2017 年 8 月 26 日,，ESC 頒布了《2017 年歐洲冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南》，對冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）策略的制定做出了許多新的推薦,。

第二十八屆長城國際心血管病學會議上,，丁香園就廣大臨床醫(yī)生最關(guān)心的冠心病雙聯(lián)抗血小板治療問題，對北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科的劉巍教授進行了專訪,。

cript>最新發(fā)布的《2017 年歐洲冠心病雙聯(lián)抗血小板治療指南》推薦無禁忌的 ACS 患者在接受 DAPT 時首選阿司匹林+替格瑞洛,，但也有不少研究結(jié)果顯示阿司匹林+替格瑞洛的臨床獲益并不優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷，在臨床實際中究竟該如何選擇,？

針對替格瑞洛的 PLATO 研究,，納入的都是高危的 ACS 患者，其中又有將近 70% 的為急性 ST 段抬高型心肌梗死或非 ST 段抬高型心肌梗死的患者,。替格瑞洛的高獲益主要集中在這部分高危的 ACS 患者,。而對于低危 ACS 患者，并沒有替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷的證據(jù),。

氯吡格雷應用于臨床時間久,，循證證據(jù)充足，有效性和安全性已得到證實,。同時 PLATO 研究也證實,，阿司匹林 100 mg qd+替格瑞洛 90 mg bid 的方案，較阿司匹林 100 mg qd+氯吡格雷 75 mg qd,，明顯增加非致命性出血和非搭橋手術(shù)的出血風險,。

因此，對于 GRACE 評分＞140 分的高危 ACS 患者,，在無替格瑞洛使用禁忌時,，宜首選替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林進行抗血小板治療,；對于 GRACE 評分＜140 分的中到低危 ACS 患者,，應用氯吡格雷+阿司匹林更加合理。

TOPIC 研究提出,，接受 PCI 的 ACS 患者其風險在前期以缺血為主,，到后期以出血為主。故而主張在高缺血事件期進行強化抗血小板治療（替格瑞洛或普拉格雷），然后在高出血時間期降低抗血小板治療強度（氯吡格雷）,，即「先有效,，后安全」的策略。對于 DAPT 的「降階治療」該如何看待,？

TOPIC 研究結(jié)果顯示,，接受 PCI 的 ACS 患者，在應用一個月替格瑞洛后更換為氯吡格雷,，并未增加患者缺血事件的發(fā)生率,，同時出血風險顯著下降。

而上個月發(fā)表在 JACC 上的一項研究結(jié)果顯示,，接受 PCI 的 ACS 患者,，PCI 后一個月內(nèi)出血風險要高于缺血風險，而之后則缺血風險比出血風險高 1.5%,。這個研究結(jié)果提示,，在沒有更多證據(jù)以前，不應該過早地將替格瑞洛更換為氯吡格雷,，尤其是高危 ACS 患者,，支持在 PCI 術(shù)后一年內(nèi)使用強效的抗血小板藥物。

接受 PCI 的 ACS 患者,，其 DAPT 維持時間如何個體化制定,？是否延長如何評估？

DAPT 療程的制定需要從兩個時間點考慮,。

1. 對于確診 ACS 并擬行 PCI 的患者,，在進行 PCI 之前，需根據(jù) PRECISE-DAPT 評分判斷患者能否接受為期一年的 DAPT,。

若無法完成一年的 DAPT,，則需考慮：（1）是否繼續(xù)行 PCI 治療？（2）是否選用可早期停用 DAPT 的措施,，如選用新型二代支架,。

2. PCI 后接受 DAPT 滿一年時，再根據(jù) DAPT 評分判斷是否需要延長 DAPT 療程,。

圖 1? PRECISE-DAPT 評分與 DAPT 評分

DAPT 治療期間發(fā)生出血事件,，DAPT 方案該如何進行個體化調(diào)整？

1. 首先判斷出血的嚴重程度：

根據(jù) PLATO 評分和 BARC 評分,，判斷患者的出血程度為輕度,、中度或嚴重的大出血。

2. 其次判斷出血發(fā)生的時間：

在以下時間發(fā)生的出血事件,，可以考慮停用一種抗血小板藥物,，或?qū)⑻娓袢鹇甯臑槁冗粮窭祝海?）未行 PCI 的 ACS 患者,，接受 DAPT 一個月后；（2）接受 PCI 治療的中到低危 ACS 患者,，PCI 治療 3 個月后,；（3）接受 PCI 治療的高危 ACS 患者，PCI 治療 6 個月以后,。

急性期（對抗血小板藥物高度依賴期）發(fā)生出血事件,，可根據(jù)出血程度酌情停用抗血小板藥物數(shù)日，出血控制后盡快恢復,。

此外,，對于出血高危患者,，尤其是消化道出血,，應及時加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）協(xié)同治療。