本文作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京心肺血管疾病研究所副所長(zhǎng)趙冬教授

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念

心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,，每個(gè)個(gè)體發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一個(gè)危險(xiǎn)因素的水平,，還取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平。多個(gè)危險(xiǎn)因素之間的相互作用可導(dǎo)致某一因素對(duì)心血管系統(tǒng)的危害因其他因素的存在而顯著增加,。因此,，心血管病防治實(shí)踐中孤立地控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的，還應(yīng)重視對(duì)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估,。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是指根據(jù)心血管病多種危險(xiǎn)因素的水平高低和組合來判斷或預(yù)測(cè)一個(gè)人或一群人未來（五年,、十年或余生）發(fā)生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡,、以及急性腦卒中）的概率,。本指南主要強(qiáng)調(diào)的是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病 (ASCVD) 的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即對(duì)以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)的缺血性心血管?。毙孕募」Ｋ?、冠心病猝死和其他冠心病死亡、急性缺血性腦卒中）未來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的判斷或預(yù)測(cè),。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層是預(yù)防和控制心血管病的必要前提, 已被國(guó)內(nèi)外心血管病及其危險(xiǎn)因素防治的相關(guān)指南廣泛采用,，在臨床實(shí)踐和人群防治中均發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于臨床醫(yī)生針對(duì)多重危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化的綜合治療決策,，從而可最大程度地降低患者 ASCVD 的總體風(fēng)險(xiǎn)。

此外,，總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及繼而進(jìn)行的危險(xiǎn)分層是確定單個(gè)危險(xiǎn)因素治療策略的前提,。國(guó)內(nèi)外血脂異常和高血壓指南多推薦根據(jù)個(gè)體的 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)的分層來決定治療的起始水平和治療的目標(biāo)水平?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還是檢出高危個(gè)體的重要手段,，有利于對(duì)心血管病進(jìn)行早期預(yù)防和早期干預(yù)?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也有助于防治人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育和患者進(jìn)行自我健康管理,，有助于提高患者的預(yù)防意識(shí)和依從性。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法

個(gè)體 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估需要以長(zhǎng)期（一般為十年）的隊(duì)列人群研究所獲得的基線和隨訪數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，建立用于個(gè)體未來十年 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的數(shù)學(xué)模型,，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算多個(gè)危險(xiǎn)因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)際上應(yīng)用的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案多基于美國(guó)弗萊明翰心臟研究或歐洲 SCORE 研究建立的預(yù)測(cè)模型,，這是因?yàn)樵S多國(guó)家缺少對(duì)本國(guó)人群心血管病長(zhǎng)期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究數(shù)據(jù),。

我國(guó)是少數(shù)擁有 ASCVD 長(zhǎng)期隊(duì)列研究的國(guó)家，可以依據(jù)國(guó)人的危險(xiǎn)因素和 ASCVD 關(guān)聯(lián)的特點(diǎn),、國(guó)人心血管病主要危險(xiǎn)因素的平均水平和人群 ASCVD 的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)建立適合國(guó)人的 ASCVD 發(fā)病預(yù)測(cè)模型,。2007 年發(fā)布《的中國(guó)成人血脂異常防治指南》和 2011《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》基于我國(guó)人群隊(duì)列研究的結(jié)果，提出了我國(guó)人群的缺血性心血管病 10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案及評(píng)估工具,。

在 2016 年我國(guó)發(fā)布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》和今年即將發(fā)布的更新的《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》中,，我們優(yōu)化了我國(guó)人群 10 年 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，改進(jìn)了 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的整體流程,，并進(jìn)一步加入了 ASCVD 終生 (余生）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方案,。

中國(guó)人群心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新方案

我國(guó) 2016 年發(fā)布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》和即將發(fā)布的 2017《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》，ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)化為易于查詢的流程圖。兩部指南的評(píng)估方案基本一致,，略有差別,。

2017《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》建議，在對(duì)個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí),，如符合如下條件之一,，可直接列為高危人群，不需要再按多個(gè)危險(xiǎn)因素水平進(jìn)行 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)分層：（1）已診斷為 ASCVD,、慢性腎臟疾?。–KD）和外周血管病（PAD）的患者,；（2）糖尿病患者（LDL-C 在 1.8-4.9 mmol/L（70-189 mg/dL）或 TC 在 3.1-7.2 mmol/L（120-279 mg/dL），且年齡 ≥ 40 歲）,；（3）單個(gè)危險(xiǎn)因素水平極高者，包括 ①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dL）或 TC ≥ 7.2 mmol/L（280 mg/dL）,；② 3 級(jí)高血壓,；③重度吸煙（每日吸煙 30 支及以上）,。

對(duì)不具有以上 3 種情況的個(gè)體,，需按照細(xì)化的 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)彩圖進(jìn)行 10 年 ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。彩圖顯示的是按照性別,、年齡,、是否吸煙,、是否患有低 HDL-C 血癥,、血膽固醇水平（TC 或 LDL-C 水平）和血壓分級(jí) 6 個(gè)因素不同組合情況下的 10 年 ASCVD 發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)，綠,、橙、紅,、紫紅四種顏色分別代表了低危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)< 5%）、中危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 5-9.9%）,、高危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 10%-19.9%）和極高危（平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) ≥ 20%）四個(gè)危險(xiǎn)分層,。

為了進(jìn)一步關(guān)注升高的危險(xiǎn)因素水平對(duì)年輕人群長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的影響,，以利于對(duì) ASCVD 的早期預(yù)防和早期干預(yù)，新的危險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì) ASCVD 的 10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡小于 55 歲人群建議進(jìn)行 ASCVD 終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以識(shí)別中青年中 ASCVD 終生 (余生) 風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體,。如果具有以下任意 2 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素者，其 ASCVD 終生（余生）風(fēng)險(xiǎn)為高危：(1)SBP ≥ 160 或 DBP ≥ 100 mmHg,，(2)Non-HDL-C ≥ 5.2 mmol/L（200 mg/dl）,，(3)HDL-C＜1.0mmol/L（40 mg/dl），(4)BMI ≥ 28 kg/m2 ,，(5) 吸煙,。

希望新的危險(xiǎn)分層方案能夠成為臨床醫(yī)生在臨床工作中識(shí)別高危人群,，合理制定治療方案的有力工具。