中華醫(yī)學會心血管病學分會于 2017 年 5 月頒布了《非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》,，在全國心血管病學界引起了強烈的反響,。在本屆長城國際心血管病學會議上,，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的顏紅兵教授為來自全國各地的同仁分享了 2017 年以來有關 NSTE ACS 的新研究,、新證據(jù),。

圖 1? 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院顏紅兵教授

NSTE ACS 已經(jīng)成為一個嚴重的問題

包括加拿大,、瑞典、中國在內(nèi)的多個國家的大型臨床研究都顯示,，NSTE ACS 的發(fā)病率正在顯著升高,，甚至超過 STEMI。

傳統(tǒng)觀念認為,，NSTEMI 不如 STEMI 重要,，需要診斷和鑒別診斷，臨床醫(yī)生對此普遍缺乏危機感,。然而大量的文獻數(shù)據(jù)顯示,，NSTEMI 患者住院期間死亡率與 STEMI 基本相同，出院后半年內(nèi)死亡率甚至高于后者,，其診斷和鑒別診斷也更為復雜,。因此,，NSTE ACS 已經(jīng)成為了一個嚴重的問題。

治療時機的新證據(jù)

1. 何時實施造影/血運重建治療,？

與 STEMI 不同,，并非所有的 NSTE ACS 患者都需要即刻啟動有創(chuàng)治療。

2015 年 ESC 急性心肌梗死診療指南推薦對患者進行危險程度分層,，分為極高危,、高危、中危和低?；颊摺８鶕?jù)風險分層的結果判斷手術的緊迫性,。

表 1? ACS 患者危險分層

治療時機的界定：

• 即刻有創(chuàng)治療策略（＜2 小時）

• 早期有創(chuàng)治療策略（＜24 小時）

• 有創(chuàng)治療策略（＜72 小時）

• 選擇性有創(chuàng)治療策略

2. NSTE ACS：早期有創(chuàng) vs 選擇性有創(chuàng)

2017 年發(fā)表在 JACC 上的 ICTUS 研究結果顯示：與選擇性有創(chuàng)治療策略相比,，早期有創(chuàng)治療策略未能顯著降低 NSTE ACS 患者的主要心血管不良事件的風險。

3. NSTE ACS：有創(chuàng)治療的最佳時機

2016 年發(fā)表在 the Lancet 上的一項高水平薈萃分析結果顯示,，對于經(jīng)過選擇的高風險 NSTE ACS 患者,，早期進行有創(chuàng)治療或有助于降低死亡風險。

對心源性休克的新認識

不論 STE ACS 還是 NSTE ACS,，目前最大的問題都是心源性休克導致的院外猝死,，且死亡率居高不下。

1. 早發(fā) vs 晚發(fā)休克：發(fā)生率和短期預后

2017 年發(fā)表在 AHA 上的一項納入了 5782 位患者,、持續(xù) 10 年研究結果顯示,，盡管急性心肌梗死的治療手段不斷進步，但心源性休克導致的住院期間死亡率并未降低,，仍然是一個重要問題,。

2. 心源性休克患者的風險分層

2017 年發(fā)表在 JACC 上的 IABP-SHOCK Ⅱ研究結果表明，應對心源性休克的患者進行風險分層,。以下 6 項因素是 30 天內(nèi)死亡率的獨立危險因子：年齡,、既往卒中病史、PCI 后 TIMI 血流,、血糖控制情況,、血肌酐水平、動脈血乳酸水平,。

基于上述 6 項因素的評分對急性心肌梗死患者 30 天內(nèi)心源性休克死亡率有很好的預測價值,。

抗栓治療

1. CKD 患者：使用普拉格雷 vs 使用氯吡格雷

2017 年發(fā)表在 JACC 上的 PROMETHEUS 研究結果顯示，在發(fā)病后 90 天和 1 年時,，合并 CKD 患者的主要心血管事件和出血事件的發(fā)生率都高于非 CKD 患者,。為降低出血風險，臨床醫(yī)生在為 CKD 患者制定治療方案時較少選用普拉格雷,。

但研究數(shù)據(jù)顯示,，與氯吡格雷相比,，使用普拉格雷并未增加合并 CKD 的急性心梗患者的出血風險,。合并腎功能不全的 ACS 患者使用普拉格雷無需過分擔心出血事件,，但需要對患者進行認真篩選。

2017 年發(fā)表在 EHJ 的 TOPIC 研究結果認為,，接受 PCI 的 ACS 患者其風險在前期以缺血為主,，到后期以出血為主。故而主張在高缺血事件期進行強化抗血小板治療（替格瑞洛或普拉格雷）,，然后在高出血時間期降低抗血小板治療強度（氯吡格雷）,，即「先有效，后安全」的策略,。

TOPIC 策略的意義：（1）該轉換策略能夠在不影響 DAPT 有效性（即不增加缺血事件）的前提下,，明顯提高安全性（即降低出血事件）；（2）明顯減少長期應用 DAPT 的費用,；（3）提高 ACS 患者長期應用 DAPT 的依從性,；（4）一個將改變現(xiàn)有相關指南的重要研究。

2. ACS-PCI 患者DAPT 策略：動態(tài)風險分層,，個體化治療

2017 年發(fā)表在 JACC 的 PEGASUS-TIMI 54 研究結果顯示,，對于有心梗病史的高缺血事件風險患者，低劑量替格瑞洛維長期使用可取得額外獲益,。

ACS 患者有兩大特點,，其中一項為高脂血栓。高脂血栓一方面與血小板有關,，另一方面與凝血酶活性有關,。曾有研究顯示，ACS 患者從入院到隨訪 6 個月時,，其凝血酶活性始終偏高,。GEMINI-ACS-1 結果證實，在 DAPT 基礎上加用低劑量抗凝藥物的安全性良好,?？梢灶A想后續(xù)研究將集中在 DAPT+小劑量抗凝藥的有效性的探索，這種方案有望成為 ACS 高?；颊咧委煹男路较?。

其他

1. 自發(fā)性冠脈夾層：臨床結果與復發(fā)風險

許多所謂的冠脈造影「正常」的 ACS 患者,，相當一部分是由自發(fā)性冠脈夾層導致,。2017 年發(fā)表在 JACC 的一項研究，納入了 2012～2016 年 327 位肌鈣蛋白陽性的 ACS 患者,，冠脈造影未見明顯血管狹窄,，但合并有自發(fā)性冠脈夾層,。隨訪 3 年，再次發(fā)生心血管事件的風險高達 19.9%,，而非自發(fā)性冠脈夾層導致的 ACS 患者僅為 10%,。

此外，合并高血壓的自發(fā)性冠狀動脈夾層患者,，其 SCAD 再發(fā)風險幾乎為血壓正常者的兩倍,。β受體阻滯劑的使用可以使再發(fā)風險顯著下降。

2. 高敏肌鈣蛋白：腎功能損害合并 ACS 患者風險分層

2017 年發(fā)表在 Circulation 上的一項研究顯示,，高敏肌鈣蛋白在合并腎功能損傷的 ACS 患者的診斷方面仍有重要意義,，但需要密切結合臨床進行判讀。

3. 他汀治療不耐受

2017 年發(fā)表在 JACC 上的一篇文章顯示,，不能耐受他汀治療的 ACS 患者,，其再發(fā)心梗和心血管事件的風險都較他汀治療者為高，但全因死亡率未見差異,。

4. 術者接觸放射線：橈動脈 vs 股動脈？右側橈動脈 vs 左側橈動脈,？

RAD-Matrix 試驗結果顯示,，經(jīng)橈動脈入路放射線暴露多于股動脈入路，左,、右側橈動脈入路在射線暴露量上未見差異,。