本文作者為首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,、北京心肺血管疾病研究所副所長趙冬教授

心血管病總體風險評估的概念

心血管病是多個危險因素共同作用的結(jié)果,，每個個體發(fā)生心血管病的風險不僅取決于某一個危險因素的水平,，還取決于個體同時具有的危險因素的數(shù)目和水平。多個危險因素之間的相互作用可導致某一因素對心血管系統(tǒng)的危害因其他因素的存在而顯著增加,。因此,，心血管病防治實踐中孤立地控制單個危險因素是不夠的，還應重視對心血管病總體風險的綜合評估,。

心血管病總體風險的評估是指根據(jù)心血管病多種危險因素的水平高低和組合來判斷或預測一個人或一群人未來（五年,、十年或余生）發(fā)生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡,、以及急性腦卒中）的概率,。本指南主要強調(diào)的是動脈粥樣硬化性心血管病 (ASCVD) 的總體風險評估，即對以動脈粥樣硬化為主要病理基礎的缺血性心血管?。毙孕募」Ｋ?、冠心病猝死和其他冠心病死亡,、急性缺血性腦卒中）未來發(fā)生風險的判斷或預測。

心血管病總體風險評估和危險分層是預防和控制心血管病的必要前提, 已被國內(nèi)外心血管病及其危險因素防治的相關指南廣泛采用,，在臨床實踐和人群防治中均發(fā)揮了重要的指導作用,。總體風險評估有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素制定個體化的綜合治療決策,，從而可最大程度地降低患者 ASCVD 的總體風險,。

此外，總體風險評估及繼而進行的危險分層是確定單個危險因素治療策略的前提,。國內(nèi)外血脂異常和高血壓指南多推薦根據(jù)個體的 ASCVD 總體風險的分層來決定治療的起始水平和治療的目標水平,。總體風險評估還是檢出高危個體的重要手段,，有利于對心血管病進行早期預防和早期干預,。總體風險評估也有助于防治人員對患者進行健康教育和患者進行自我健康管理,，有助于提高患者的預防意識和依從性,。

心血管病總體風險評估的方法

個體 ASCVD 總體風險的量化評估需要以長期（一般為十年）的隊列人群研究所獲得的基線和隨訪數(shù)據(jù)為基礎，建立用于個體未來十年 ASCVD 發(fā)病風險預測的數(shù)學模型,，并在此基礎上計算多個危險因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風險,。目前國際上應用的心血管病風險評估方案多基于美國弗萊明翰心臟研究或歐洲 SCORE 研究建立的預測模型，這是因為許多國家缺少對本國人群心血管病長期發(fā)病風險的隊列研究數(shù)據(jù),。

我國是少數(shù)擁有 ASCVD 長期隊列研究的國家,，可以依據(jù)國人的危險因素和 ASCVD 關聯(lián)的特點、國人心血管病主要危險因素的平均水平和人群 ASCVD 的平均發(fā)病風險建立適合國人的 ASCVD 發(fā)病預測模型,。2007 年發(fā)布《的中國成人血脂異常防治指南》和 2011《中國心血管病預防指南》基于我國人群隊列研究的結(jié)果,，提出了我國人群的缺血性心血管病 10 年發(fā)病風險評估方案及評估工具。

在 2016 年我國發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和今年即將發(fā)布的更新的《中國心血管病預防指南》中,，我們優(yōu)化了我國人群 10 年 ASCVD 發(fā)病風險的預測模型,，改進了 ASCVD 總體風險評估的整體流程，并進一步加入了 ASCVD 終生 (余生）風險評估的方案,。

中國人群心血管病總體風險評估的新方案

我國 2016 年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和即將發(fā)布的 2017《中國心血管病預防指南》,，ASCVD 發(fā)病風險評估簡化為易于查詢的流程圖。兩部指南的評估方案基本一致,，略有差別,。

2017《中國心血管病預防指南》建議，在對個體進行風險評估時,，如符合如下條件之一,，可直接列為高危人群，不需要再按多個危險因素水平進行 ASCVD 風險分層：（1）已診斷為 ASCVD,、慢性腎臟疾?。–KD）和外周血管?。≒AD）的患者；（2）糖尿病患者（LDL-C 在 1.8-4.9 mmol/L（70-189 mg/dL）或 TC 在 3.1-7.2 mmol/L（120-279 mg/dL）,，且年齡 ≥ 40 歲）,；（3）單個危險因素水平極高者，包括 ①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dL）或 TC ≥ 7.2 mmol/L（280 mg/dL）,；② 3 級高血壓,；③重度吸煙（每日吸煙 30 支及以上）。

對不具有以上 3 種情況的個體,，需按照細化的 ASCVD 發(fā)病風險彩圖進行 10 年 ASCVD 總體發(fā)病風險的評估,。彩圖顯示的是按照性別、年齡,、是否吸煙,、是否患有低 HDL-C 血癥、血膽固醇水平（TC 或 LDL-C 水平）和血壓分級 6 個因素不同組合情況下的 10 年 ASCVD 發(fā)病平均風險,，綠、橙,、紅,、紫紅四種顏色分別代表了低危（平均發(fā)病風險< 5%）、中危（平均發(fā)病風險 5-9.9%）,、高危（平均發(fā)病風險 10%-19.9%）和極高危（平均發(fā)病風險 ≥ 20%）四個危險分層,。

為了進一步關注升高的危險因素水平對年輕人群長期風險的影響，以利于對 ASCVD 的早期預防和早期干預,，新的危險評估方法對 ASCVD 的 10 年發(fā)病風險為中危且年齡小于 55 歲人群建議進行 ASCVD 終生（余生）風險的評估,，以識別中青年中 ASCVD 終生 (余生) 風險為高危的個體。如果具有以下任意 2 個及以上危險因素者,，其 ASCVD 終生（余生）風險為高危：(1)SBP ≥ 160 或 DBP ≥ 100 mmHg,，(2)Non-HDL-C ≥ 5.2 mmol/L（200 mg/dl），(3)HDL-C＜1.0mmol/L（40 mg/dl）,，(4)BMI ≥ 28 kg/m2 ,，(5) 吸煙。

希望新的危險分層方案能夠成為臨床醫(yī)生在臨床工作中識別高危人群,，合理制定治療方案的有力工具,。