雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是指聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和一種 P2Y12 受體抑制劑，是急性冠脈綜合征（ACS）患者的主要藥物治療方法,。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病最行之有效的侵入性治療手段,。PCI 技術(shù)的開展使大量冠心病患者受益，但術(shù)后支架內(nèi)血栓形成帶來的心血管事件發(fā)生率居高不下,。臨床上,，在阿司匹林基礎(chǔ)上，提前給予負(fù)荷量 P2Y12 抑制劑可顯著降低 PCI ? 術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率,。今天我們就來學(xué)習(xí)一下 PCI 術(shù)前雙聯(lián)抗血小板預(yù)處理的相關(guān)知識(shí)：
1. 為什么要提前給藥,？
在 ACS 患者尤其是接受 PCI 時(shí)，血小板處于高度激活狀態(tài),，介導(dǎo)血栓的形成,，這是 ACS 患者進(jìn)行抗血小板治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。那么為什么術(shù)前 P2Y12 負(fù)荷能帶來臨床獲益呢,？結(jié)合下圖我們可以看到,， P2Y12 抑制劑在數(shù)小時(shí)內(nèi)即能達(dá)到最高血藥濃度，發(fā)揮最大的抑制血小板效應(yīng),，并且在數(shù)天內(nèi)維持血藥濃度大致不變,。而支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)在 PCI 手術(shù)早期階段最高，隨著時(shí)間推移風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低,。提前給予 P2Y12 抑制劑,，可以在 PCI 手術(shù)開始時(shí)達(dá)到最大的血小板抑制效應(yīng)，避免冠狀動(dòng)脈急性閉塞,，降低 PCI 術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡,、心肌梗死、卒中）的發(fā)生率,。
圖片來源：?2012?ACCF/AHA?focused update incorporated into the?ACCF/AHA?2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.
2. 需要提前多久,？
「預(yù)處理」一詞是指在 PCI 手術(shù)之前進(jìn)行干預(yù),。那么多長時(shí)間的預(yù)處理被認(rèn)為是有效的呢？這就必須對(duì)不同藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有清楚的認(rèn)識(shí),。
負(fù)荷劑量的氯吡格雷在 2～6 h 達(dá)最大效應(yīng),，維持時(shí)間 3～10 天,；普拉格雷 30 min～4 h 達(dá)最大效應(yīng),，維持時(shí)間 5～10 天；替格瑞洛起效更快,、效果更強(qiáng),，30 min～2 h 達(dá)最大效應(yīng)，維持時(shí)間 3～4 天,。目前,，「預(yù)處理」一詞沒有明確的時(shí)間定義，急診 PCI 患者常常在入院前,、救護(hù)車上或急診科就已經(jīng)進(jìn)行預(yù)處理,，所以只要能夠在 PCI 術(shù)前達(dá)到藥物的最大效應(yīng)，都被認(rèn)為是有效的預(yù)處理,。對(duì)于擇期 PCI,，臨床上一般推薦在手術(shù)當(dāng)天、術(shù)前 2～6 h 以上給藥,。
3. 適用于哪些人群,？
高負(fù)荷量的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林一直作為一線方案推薦。氯吡格雷可用于不穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征患者 PCI 術(shù)前預(yù)處理,。目前批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的 P2Y12 受體抑制劑還有普拉格雷和替格瑞洛,。
普拉格雷推薦用于 UA/NSTEMI 患者，不建議在既往發(fā)生過卒中或 TIA 或活動(dòng)性出血的患者中使用,，中老年患者也要慎重使用,。
除了穩(wěn)定型心絞痛患者目前缺乏臨床研究支持外,，替格瑞洛可用于所有類型的 ACS 患者,，無論是否接受 PCI 治療。
4. 為什么要給到負(fù)荷量,？
常用的氯吡格雷負(fù)荷使用劑量為 300～600 mg,。相信很多臨床醫(yī)師都有疑問，既然使用 300 mg 負(fù)荷劑量就可以縮短氯吡格雷抗血小板作用的達(dá)峰時(shí)間,，那么是否有必要增大到 600 mg 劑量使用呢,？研究結(jié)果顯示,，使用 600 mg 負(fù)荷劑量能進(jìn)一步縮短氯吡格雷抗血小板作用的達(dá)峰時(shí)間，較 300 mg 負(fù)荷組復(fù)合終點(diǎn)事件（心血管死亡,、心肌梗死、卒中）風(fēng)險(xiǎn)降低 15%,。
因此在 ACCF/AHA 更新的 UA/NSTEMI 及 STEMI 治療指南中,，將氯吡格雷的負(fù)荷劑量提高為 600 mg，并增加了普拉格雷和替格瑞洛的抗血小板治療,。具體推薦如下表：
表 1 2013 年 ACC/AHA 急性 ST 段抬高型心肌梗死治療指南 
表 2 2012 年 ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛/非 ST 段抬高型心肌梗死治療指南 
5. 何時(shí)停用「雙抗」,？
關(guān)于雙抗治療的維持時(shí)間，有臨床證據(jù)顯示,，過早停用抗血小板藥物,，易導(dǎo)致停藥后支架內(nèi)血栓形成，從而增加缺血事件發(fā)生率,。臨床醫(yī)師必須權(quán)衡患者抗血小板獲益與出血風(fēng)險(xiǎn),，綜合考慮治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比例制定治療計(jì)劃。
最新的歐美 UA/NSTEMI 及 STEMI 指南均建議：所有 ACS 患者,，在 PCI 術(shù)后給予阿司匹林加一種 P2Y12 受體拮抗劑維持治療 12 個(gè)月或以上,，具體用藥可以參考上表。2016 年,，ACC/AHA 聯(lián)合頒布了一項(xiàng) DAPT 治療指南,，對(duì)冠心病患者的 DAPT 治療時(shí)程進(jìn)行推薦，并制定了 DAPT 評(píng)分系統(tǒng),，以幫助醫(yī)師辨別哪些術(shù)后患者需要進(jìn)行 1 年以上的雙抗治療,。當(dāng) DAPT 評(píng)分 ≥ 2 分，適當(dāng)延長 DAPT 治療時(shí)限甚至到 30 個(gè)月,，可以使患者的缺血獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn),。
表 3 DAPT 評(píng)分系統(tǒng) 
DAPT 評(píng)分 ≥ 2 分時(shí)，延長 DAPT 治療時(shí)限獲益大于風(fēng)險(xiǎn),；DAPT 評(píng)分＜2 分,，延長 DAPT 治療無明顯獲益
6. 需外科干預(yù)時(shí)如何調(diào)整？
PCI 抗血小板預(yù)處理雖能帶來許多臨床獲益,，例如降低圍手術(shù)期心梗,、支架內(nèi)血栓形成、血管再閉塞等,，但是同時(shí)也增加了術(shù)中及術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于 PCI 術(shù)后還需要接受 CABG 手術(shù)的患者，應(yīng)該停用 P2Y12 受體抑制劑至少 5 天,，急診時(shí)至少 24 h,，以降低手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于其他非心臟的外科手術(shù)，在不危及生命的前提下,，應(yīng)盡量將手術(shù)時(shí)間推后,。
PCI 術(shù)前的雙聯(lián)抗血小板治療，已經(jīng)有很明確的臨床獲益,，目前仍有許多大型臨床研究正在進(jìn)行,，在用藥選擇、用藥方案上做更細(xì)致的對(duì)比研究,。即將在巴塞羅那舉行的 2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)將會(huì)發(fā)表新的《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》和《雙聯(lián)抗血小板治療重點(diǎn)更新指南》,，相信 PCI 抗血小板預(yù)處理的方案會(huì)日臻完善。
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