β受體阻滯劑是治療高血壓、冠心病和慢性心力衰竭的一線藥物,，其與被稱為心衰治療「基石」的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合使用,，是具有里程碑意義的心衰治療進展。然而由于β受體阻滯劑可增加氣道阻力,，引起支氣管痙攣,，故而一直被認為不宜用于慢性肺心病患者的治療，甚至被禁用于慢性肺心病所致的心衰患者,。那么,，慢性肺心病患者真的不能使用β受體阻滯劑嗎,？
追根溯源，我們首先要搞清楚β受體阻滯劑的作用機制及其使用禁忌,。
β受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細胞膜上,，其受體分為 3 種類型， 即β1 受體,、β2 受體和β3 受體,。β1 受體主要分布于心肌，受體激動引起心率增快和心肌收縮力增加,；β2 受體存在于支氣管和血管平滑肌,，受體激動引起支氣管擴張、血管舒張,、內(nèi)臟平滑肌松弛等,；β3 受體主要分布于脂肪細胞上，受體激動引起脂肪分解,。
β受體阻滯劑可分為 3 類：①非選擇性β受體阻滯劑,，同時阻斷β1 和β2 受體，如普萘洛爾,；②選擇性β1 受體阻滯劑,，對β2 受體影響很小或幾乎無影響，如美托洛爾,、比索洛爾,；③α1 受體和非選擇性β受體阻滯劑，如卡維地洛,。
β受體阻滯劑的心血管保護作用主要來自于阻斷β1 受體,，通過有效拮抗過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和相應(yīng)的神經(jīng)體液因子, 在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起到重要阻斷作用, 從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu), 發(fā)揮改善內(nèi)源性心肌功能的「生物學(xué)效應(yīng)」,。而當(dāng)β2 受體被阻斷時,，則可誘發(fā)支氣管痙攣，導(dǎo)致嚴重的呼吸系統(tǒng)急癥,。
第二版《藥理學(xué)》中闡明,，β受體阻滯劑禁用于嚴重左心室功能不全、竇性心動過緩,、Ⅱ&Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘患者,。而β1 受體阻滯劑美托洛爾的禁忌證包括：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,、Ⅱ&Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯,、不穩(wěn)定的失代償性心力衰竭（肺水腫,、低灌注或低血壓）等,，伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病,。
可見，對于選擇性β1 受體阻滯劑,，慢性肺心病并不是其使用的絕對禁忌證,。
近年來多項研究證實，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并冠心病或心力衰竭患者應(yīng)當(dāng)使用β1受體阻滯劑,。荷蘭一項觀察性隊列研究納入了 2230 例 COPD 患者，平均隨訪 7.2 年,，期間 686 例死亡,、1055 例發(fā)生至少 1 次 COPD 病情惡化。Cox 風(fēng)險回歸分析顯示,，應(yīng)用β1 受體阻滯劑的患者,，其總體死亡率和 COPD 惡化率均顯著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同樣獲益,。
蘇格蘭一項回顧性隊列研究對 5977 例 COPD 患者平均隨訪 4.35 年,，其中 819 例應(yīng)用β1 受體阻滯劑。結(jié)果顯示,，使用β1 受體阻滯劑對肺功能并無不利影響,，同時還顯著降低了由于 COPD 惡化所致的住院率和 COPD 相關(guān)死亡率。
美國和加拿大進行了一項聯(lián)合研究,，旨在探索心臟選擇性β1 受體阻滯劑對 COPD 加重率及肺功能的影響,。研究過程中并未發(fā)現(xiàn)證據(jù)證明 COPD 患者使用β1 受體阻滯劑存在不安全性，也未發(fā)現(xiàn)中,、重度慢阻肺患者有更差的肺功能結(jié)局,。該研究結(jié)果于 2017 年發(fā)表在 Respir Res 雜志上。
綜上所述,，慢性肺心病心衰患者,，應(yīng)選用高選擇性β1 受體阻滯劑，如美托洛爾或比索洛爾,。其次,，雖然高選擇性β1 受體阻滯已經(jīng)大大降低了呼吸道的副作用，但仍有出現(xiàn)氣急,、支氣管哮喘,、呼吸困難、支氣管痙攣的可能,，因此需要嚴密觀察患者是否存在呼吸困難惡化和肺功能下降的情況,，必要時需停止β受體阻滯劑治療。第三,，β1 受體阻滯劑須從小劑量用起,，根據(jù)患者耐受情況逐步上調(diào),。非選擇性β受體阻滯劑由于同時具有對β2 受體的阻斷作用，會加重支氣管痙攣,，進一步惡化肺功能,，并且會干擾慢阻肺病人正在使用的β2 受體激動劑的療效。
總之,，高選擇性β受體阻滯劑治療慢性肺心病心衰患者,，可改善心功能狀態(tài)，具有良好的耐受性并可降低遠期死亡率,，但仍應(yīng)因人而異,，實現(xiàn)個體化治療。
參考文獻
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