中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于 2017 年 5 月頒布了《非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南(2016)》,在全國心血管病學(xué)界引起了強烈的反響,。在本屆長城國際心血管病學(xué)會議上,,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的顏紅兵教授為來自全國各地的同仁分享了 2017 年以來有關(guān) NSTE ACS 的新研究,、新證據(jù)。
圖 1? 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院顏紅兵教授
NSTE ACS 已經(jīng)成為一個嚴重的問題
包括加拿大,、瑞典,、中國在內(nèi)的多個國家的大型臨床研究都顯示,NSTE ACS 的發(fā)病率正在顯著升高,,甚至超過 STEMI,。
傳統(tǒng)觀念認為,NSTEMI 不如 STEMI 重要,,需要診斷和鑒別診斷,,臨床醫(yī)生對此普遍缺乏危機感。然而大量的文獻數(shù)據(jù)顯示,,NSTEMI 患者住院期間死亡率與 STEMI 基本相同,,出院后半年內(nèi)死亡率甚至高于后者,其診斷和鑒別診斷也更為復(fù)雜,。因此,,NSTE ACS 已經(jīng)成為了一個嚴重的問題。
治療時機的新證據(jù)
1. 何時實施造影/血運重建治療,?
與 STEMI 不同,,并非所有的 NSTE ACS 患者都需要即刻啟動有創(chuàng)治療。
2015 年 ESC 急性心肌梗死診療指南推薦對患者進行危險程度分層,,分為極高危,、高危,、中危和低?;颊摺8鶕?jù)風(fēng)險分層的結(jié)果判斷手術(shù)的緊迫性,。
表 1? ACS 患者危險分層
治療時機的界定:
即刻有創(chuàng)治療策略(<2 小時)
早期有創(chuàng)治療策略(<24 小時)
有創(chuàng)治療策略(<72 小時)
選擇性有創(chuàng)治療策略
2. NSTE ACS:早期有創(chuàng) vs 選擇性有創(chuàng)
2017 年發(fā)表在 JACC 上的 ICTUS 研究結(jié)果顯示:與選擇性有創(chuàng)治療策略相比,,早期有創(chuàng)治療策略未能顯著降低 NSTE ACS 患者的主要心血管不良事件的風(fēng)險。
3. NSTE ACS:有創(chuàng)治療的最佳時機
2016 年發(fā)表在 the Lancet 上的一項高水平薈萃分析結(jié)果顯示,,對于經(jīng)過選擇的高風(fēng)險 NSTE ACS 患者,,早期進行有創(chuàng)治療或有助于降低死亡風(fēng)險。
對心源性休克的新認識
不論 STE ACS 還是 NSTE ACS,,目前最大的問題都是心源性休克導(dǎo)致的院外猝死,,且死亡率居高不下。
1. 早發(fā) vs 晚發(fā)休克:發(fā)生率和短期預(yù)后
2017 年發(fā)表在 AHA 上的一項納入了 5782 位患者,、持續(xù) 10 年研究結(jié)果顯示,,盡管急性心肌梗死的治療手段不斷進步,但心源性休克導(dǎo)致的住院期間死亡率并未降低,,仍然是一個重要問題,。
2. 心源性休克患者的風(fēng)險分層
2017 年發(fā)表在 JACC 上的 IABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果表明,,應(yīng)對心源性休克的患者進行風(fēng)險分層。以下 6 項因素是 30 天內(nèi)死亡率的獨立危險因子:年齡,、既往卒中病史,、PCI 后 TIMI 血流、血糖控制情況,、血肌酐水平,、動脈血乳酸水平。
基于上述 6 項因素的評分對急性心肌梗死患者 30 天內(nèi)心源性休克死亡率有很好的預(yù)測價值,。
抗栓治療
1. CKD 患者:使用普拉格雷 vs 使用氯吡格雷
2017 年發(fā)表在 JACC 上的 PROMETHEUS 研究結(jié)果顯示,,在發(fā)病后 90 天和 1 年時,合并 CKD 患者的主要心血管事件和出血事件的發(fā)生率都高于非 CKD 患者,。為降低出血風(fēng)險,,臨床醫(yī)生在為 CKD 患者制定治療方案時較少選用普拉格雷。
但研究數(shù)據(jù)顯示,,與氯吡格雷相比,,使用普拉格雷并未增加合并 CKD 的急性心梗患者的出血風(fēng)險,。合并腎功能不全的 ACS 患者使用普拉格雷無需過分擔心出血事件,,但需要對患者進行認真篩選。
2017 年發(fā)表在 EHJ 的 TOPIC 研究結(jié)果認為,,接受 PCI 的 ACS 患者其風(fēng)險在前期以缺血為主,,到后期以出血為主。故而主張在高缺血事件期進行強化抗血小板治療(替格瑞洛或普拉格雷),,然后在高出血時間期降低抗血小板治療強度(氯吡格雷),,即「先有效,后安全」的策略,。
TOPIC 策略的意義:(1)該轉(zhuǎn)換策略能夠在不影響 DAPT 有效性(即不增加缺血事件)的前提下,,明顯提高安全性(即降低出血事件);(2)明顯減少長期應(yīng)用 DAPT 的費用,;(3)提高 ACS 患者長期應(yīng)用 DAPT 的依從性,;(4)一個將改變現(xiàn)有相關(guān)指南的重要研究。
2. ACS-PCI 患者DAPT 策略:動態(tài)風(fēng)險分層,,個體化治療
2017 年發(fā)表在 JACC 的 PEGASUS-TIMI 54 研究結(jié)果顯示,,對于有心梗病史的高缺血事件風(fēng)險患者,低劑量替格瑞洛維長期使用可取得額外獲益,。
ACS 患者有兩大特點,,其中一項為高脂血栓。高脂血栓一方面與血小板有關(guān),另一方面與凝血酶活性有關(guān),。曾有研究顯示,,ACS 患者從入院到隨訪 6 個月時,其凝血酶活性始終偏高,。GEMINI-ACS-1 結(jié)果證實,,在 DAPT 基礎(chǔ)上加用低劑量抗凝藥物的安全性良好??梢灶A(yù)想后續(xù)研究將集中在 DAPT+小劑量抗凝藥的有效性的探索,,這種方案有望成為 ACS 高危患者治療的新方向,。
其他
1. 自發(fā)性冠脈夾層:臨床結(jié)果與復(fù)發(fā)風(fēng)險
許多所謂的冠脈造影「正?!沟?ACS 患者,相當一部分是由自發(fā)性冠脈夾層導(dǎo)致,。2017 年發(fā)表在 JACC 的一項研究,,納入了 2012~2016 年 327 位肌鈣蛋白陽性的 ACS 患者,冠脈造影未見明顯血管狹窄,,但合并有自發(fā)性冠脈夾層,。隨訪 3 年,再次發(fā)生心血管事件的風(fēng)險高達 19.9%,,而非自發(fā)性冠脈夾層導(dǎo)致的 ACS 患者僅為 10%,。
此外,合并高血壓的自發(fā)性冠狀動脈夾層患者,,其 SCAD 再發(fā)風(fēng)險幾乎為血壓正常者的兩倍,。β受體阻滯劑的使用可以使再發(fā)風(fēng)險顯著下降。
2. 高敏肌鈣蛋白:腎功能損害合并 ACS 患者風(fēng)險分層
2017 年發(fā)表在 Circulation 上的一項研究顯示,,高敏肌鈣蛋白在合并腎功能損傷的 ACS 患者的診斷方面仍有重要意義,,但需要密切結(jié)合臨床進行判讀。
3. 他汀治療不耐受
2017 年發(fā)表在 JACC 上的一篇文章顯示,,不能耐受他汀治療的 ACS 患者,,其再發(fā)心梗和心血管事件的風(fēng)險都較他汀治療者為高,,但全因死亡率未見差異,。
4. 術(shù)者接觸放射線:橈動脈 vs 股動脈?右側(cè)橈動脈 vs 左側(cè)橈動脈,?
RAD-Matrix 試驗結(jié)果顯示,,經(jīng)橈動脈入路放射線暴露多于股動脈入路,左,、右側(cè)橈動脈入路在射線暴露量上未見差異,。