(tǒng)疾病的診斷和治療,。積極從事高血壓的相關(guān)基礎及臨床研究。目前已參與或負責十余項國家級或地區(qū)級科研項目,。作為多項課題的主要參加者,，已先后獲得數(shù)項省部級獎勵。
兼任：中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會委員,、中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓專業(yè)委員會委員,、中國高血壓聯(lián)盟理事會理事、北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)專家委員會委員,、華北老年醫(yī)學中心聯(lián)盟委員會委員,、心血管疾病合理用藥指南宣貫項目師資團隊專家、國際高血壓聯(lián)盟（ISH）會員、高血壓及相關(guān)疾病中青年專家（CHIEF）論壇成員等,。
高血壓是最常見的慢性病之一,，在加拿大，約 2% 的兒童和青少年 [1,2],、7% 的孕婦,、25% 的成人受其影響 [3]，高血壓與肥胖（從童年時期到成年期）[3,4],、慢性腎臟病,、心血管疾病及死亡相關(guān)，因此對加拿大居民的健康具有廣泛影響,。
加拿大高血壓指南（既往稱為加拿大高血壓教育計劃）每年更新,。2018 年，成人和兒童指南合并在一個文件中 [5],，而另外公布了新的 2018 妊娠期高血壓指南,。
2018 加拿大高血壓指南：成人高血壓的診斷和評估
正確測量血壓
在上肢增粗的患者中，特別是體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞35 kg/m2的肥胖患者中,，準確測量血壓是非常困難的 [2,6,7],。在此類患者中，袖帶氣囊過小或過窄,，可導致血壓值假性升高 [6],。
建議：（1）成年患者的每次隨訪中，均應由受過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員進行準確的血壓測量,，以評價心血管疾病發(fā)生風險及評估降壓治療效果（D 級）,。
（2）診斷高血壓推薦采用標準化的檢測技術(shù)和經(jīng)過驗證的血壓測量設備 [自動化診室血壓測量（automated office blood pressure，AOBP）,、非 AOBP,、家庭血壓監(jiān)測及動態(tài)血壓監(jiān)測]（D 級）。使用經(jīng)驗證的電子（示波法）上臂血壓計測量血壓（C 級）,。
（3）在具有大的上臂圍而不能使用標準的上臂血壓測量方法的患者中,，經(jīng)過驗證的腕式血壓計（使用時上臂和手腕放置在心臟水平）可用于評估血壓（D 級，新建議）,。
（4）下述 4 種方法可用于評估血壓：
AOBP：AOBP 是診室血壓測量的首選方法（D 級）,。平均收縮壓 ≥ 135 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 85 mmHg 提示血壓增高（D 級）,；
非 AOBP：平均收縮壓 ≥ 140 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 90 mmHg 時提示血壓增高,；收縮壓為 130～139 mmHg 和（或）舒張壓為 85～89 mmHg，提示正常高值血壓（C 級）,；
動態(tài)血壓監(jiān)測：清醒狀態(tài)下平均收縮壓 ≥ 135 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg,，或 24 小時平均收縮壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 80 mmHg，可診斷為高血壓（C 級）；
家庭血壓監(jiān)測：平均收縮壓 ≥ 135 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg,，可診斷為高血壓（C 級）,。如果診室血壓測量結(jié)果增高，而家庭監(jiān)測平均血壓＜135/85 mmHg,，在診斷白大衣性高血壓之前,，建議重復進行家庭血壓監(jiān)測以證實家測血壓＜135/85 mmHg，或進行 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測以證實 24 小時平均血壓＜130/80 mmHg 和清醒狀態(tài)下平均血壓＜135/85 mmHg（D 級）,。
高血壓診斷標準和隨訪建議
成人高血壓診斷方法見圖 1,。
建議：（1）首診時具有高血壓急癥或亞急癥表現(xiàn)的患者應診斷為高血壓，并需要立即進行治療（D 級）,。對于其他患者,，則至少采集同次就診中 2 次以上血壓值進行判斷。若采用 AOBP 進行測量,，則應直接計算和顯示血壓結(jié)果,；若采用非 AOBP 進行測量，則應舍去第 1 次讀數(shù),，將后面的讀數(shù)取均值作為最終血壓結(jié)果,。
（2）如果第 1 次就診測得的診室血壓為正常高值，則建議每年隨訪（C 級）,。
（3）如果第 1 次就診的 AOBP 或非 AOBP 血壓測量結(jié)果增高,，應詢問患者病史并進行體格檢查；如果有臨床提示,，應在隨后的 2 次隨訪中進行診斷性檢查以尋找有無靶器官損害和相關(guān)的心血管危險因素,。評估可誘發(fā)或加重高血壓的外源性因素，并盡可能去除,。1 個月內(nèi)應計劃進行第 2 次就診（D 級）,。
（4）如果第 1 次就診的 AOBP 或非 AOBP 的平均收縮壓 ≥ 180 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 110 mmHg，則診斷為高血壓（D 級）,。
（5）如果第 1 次就診的 AOBP 的平均收縮壓為 135～179 mmHg 和（或）舒張壓為 85～109 mmHg,，或非 AOBP 的平均收縮壓為 140～179 mmHg 和（或）舒張壓為 90～109 mmHg，則第 2 次就診前需進行診室外血壓測量（C 級）：①動態(tài)血壓監(jiān)測是一種推薦的診室外血壓測量方法（D 級）,；②如果不能耐受或不能進行,，或因患者的偏好不能進行動態(tài)血壓監(jiān)測，推薦進行家庭血壓監(jiān)測（D 級）,；③如果診室外血壓均值不高,，應診斷為白大衣性高血壓，不應啟動藥物治療（C 級）,。
（6）如果第 1 次就診后,，盡管推薦但患者并未進行診室外血壓測量,，則可通過進行連續(xù)診室血壓測量，滿足以下任意一項即可診斷為高血壓：①在第 2 次就診時,，合并大血管靶器官損害,、糖尿病或慢性腎臟病 [腎小球濾過率＜60 ml/（min·1.73m2）] 患者的非 AOBP 血壓測量（全部就診時的血壓均值）的收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg（D 級）；②在第 3 次就診時,，非 AOBP 血壓測量（全部就診時的血壓均值）的收縮壓 ≥ 160 mmHg 或舒張壓 ≥ 100 mmHg,；③在第 4 次或第 5 次就診時，非 AOBP 血壓測量（全部就診時的血壓均值）的收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg,。
（7）具有提示繼發(fā)性高血壓的臨床和（或）實驗室特征的患者,，應啟動有關(guān)繼發(fā)性高血壓的檢測（D 級）。
（8）如果患者在最后一次診斷性就診中未診斷為高血壓,，也不具有大血管靶器官損害的證據(jù),，則應每年進行血壓評估（D 級）。
（9）對于積極調(diào)整健康行為的高血壓患者,，應每 3～6 個月隨訪 1 次,。對于血壓較高的患者，需進行較短時間間隔（每 1～2 個月）的隨訪（D 級）,。
（10）接受降壓藥物治療的患者應根據(jù)血壓水平每 1 個月或每 2 個月就診 1 次,，直至連續(xù) 2 次訪視的血壓水平均低于目標水平（D 級）。對于有癥狀,、重度高血壓,、不耐受降壓藥物或合并靶器官損害的患者，需要縮短就診間隔（D 級）,。當達到目標血壓時,，患者應每隔 3～6 個月就診 1 次（D 級）。
（11）隨訪時應進行標準的診室血壓測量,。使用電子（示波法）上臂血壓計測量血壓優(yōu)于聽診法（C 級,，新建議）。
（12）對于具有已證實的白大衣效應的患者,，推薦采用動態(tài)血壓監(jiān)測或家測血壓的方法進行隨訪（D 級,，新建議）。
家庭血壓測量
建議：（1）家庭血壓監(jiān)測可用于診斷高血壓（C 級）,。
（2）高血壓患者應考慮定期進行家庭血壓監(jiān)測,，尤其是合并下述疾病或情況的患者：①糖尿病（D 級）,；②慢性腎臟?。– 級）；③依從性可能欠佳（D 級）,；④已證實的白大衣效應（C 級）,；⑤診室血壓正常，而家測血壓升高（隱匿性高血壓）（C 級）,。
（3）當家庭血壓監(jiān)測提示白大衣性高血壓時,，在制訂治療決策之前，應通過重復家庭血壓監(jiān)測或動態(tài)血壓監(jiān)測進一步確定是否存在白大衣性高血壓（D 級）,。
（4）應建議患者購買或僅使用家庭血壓監(jiān)測儀器,，這些儀器適合個人使用并符合醫(yī)療器械協(xié)會的標準、英國高血壓協(xié)會或自動血壓測量儀器的國際協(xié)議驗證的最新要求,。應鼓勵患者使用具有數(shù)據(jù)記錄功能或數(shù)據(jù)傳輸功能的儀器,，以增加家庭血壓監(jiān)測報告的可靠性（D 級）。
（5）家測的收縮壓 ≥ 135 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg 應考慮為血壓升高,，并與增加的全因死亡風險相關(guān)（C 級）,。
（6）醫(yī)護人員應確保進行家庭血壓測量的患者已接受了充分的培訓，必要時進行重復培訓,。應觀察患者能否準確測量血壓,，并應向患者提供如何解讀其血壓記錄的相關(guān)信息（D 級）。
（7）家庭血壓監(jiān)測用于評估白大衣性高血壓或持續(xù)性高血壓時,，需連續(xù) 7 天進行早晚血壓的重復測量,。不應考慮第 1 天的家測血壓數(shù)值（D 級）。
動態(tài)血壓測量
建議：（1）動態(tài)血壓監(jiān)測可用于診斷高血壓（C 級）,。已接受治療的患者出現(xiàn)下述情況,，懷疑存在診室誘發(fā)的血壓升高時，應考慮進行動態(tài)血壓監(jiān)測：①盡管接受了恰當?shù)拈L期降壓治療,，但血壓水平仍未達標（C 級）,；②提示低血壓的癥狀（C 級）；波動的診室血壓記錄（D 級）,。
（2）必須使用已被獨立驗證的上臂動態(tài)血壓監(jiān)測設備（D 級）,。
（3）患者動態(tài)血壓監(jiān)測的 24 小時平均收縮壓 ≥ 130 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 80 mmHg，或清醒時平均收縮壓 ≥ 135 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 85 mmHg,，應考慮調(diào)整治療方案（D 級）,。
（4）夜間血壓下降＜10% 與增加的心血管事件風險相關(guān)，因此在決定處方或停止藥物治療時,，應基于動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果對夜間血壓的變化程度加以考慮（C 級）,。
血壓患者常規(guī)和可選的實驗室檢查
建議：（1）所有高血壓患者均應進行以下常規(guī)實驗室檢查：①尿常規(guī)（D 級）；②血生化（鉀,、鈉,、肌酐）（D 級）；③空腹血糖和（或）糖化血紅蛋白（D 級）,；④血清總膽固醇,、低密度脂蛋白膽固醇,、高密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇,、甘油三酯（D 級）,；空腹或非空腹均可檢測血脂（C 級）；⑤標準 12 導聯(lián)心電圖（C 級）,。
（2）評估糖尿病患者的尿蛋白排泄率（D 級）,。
（3）所有接受治療的高血壓患者均應根據(jù)最新的加拿大糖尿病指南檢測新發(fā)糖尿病（B 級）,。
（4）在高血壓管理期間,，應定期進行重復檢測（包括電解質(zhì)、肌酐,、空腹血脂）以反映患者臨床情況（D 級）,。
高血壓患者的總體心血管風險評估
建議：（1）應評估總體心血管風險。多因素風險評估模型可用于：①更準確地預測個體的總體心血管風險（A 級）,；②醫(yī)生應與患者溝通（談話）,，參與健康生活方式調(diào)整以協(xié)助降低血壓（D 級，新建議）,；③更有效地進行降壓治療（D 級）,。由于缺乏證明風險計算準確性的加拿大數(shù)據(jù)，避免使用風險的絕對值決定治療方案（C 級）,。
（2）可考慮將總體心血管風險告知患者,，以提高患者改變危險因素的有效性（B 級）。也可考慮使用描述相對風險的類似詞語,，如「心血管年齡」「血管年齡」或「心臟年齡」,，以告知患者所處的風險狀態(tài)（B 級）。
腎血管性高血壓的評估
建議：（1）具有 ≥ 2 個下述臨床線索的患者,，提示腎血管性高血壓,，應進一步檢測（D 級）：①突然發(fā)作或惡化的高血壓，且年齡＞55 歲或＜30 歲,；②腹部出現(xiàn)雜音,；③使用 ≥ 3 種降壓藥物，高血壓仍難以控制,；④與 ACEI 或 ARB 使用相關(guān)的血肌酐水平升高 ≥ 30%,；⑤其他動脈粥樣硬化性血管疾病，尤其是吸煙或合并血脂異常的患者,；與血壓突然升高相關(guān)的復發(fā)性肺水腫,。
（2）有條件時，推薦進行下述檢查將有助于腎血管性疾病的常規(guī)篩查：卡托普利增強的放射性同位素腎臟掃描,、超聲,、磁共振血管造影和計算機斷層掃描血管造影（適于腎功能正常者）（B 級）,。卡托普利增強的放射性同位素腎臟掃描不推薦用于慢性腎臟病患者 [GFR＜60 ml/（min·1.73m2）]（D 級）,。
（3）具有至少 1 條下述臨床線索的高血壓患者應進行纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia,，F(xiàn)MD）相關(guān)的腎動脈狹窄的檢測（D 級）：①年齡＜30 歲，尤其是非肥胖女性,；②使用 ≥ 3 種降壓藥物,，高血壓仍難以控制,；③相差顯著的（＞1.5 cm）,、不能解釋的腎臟大小不對稱；④不伴有明顯動脈粥樣硬化病變的腹部雜音,；⑤存在其他血管區(qū)域的 FMD,；⑥FMD 陽性家族史。
（4）在已確診腎動脈 FMD 的患者中（D 級）：①推薦進行頭頸病變和顱內(nèi)動脈瘤的篩查,；②出現(xiàn)其他血管床分布區(qū)域的相關(guān)癥狀時,，推薦對其他血管床進行 FMD 的篩查。
（5）推薦磁共振血管造影和計算機斷層掃描血管造影用于腎動脈 FMD 的篩查（均具有相似的敏感性和特異性）（D 級）,。
內(nèi)分泌性高血壓的評估
醛固酮增多癥的篩查和診斷建議：
（1）下述高血壓患者應考慮進行醛固酮增多癥的篩查（D 級）：①不能解釋的自發(fā)性低鉀血癥（K+＜3.5 mmol/L）或利尿劑所致的顯著的低鉀血癥（K+＜3.0 mmol/L）,；②使用 ≥ 3 種降壓藥物，高血壓仍難以控制,；③偶發(fā)腎上腺腺瘤,。（2）醛固酮增多癥的篩查應包括評估血漿醛固酮、血漿腎素活性或血漿腎素水平,。（3）對于疑似醛固酮增多癥的患者,，應通過至少 1 種檢測方法確定異常的自發(fā)性醛固酮分泌過多，才能診斷原發(fā)性醛固酮增多癥,。一旦診斷成立,，應進行定位診斷。（4）有手術(shù)適應證的,、明確的腎上腺腫物的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中,，建議采集腎上腺靜脈血以評估醛固酮分泌過多有無優(yōu)勢側(cè)分泌。應由經(jīng)驗豐富的工作團隊在專業(yè)中心進行腎上腺靜脈采血（C 級）,。
嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤的篩查和診斷
建議：（1）如果高度懷疑為嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤,，患者應轉(zhuǎn)診至高血壓專科中心,，特別是生化篩查結(jié)果為陽性者（D 級）,。
（2）下述患者應考慮篩查嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤（D 級）：
①陣發(fā)性、無法解釋的,、不穩(wěn)定的,、和（或）對常規(guī)降壓治療效果差的嚴重的（血壓 ≥ 180/110 mmHg）持續(xù)性高血壓患者,；
②具有提示兒茶酚胺過量的多種癥狀（如頭痛、心悸,、出汗,、無端驚恐、面色蒼白）的高血壓患者,；
③β受體阻滯劑,、單胺氧化酶抑制劑、排尿,、腹壓改變,、手術(shù)或麻醉誘發(fā)的高血壓患者；
④偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物的患者,；
⑤具有遺傳易感性的患者（如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2A 或 2B,、雷克林霍曾氏多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤 1 型或小腦脊髓血管瘤癥）；
⑥對于生化篩查結(jié)果為陽性的患者,，嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤的定位應采用磁共振成像（首選）,、計算機斷層掃描（如磁共振成像不可用）和（或）131I-間碘芐胍顯像（C 級）。
超聲心動圖的作用
建議：（1）不推薦所有的高血壓患者常規(guī)進行超聲心動圖評價（D 級）,。
（2）超聲心動圖可用于特定病例的左心室肥厚的評估,，有助于明確未來心血管事件的發(fā)生風險（C 級）。
（3）對懷疑有左心室功能不全或冠心病的高血壓患者,，推薦進行左心室質(zhì)量,、左心室收縮和舒張功能的超聲心動圖評估（D 級）。
（4）有心力衰竭證據(jù)的高血壓患者應通過超聲心動圖或核素顯像客觀評價左室射血分數(shù)（D 級）,。
2018 加拿大高血壓指南：成人高血壓的預防和治療
選擇合適的藥物進行個體化治療時,，應考慮的可能因素詳見表 1。啟動治療的血壓閾值和治療的目標血壓見表 2,。加拿大高血壓指南中定義的高危人群見表 3,。
健康行為管理
建議：（1）體育鍛煉：對于非高血壓人群（為了減少成為高血壓患者的可能性）或高血壓患者（為了降低血壓），除日常生活的活動外,，建議進行每周 4～7 天累計 30～60 分鐘的中等強度運動（如步行,、慢跑、騎車或游泳）（D 級）,；較高強度的運動并非更有效（D 級）,；對于非高血壓人群或 1 級高血壓患者，進行阻力或負重訓練（如自由舉重,、固定舉重或握力練習）不會對血壓產(chǎn)生不利影響（D 級）,。
（2）減重：①所有成年人均應測量身高、體重及腰圍，并計算 BMI（D 級）,；②推薦保持健康的體重（BMI 為 18.5～24.9 kg/m2,，男性腰圍＜102 cm，女性腰圍＜88 cm）,，對于非高血壓個體用于預防高血壓（C 級）,，對于高血壓患者用于降低血壓（B 級）。建議所有超重的高血壓患者均應減肥（B 級）,；③減肥應采用多學科的方法,，包括飲食教育、增加體力活動及行為干預（B 級）,。
（3）飲酒：為了預防高血壓和降低高血壓患者的血壓,，應限制每天飲酒 ≤ 2 杯，男性每周飲酒量不超過 14 個標準杯,，女性每周飲酒量不超過 9 個標準杯（B 級）,。（注：1 標準杯相當于 13.6 g 或 17.2 ml 乙醇,、或約 44 ml [1.5oz]? 的 80 proof [40%] 的烈性酒,、或 355 ml [12 oz] 的 5% 啤酒、或 148 ml [5 oz] 的 12% 葡萄酒）,。
（4）飲食：建議高血壓患者和具有增加的發(fā)展為高血壓風險的正常血壓者,，飲食以水果、蔬菜,、低脂奶制品,、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主,，以減少飽和脂肪和膽固醇攝入（B 級）,。
（5）鈉的攝入：為了預防高血壓、降低高血壓患者的血壓,，考慮減少鈉鹽的攝入量至 2000 mg/d（5 g 鹽或 87 mmol 鈉）（A 級）,。
（6）鈣和鎂的攝入：不推薦補充鈣、鎂用于預防或治療高血壓（B 級）,。
（7）鉀的攝入：在不具有高鉀血癥風險的患者中（見表 4）,，增加飲食中鉀的攝入以降低血壓（A 級）。
（8）壓力管理：高血壓患者中,，壓力可能導致血壓升高,，因此壓力管理應被視為一種干預方法（D 級）。進行松弛訓練時,，個體化的認知行為干預可能對降壓更有效（B 級）,。
無特殊藥物強適應證的成年高血壓患者的藥物治療適應證
建議：（1）對于無大血管靶器官損害或其他心血管疾病危險因素的患者，平均收縮壓 ≥ 160 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 100 mmHg 時應進行降壓治療（A 級）。
（2）存在大血管靶器官損傷或其他心血管疾病獨立危險因素時,，平均收縮壓 ≥ 140 mmHg（140～160 mmHg 為 B 級,；＞160 mmHg 為 A 級）或平均舒張壓 ≥ 90 mmHg（A 級）則應認真考慮進行降壓治療。
無特殊藥物強適應證的成年高血壓患者的治療選擇
成年收縮-舒張期高血壓和舒張期高血壓的藥物治療適應證
建議：（1）初始治療應使用單藥治療或單片固定復方制劑（single pill combination,，SPC）：①推薦的單藥治療的藥物包括：噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（A 級）,，首選長效利尿劑（B 級）；β受體阻滯劑（＜60 歲的患者,，B 級）,；ACEI（非黑人患者，B 級）,；ARB（B 級）,；長效 CCB（B 級）；②推薦的 SPC 包括：ACEI 聯(lián)合 CCB（A 級）,、ARB 聯(lián)合 CCB（B 級）,、ACEI 或 ARB 聯(lián)合利尿劑（B 級）；③使用噻嗪型/噻嗪樣利尿劑單藥治療的患者應避免出現(xiàn)低鉀血癥（C 級）,。
（2）如使用標準劑量的單藥治療后血壓未達標,，應加用其他降壓藥物（B 級）。加用的藥物應從一線藥物中選擇,。有效的藥物選擇包括一種噻嗪型/噻嗪樣利尿劑或 CCB 聯(lián)合：ACEI,、ARB 或β受體阻滯劑（B 級：噻嗪型/噻嗪樣利尿劑聯(lián)合二氫吡啶類 CCB；C 級：二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合 ACEI,；D 級：其他聯(lián)合）,。慎用非二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合β受體阻滯劑（D 級）。不推薦 ACEI 與 ARB 聯(lián)合（A 級）,。
（3）若 2 種或 2 種以上的一線藥物聯(lián)合治療后血壓仍未控制,，或發(fā)生不良反應，可加用其他降壓藥物（D 級）,。
（4）應考慮治療效果差的可能原因（D 級）,。
（5）不推薦α受體阻滯劑作為無合并癥的高血壓患者的一線用藥（A 級）；不推薦β受體阻滯劑作為 ≥ 60 歲無合并癥的高血壓患者的一線用藥（A 級）,；不推薦 ACEI 作為無合并癥的黑人高血壓患者的一線用藥（A 級）,。但是，這些藥物可用于有特殊合并癥的患者或聯(lián)合治療,。
2.單純收縮期高血壓患者的建議
建議：（1）初始治療應單用一種噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（A 級）,、長效二氫吡啶類 CCB（A 級）或 ARB（B 級）。如發(fā)生不良反應,，可使用本組的其他藥物替代,。使用噻嗪型/噻嗪樣利尿劑進行單藥治療的患者應避免出現(xiàn)低鉀血癥（C 級）。
（2）如使用標準劑量的單藥治療后血壓未達標，應加用其他降壓藥物（B 級）,。加用的藥物應從一線藥物中選擇（D 級）,。
（3）如使用 2 種或 2 種以上一線藥物聯(lián)合治療后血壓仍未控制，或發(fā)生不良反應,，可聯(lián)用或替換為其他種類的藥物（如α受體阻滯劑,、ACEI、中樞性降壓藥或非二氫吡啶類 CCB）（D 級）,。
（4）應考慮治療效果差的可能原因（D 級）,。
（5）不推薦α受體阻滯劑作為無合并癥的單純收縮期高血壓的一線用藥（A 級）；不推薦β受體阻滯劑作為 ≥ 60 歲單純收縮期高血壓患者的一線用藥（A 級）,。但是,，這兩種藥物均可用于有特殊合并癥的患者或聯(lián)合治療。
無特殊藥物強適應證的成年高血壓患者的整體血管保護治療
建議：（1）合并 3 個或 3 個以上心血管危險因素（年齡＞40 歲,，則 A 級）或合并動脈粥樣硬化性疾?。ú徽撃挲g，A 級）的高血壓患者,，推薦使用他汀類藥物治療,。
（2）年齡 ≥ 50 歲的高血壓患者，應考慮使用小劑量阿司匹林治療（B 級）,。如果血壓未控制則應慎用（C 級）,。
（3）應定期了解所有患者的煙草使用情況,，醫(yī)護人員應明確建議患者戒煙（C 級）,。
（4）應為全部有戒煙目標的吸煙者提供聯(lián)合藥物治療的建議（如伐尼克蘭、安非他酮或尼古丁替代療法）（C 級）,。
（5）對于年齡 ≥ 50 歲且收縮壓 ≥ 130 mmHg 的高危（表 3）患者,，應考慮強化治療使血壓達標（收縮壓 ≤ 120 mmHg）。通過 AOBP 指導強化治療,。推薦選擇合適的患者進行強化治療,，強化治療在某些高危患者中（表 5）需慎用（B 級）,。
無特殊藥物強適應證的成年高血壓患者的治療目標
建議：治療目標：收縮壓＜140 mmHg（C 級）,，舒張壓＜90 mmHg（A 級）。
合并缺血性心臟病的高血壓治療
合并冠心病的高血壓患者的治療建議
建議：（1）對于大多數(shù)合并冠心病的高血壓患者,，推薦使用 ACEI 或 ARB（A 級）,。
（2）對于合并冠心病但不合并收縮性心力衰竭的高血壓患者，不推薦 ACEI 和 ARB 聯(lián)合（B 級）,。
（3）對于高危高血壓患者,，進行聯(lián)合治療時，藥物選擇應個體化。在特定的高血壓患者中,，ACEI 與二氫吡啶類 CCB 的聯(lián)合優(yōu)于 ACEI 與噻嗪型/噻嗪樣利尿劑的聯(lián)合（A 級）,。
（4）對于合并穩(wěn)定型心絞痛但既往無心力衰竭、心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術(shù)史的患者,，β受體阻滯劑或 CCB 可用于初始治療（B 級）,。
（5）不應使用短效硝苯地平（D 級）。
（6）使已確診為冠心病患者的收縮壓降至目標血壓的過程中（尤其是單純收縮期高血壓）,，舒張壓 ≤ 60 mmHg 時應謹慎,，因為此時心肌缺血可能會加重，尤其在合并左心室肥厚的患者中（D 級）,。
2.近期發(fā)生過心肌梗死的高血壓患者的治療建議
建議：（1）初始治療應包括β受體阻滯劑和 ACEI（A 級）,。
（2）如患者不能耐受 ACEI，可使用 ARB（合并左心室收縮功能不全的患者,，則 A 級）,。
（3）β受體阻滯劑屬禁忌或無效時，心肌梗死后患者可使用 CCB,。體檢或 X 線胸片提示肺淤血,，進而證實存在心力衰竭時，不應使用非二氫吡啶類 CCB（D 級）,。
合并心力衰竭的高血壓治療
建議：（1）合并收縮功能不全的患者中（射血分數(shù)＜40%）,，推薦 ACEI（A 級）和β受體阻滯劑（A 級）作為初始治療。近期因心血管疾病住院,、急性心肌梗死,、B 型利尿肽或 N 末端 B 型利鈉肽原水平升高、或 NYHAⅡ～Ⅳ級的有癥狀的患者,，可聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）（A 級）,。
當 ACEI 或 ARB 聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑時，建議密切監(jiān)測高鉀血癥,。如有需要,，推薦使用其他利尿劑作為輔助治療（使用噻嗪型/噻嗪樣利尿劑控制血壓，B 級,；使用袢利尿劑用于容量控制,，D 級）。除了考慮控制血壓,，應將 ACEI 或 ARB 的劑量滴定至臨床實驗中報道的有效劑量,，除非出現(xiàn)明顯的不良反應（B 級）。
（2）如患者不能耐受 ACEI,，推薦使用 ARB（A 級）,。
（3）如 ACEI 或 ARB 屬禁忌或不耐受,，推薦聯(lián)用肼屈嗪和硝酸異山梨酯（B 級）。
（4）對于血壓未得到控制的高血壓患者,，ARB 可聯(lián)用 ACEI 或其他降壓藥物（A 級）,。由于可能出現(xiàn)低血壓、高血鉀及腎功能惡化等不良反應,，聯(lián)用 ACEI 和 ARB 時應密切監(jiān)測（C 級）,。其他的治療藥物也可包括二氫吡啶類 CCB（C 級）。
（5）對于經(jīng)過指南指導下的合適劑量的藥物治療（β受體阻滯劑,、ACEI,、ARB 以及在適當情況下使用鹽皮質(zhì)激素拮抗劑）后仍有癥狀的心衰患者（EF<40%），應聯(lián)用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）代替 ACEI 或 ARB?（A 級,，新建議）,。
符合條件的患者必須滿足以下條件：血鉀水平＜5.2 mmol/L、eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73m2）以及密切監(jiān)測血鉀和血肌酐（A 級,，新建議）,。
合并左心室肥厚的高血壓治療
建議：
（1）合并左心室肥厚的高血壓患者應進行降壓治療，以降低后期心血管事件的發(fā)生率（C 級）,。
（2）初始治療的選擇可能受到左心室肥厚的影響（D 級）,。初始治療可使用 ACEI、ARB,、長效 CCB 或噻嗪型/噻嗪樣利尿劑進行藥物治療,。不應使用直接動脈血管擴張劑，如米諾地爾或肼苯噠嗪,。
合并腦卒中的高血壓治療
急性缺血性腦卒中的血壓管理（自發(fā)病起 72 小時）
建議：（1）對于不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者,，急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作時的高血壓不應進行常規(guī)的降壓治療（D 級，修改的措辭）,。對于血壓極度升高（如收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg）,，在第一個 24 小時內(nèi)使血壓下降約 15%（D 級），不超過 25%,，隨后逐漸降低（D 級）。
避免過度降壓,，因為可能會加重現(xiàn)有的缺血或?qū)е氯毖l(fā)生,，尤其是在顱內(nèi)或顱外動脈閉塞的情況下（D 級，修改的措辭）,。應選擇合適的藥物和給藥途徑,，以避免血壓急劇下降（D 級）。
（2）對于適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者,，進行溶栓治療的同時應治療非常高的血壓（＞185/110 mmHg）,，以降低出血性轉(zhuǎn)化的風險（B 級,，修訂的建議）。
使用組織型纖溶酶原激活劑治療前,，血壓應降至＜185/110 mmHg,，并在未來 24 小時內(nèi)降至＜180/105 mmHg（D 級，修訂的建議）,。
急性缺血性腦卒中后的血壓管理
（1）腦卒中急性期或短暫性腦缺血發(fā)作后,，應積極考慮啟動降壓治療（A 級）。
（2）腦卒中急性期后,，推薦將血壓降至目標血壓＜140/90 mmHg（C 級）.
（3）首選 ACEI 聯(lián)合噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（B 級）,。
（4）對于腦卒中患者，不推薦 ACEI 和 ARB 聯(lián)合（B 級）,。
出血性腦卒中的血壓管理（自發(fā)病起 72 小時）
在腦出血患者的超急期（第一個 24 小時內(nèi)）,，應避免將收縮壓降至＜140 mmHg，因為無獲益（與目標血壓＜180 mmHg 相比）（A 級）且提示有害,。
合并非糖尿病性慢性腎臟病的高血壓治療
建議：
（1）對于合并非糖尿病性慢性腎臟病的高血壓患者,，目標血壓＜140/90 mmHg（B 級）。
（2）對于合并蛋白尿性慢性腎臟?。虻鞍祝?00 mg/24 h 或白蛋白/肌酐＞30 mg/mmol）的高血壓患者,，初始治療應使用 ACEI（A 級）；如對 ACEI 不耐受,，則使用 ARB（B 級）,。
（3）推薦噻嗪型/噻嗪樣利尿劑作為一種輔助的降壓治療藥物（D 級）。對于合并慢性腎臟病或容量負荷過重的患者,，袢利尿劑是一種可選的藥物（D 級）,。
（4）在大多數(shù)情況下，為使血壓達標可能需要與其他降壓藥物進行聯(lián)合治療（D 級）,。
（5）不推薦 ACEI 和 ARB 聯(lián)合用于治療非蛋白尿性慢性腎臟病的患者（B 級）,。
合并腎血管性疾病的高血壓治療
建議：
（1）由于腎動脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)不優(yōu)于單獨進行優(yōu)化的藥物治療，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄導致的高血壓患者應首選藥物治療（B 級）,。
（2）對于合并最大可耐受劑量的藥物治療仍未能控制的高血壓,、進行性腎功能丟失和急性肺水腫的患者，可考慮采用腎動脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)治療血流動力學明顯異常的動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（D 級）,。
（3）應將已確診為腎動脈 FMD 的患者轉(zhuǎn)給高血壓?？漆t(yī)生（D 級）。
（4）對于 FMD 相關(guān)的腎動脈狹窄導致高血壓的患者,，應考慮血運重建（D 級）,。
（5）推薦無支架植入的腎動脈血管成形術(shù)用于 FMD 相關(guān)的腎動脈狹窄的治療。由于有發(fā)生圍術(shù)期夾層的風險,，除非有必要,，否則不推薦支架植入,。對于不易通過血管成形術(shù)治療的復雜病變、與復雜動脈瘤相關(guān)的狹窄以及經(jīng)過 2 次不成功的血管成形術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的患者,，應考慮外科血管重建術(shù)（D 級）,。
合并糖尿病的高血壓治療
建議：
（1）應將合并糖尿病患者的血壓維持在：收縮壓＜130 mmHg（C 級）和舒張壓＜80 mmHg（A 級，這些目標血壓和血壓治療的閾值相同,，修改的措辭）,。
（2）對于合并心血管疾病、腎臟?。òㄎ⒘堪椎鞍啄颍┗蚝喜⑻悄虿『透哐獕阂酝獾钠渌难芗膊∥ｋU因素的患者,，推薦 ACEI 或 ARB 作為初始治療（A 級）。
（3）對于上述建議中未包含的其他合并糖尿病和高血壓的患者,，合適的藥物選擇包括：ACEI（A 級）,、ARB（B 級）、二氫吡啶類 CCB（A 級）和噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（A 級）,。
（4）如果通過標準劑量的單藥治療未能使血壓達標,，應加用其他降壓藥物。對于正在考慮與 ACEI 進行聯(lián)合治療的患者,，二氫吡啶類 CCB 優(yōu)于噻嗪型/噻嗪樣利尿劑（A 級）,。
概括來說，2018 指南中,，介紹了 5 條新建議,，修訂了 1 條既往建議，即急性缺血性腦卒中進行溶栓時的血壓閾值和目標血壓,。該指南中也提出在大臂圍的個體中使用經(jīng)過驗證的腕式血壓計評估血壓,。對于經(jīng)過指南指導下的合適劑量的藥物治療后仍有癥狀的心力衰竭患者（射血分數(shù)＜40%），推薦使用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑代替 ACEI 或 ARB,。
參考文獻
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北京大學人民醫(yī)院孫寧玲教授點評
孫寧玲,，北京大學人民醫(yī)院心臟中心副主任，高血壓研究室主任,，主任醫(yī)師,、教授、博士生導師,，中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會主任委員,，中國醫(yī)藥教育協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員
2018 年加拿大指南的最新更新點的提示：
眾所周知，加拿大高血壓指南每年進行更新,。2018 年加拿大高血壓指南與 2017 年相比有哪些新的變化呢？依據(jù)這一年來全球循證醫(yī)學證據(jù)以及加拿大本國的特點,，2018 年加拿大高血壓指南僅做了極少部分的修改,。重要的修改點包含了高血壓的診斷評價和隨訪部分,、總的心血管風險評估部分以及心力衰竭的治療等四個部分。新的建議具體表現(xiàn)在以下幾點：
在血壓診斷評估方面建議：對于大臂圍的不能使用標準血壓測量的患者,，可以采用經(jīng)過驗證的腕式血壓計來評估血壓（D 級）.
在血壓隨訪方面的建議：①隨訪時在標準診室測量血壓,，使用上臂電子（示波法）血壓計優(yōu)于聽診法（C 級）；②對具有已證實有白大衣效應的患者,，推薦采用動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測進行隨訪,。
在總的心血管風險評估方面的建議：醫(yī)生應與患者溝通、談話,，參與患者的生活方式調(diào)整以助力于血壓的下降,。
在心力衰竭治療中的建議：對于經(jīng)過指南指導下的合適劑量的藥物治療（β受體阻滯劑、ACEI,、ARB 以及在適當情況下使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）后仍有癥狀的心力衰竭患者（射血分數(shù)＜40%）,，應聯(lián)用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）代替 ACEI 或 ARB（A 級）。符合條件的患者必須滿足以下條件：血鉀水平＜5.2 mmol/L,、eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73m2）以及密切監(jiān)測血鉀和肌酐（A 級）,。
2018 年加拿大高血壓指南中這些新增加及修改的內(nèi)容提示了該指南更注重實用性、人文性及新技術(shù)的應用性,，對我們國家指南的修定有一定的借鑒作用,。
