中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于 2017 年 5 月頒布了《非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》,，在全國心血管病學(xué)界引起了強(qiáng)烈的反響。在本屆長(zhǎng)城國際心血管病學(xué)會(huì)議上,，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的顏紅兵教授為來自全國各地的同仁分享了 2017 年以來有關(guān) NSTE ACS 的新研究,、新證據(jù)。

圖 1? 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院顏紅兵教授

NSTE ACS 已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的問題

包括加拿大,、瑞典,、中國在內(nèi)的多個(gè)國家的大型臨床研究都顯示，NSTE ACS 的發(fā)病率正在顯著升高,，甚至超過 STEMI,。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，NSTEMI 不如 STEMI 重要,，需要診斷和鑒別診斷,，臨床醫(yī)生對(duì)此普遍缺乏危機(jī)感。然而大量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示,，NSTEMI 患者住院期間死亡率與 STEMI 基本相同,，出院后半年內(nèi)死亡率甚至高于后者，其診斷和鑒別診斷也更為復(fù)雜,。因此,，NSTE ACS 已經(jīng)成為了一個(gè)嚴(yán)重的問題。

治療時(shí)機(jī)的新證據(jù)

1. 何時(shí)實(shí)施造影/血運(yùn)重建治療,？

與 STEMI 不同,，并非所有的 NSTE ACS 患者都需要即刻啟動(dòng)有創(chuàng)治療。

2015 年 ESC 急性心肌梗死診療指南推薦對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層,，分為極高危,、高危、中危和低?；颊?。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層的結(jié)果判斷手術(shù)的緊迫性。

表 1? ACS 患者危險(xiǎn)分層

治療時(shí)機(jī)的界定：

• 即刻有創(chuàng)治療策略（＜2 小時(shí)）

• 早期有創(chuàng)治療策略（＜24 小時(shí)）

• 有創(chuàng)治療策略（＜72 小時(shí)）

• 選擇性有創(chuàng)治療策略

2. NSTE ACS：早期有創(chuàng) vs 選擇性有創(chuàng)

2017 年發(fā)表在 JACC 上的 ICTUS 研究結(jié)果顯示：與選擇性有創(chuàng)治療策略相比,，早期有創(chuàng)治療策略未能顯著降低 NSTE ACS 患者的主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn),。

3. NSTE ACS：有創(chuàng)治療的最佳時(shí)機(jī)

2016 年發(fā)表在 the Lancet 上的一項(xiàng)高水平薈萃分析結(jié)果顯示,，對(duì)于經(jīng)過選擇的高風(fēng)險(xiǎn) NSTE ACS 患者，早期進(jìn)行有創(chuàng)治療或有助于降低死亡風(fēng)險(xiǎn),。

對(duì)心源性休克的新認(rèn)識(shí)

不論 STE ACS 還是 NSTE ACS,，目前最大的問題都是心源性休克導(dǎo)致的院外猝死，且死亡率居高不下,。

1. 早發(fā) vs 晚發(fā)休克：發(fā)生率和短期預(yù)后

2017 年發(fā)表在 AHA 上的一項(xiàng)納入了 5782 位患者,、持續(xù) 10 年研究結(jié)果顯示，盡管急性心肌梗死的治療手段不斷進(jìn)步,，但心源性休克導(dǎo)致的住院期間死亡率并未降低,，仍然是一個(gè)重要問題。

2. 心源性休克患者的風(fēng)險(xiǎn)分層

2017 年發(fā)表在 JACC 上的 IABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果表明,，應(yīng)對(duì)心源性休克的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,。以下 6 項(xiàng)因素是 30 天內(nèi)死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子：年齡、既往卒中病史,、PCI 后 TIMI 血流,、血糖控制情況、血肌酐水平,、動(dòng)脈血乳酸水平,。

基于上述 6 項(xiàng)因素的評(píng)分對(duì)急性心肌梗死患者 30 天內(nèi)心源性休克死亡率有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

抗栓治療

1. CKD 患者：使用普拉格雷 vs 使用氯吡格雷

2017 年發(fā)表在 JACC 上的 PROMETHEUS 研究結(jié)果顯示,，在發(fā)病后 90 天和 1 年時(shí),，合并 CKD 患者的主要心血管事件和出血事件的發(fā)生率都高于非 CKD 患者。為降低出血風(fēng)險(xiǎn),，臨床醫(yī)生在為 CKD 患者制定治療方案時(shí)較少選用普拉格雷,。

但研究數(shù)據(jù)顯示，與氯吡格雷相比,，使用普拉格雷并未增加合并 CKD 的急性心?；颊叩某鲅L(fēng)險(xiǎn)。合并腎功能不全的 ACS 患者使用普拉格雷無需過分擔(dān)心出血事件,，但需要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真篩選,。

2017 年發(fā)表在 EHJ 的 TOPIC 研究結(jié)果認(rèn)為，接受 PCI 的 ACS 患者其風(fēng)險(xiǎn)在前期以缺血為主,，到后期以出血為主,。故而主張?jiān)诟呷毖录谶M(jìn)行強(qiáng)化抗血小板治療（替格瑞洛或普拉格雷），然后在高出血時(shí)間期降低抗血小板治療強(qiáng)度（氯吡格雷）,，即「先有效,，后安全」的策略。

TOPIC 策略的意義：（1）該轉(zhuǎn)換策略能夠在不影響 DAPT 有效性（即不增加缺血事件）的前提下，明顯提高安全性（即降低出血事件）,；（2）明顯減少長(zhǎng)期應(yīng)用 DAPT 的費(fèi)用,；（3）提高 ACS 患者長(zhǎng)期應(yīng)用 DAPT 的依從性；（4）一個(gè)將改變現(xiàn)有相關(guān)指南的重要研究,。

2. ACS-PCI 患者DAPT 策略：動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層,，個(gè)體化治療

2017 年發(fā)表在 JACC 的 PEGASUS-TIMI 54 研究結(jié)果顯示，對(duì)于有心梗病史的高缺血事件風(fēng)險(xiǎn)患者,，低劑量替格瑞洛維長(zhǎng)期使用可取得額外獲益,。

ACS 患者有兩大特點(diǎn)，其中一項(xiàng)為高脂血栓,。高脂血栓一方面與血小板有關(guān),，另一方面與凝血酶活性有關(guān),。曾有研究顯示,，ACS 患者從入院到隨訪 6 個(gè)月時(shí)，其凝血酶活性始終偏高,。GEMINI-ACS-1 結(jié)果證實(shí),，在 DAPT 基礎(chǔ)上加用低劑量抗凝藥物的安全性良好?？梢灶A(yù)想后續(xù)研究將集中在 DAPT+小劑量抗凝藥的有效性的探索,，這種方案有望成為 ACS 高危患者治療的新方向,。

其他

1. 自發(fā)性冠脈夾層：臨床結(jié)果與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

許多所謂的冠脈造影「正?！沟?ACS 患者，相當(dāng)一部分是由自發(fā)性冠脈夾層導(dǎo)致,。2017 年發(fā)表在 JACC 的一項(xiàng)研究,，納入了 2012～2016 年 327 位肌鈣蛋白陽性的 ACS 患者，冠脈造影未見明顯血管狹窄,，但合并有自發(fā)性冠脈夾層,。隨訪 3 年，再次發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 19.9%,，而非自發(fā)性冠脈夾層導(dǎo)致的 ACS 患者僅為 10%,。

此外，合并高血壓的自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層患者,，其 SCAD 再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)幾乎為血壓正常者的兩倍,。β受體阻滯劑的使用可以使再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。

2. 高敏肌鈣蛋白：腎功能損害合并 ACS 患者風(fēng)險(xiǎn)分層

2017 年發(fā)表在 Circulation 上的一項(xiàng)研究顯示,，高敏肌鈣蛋白在合并腎功能損傷的 ACS 患者的診斷方面仍有重要意義,，但需要密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。

3. 他汀治療不耐受

2017 年發(fā)表在 JACC 上的一篇文章顯示,，不能耐受他汀治療的 ACS 患者,，其再發(fā)心梗和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)都較他汀治療者為高,，但全因死亡率未見差異。

4. 術(shù)者接觸放射線：橈動(dòng)脈 vs 股動(dòng)脈,？右側(cè)橈動(dòng)脈 vs 左側(cè)橈動(dòng)脈,？

RAD-Matrix 試驗(yàn)結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入路放射線暴露多于股動(dòng)脈入路,，左,、右側(cè)橈動(dòng)脈入路在射線暴露量上未見差異。