本文作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,、北京心肺血管疾病研究所副所長趙冬教授

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估的概念

心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,，每個(gè)個(gè)體發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一個(gè)危險(xiǎn)因素的水平,，還取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平,。多個(gè)危險(xiǎn)因素之間的相互作用可導(dǎo)致某一因素對心血管系統(tǒng)的危害因其他因素的存在而顯著增加,。因此,，心血管病防治實(shí)踐中孤立地控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的,，還應(yīng)重視對心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的綜合評估。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的評估是指根據(jù)心血管病多種危險(xiǎn)因素的水平高低和組合來判斷或預(yù)測一個(gè)人或一群人未來（五年,、十年或余生）發(fā)生心血管病急性事件（急性心肌梗死,、冠心病猝死和其他冠心病死亡、以及急性腦卒中）的概率,。本指南主要強(qiáng)調(diào)的是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病 (ASCVD) 的總體風(fēng)險(xiǎn)評估,，即對以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)的缺血性心血管病（急性心肌梗死,、冠心病猝死和其他冠心病死亡,、急性缺血性腦卒中）未來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的判斷或預(yù)測。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)分層是預(yù)防和控制心血管病的必要前提, 已被國內(nèi)外心血管病及其危險(xiǎn)因素防治的相關(guān)指南廣泛采用,，在臨床實(shí)踐和人群防治中均發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用,。總體風(fēng)險(xiǎn)評估有助于臨床醫(yī)生針對多重危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化的綜合治療決策,，從而可最大程度地降低患者 ASCVD 的總體風(fēng)險(xiǎn),。

此外，總體風(fēng)險(xiǎn)評估及繼而進(jìn)行的危險(xiǎn)分層是確定單個(gè)危險(xiǎn)因素治療策略的前提,。國內(nèi)外血脂異常和高血壓指南多推薦根據(jù)個(gè)體的 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)的分層來決定治療的起始水平和治療的目標(biāo)水平,?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評估還是檢出高危個(gè)體的重要手段，有利于對心血管病進(jìn)行早期預(yù)防和早期干預(yù),?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評估也有助于防治人員對患者進(jìn)行健康教育和患者進(jìn)行自我健康管理，有助于提高患者的預(yù)防意識和依從性,。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估的方法

個(gè)體 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)的量化評估需要以長期（一般為十年）的隊(duì)列人群研究所獲得的基線和隨訪數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，建立用于個(gè)體未來十年 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的數(shù)學(xué)模型，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算多個(gè)危險(xiǎn)因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),。目前國際上應(yīng)用的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估方案多基于美國弗萊明翰心臟研究或歐洲 SCORE 研究建立的預(yù)測模型,，這是因?yàn)樵S多國家缺少對本國人群心血管病長期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)。

我國是少數(shù)擁有 ASCVD 長期隊(duì)列研究的國家,，可以依據(jù)國人的危險(xiǎn)因素和 ASCVD 關(guān)聯(lián)的特點(diǎn),、國人心血管病主要危險(xiǎn)因素的平均水平和人群 ASCVD 的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)建立適合國人的 ASCVD 發(fā)病預(yù)測模型。2007 年發(fā)布《的中國成人血脂異常防治指南》和 2011《中國心血管病預(yù)防指南》基于我國人群隊(duì)列研究的結(jié)果,，提出了我國人群的缺血性心血管病 10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估方案及評估工具,。

在 2016 年我國發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和今年即將發(fā)布的更新的《中國心血管病預(yù)防指南》中，我們優(yōu)化了我國人群 10 年 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型,，改進(jìn)了 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)評估的整體流程,，并進(jìn)一步加入了 ASCVD 終生 (余生）風(fēng)險(xiǎn)評估的方案。

中國人群心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估的新方案

我國 2016 年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》和即將發(fā)布的 2017《中國心血管病預(yù)防指南》,，ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估簡化為易于查詢的流程圖,。兩部指南的評估方案基本一致，略有差別,。

2017《中國心血管病預(yù)防指南》建議,，在對個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，如符合如下條件之一,，可直接列為高危人群,，不需要再按多個(gè)危險(xiǎn)因素水平進(jìn)行 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)分層：（1）已診斷為 ASCVD、慢性腎臟疾?。–KD）和外周血管?。≒AD）的患者；（2）糖尿病患者（LDL-C 在 1.8-4.9 mmol/L（70-189 mg/dL）或 TC 在 3.1-7.2 mmol/L（120-279 mg/dL）,，且年齡 ≥ 40 歲）,；（3）單個(gè)危險(xiǎn)因素水平極高者，包括 ①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dL）或 TC ≥ 7.2 mmol/L（280 mg/dL）,；② 3 級高血壓,；③重度吸煙（每日吸煙 30 支及以上）。

對不具有以上 3 種情況的個(gè)體,，需按照細(xì)化的 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)彩圖進(jìn)行 10 年 ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評估,。彩圖顯示的是按照性別,、年齡、是否吸煙,、是否患有低 HDL-C 血癥,、血膽固醇水平（TC 或 LDL-C 水平）和血壓分級 6 個(gè)因素不同組合情況下的 10 年 ASCVD 發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)，綠,、橙,、紅、紫紅四種顏色分別代表了低危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)< 5%）,、中危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 5-9.9%）、高危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 10%-19.9%）和極高危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) ≥ 20%）四個(gè)危險(xiǎn)分層,。

為了進(jìn)一步關(guān)注升高的危險(xiǎn)因素水平對年輕人群長期風(fēng)險(xiǎn)的影響,，以利于對 ASCVD 的早期預(yù)防和早期干預(yù)，新的危險(xiǎn)評估方法對 ASCVD 的 10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡小于 55 歲人群建議進(jìn)行 ASCVD 終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)的評估,，以識別中青年中 ASCVD 終生 (余生) 風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體,。如果具有以下任意 2 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，其 ASCVD 終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)為高危：(1)SBP ≥ 160 或 DBP ≥ 100 mmHg,，(2)Non-HDL-C ≥ 5.2 mmol/L（200 mg/dl）,，(3)HDL-C＜1.0mmol/L（40 mg/dl），(4)BMI ≥ 28 kg/m2 ,，(5) 吸煙,。

希望新的危險(xiǎn)分層方案能夠成為臨床醫(yī)生在臨床工作中識別高危人群，合理制定治療方案的有力工具,。