速尿即呋塞米,，是各種是水腫性疾病的重要用藥。急性左心衰,，尤其是伴水鈉潴留的患者是使用利尿劑的強烈指征,。速尿?qū)亳壤騽诩毙宰笮乃サ幕颊呒瓤衫蛞詼p少血容量來減輕心臟負荷,，也有擴張血管的作用,。

口服和靜脈劑量范圍較大，沒有確切的用藥間隔,。如果非要加一個用藥間隔期限的話,，口服速尿間隔 4 小時就可以重復用了，靜脈利尿間隔 2 小時就可以追加劑量了,。

最好從最小有效劑量開始,，以盡量減少不良反應；每日一次用藥時,，應早上服藥，因晚上起夜次數(shù)多影響睡眠,；少尿或無尿腎衰患者,，用最大量后如果 24 小時仍無效時，建議停用,，防止增加副作用,。

一旦病情控制（肺部啰音消失 , 水腫消退 , 體重穩(wěn)定）, 即可以最小有效量長期維持 , 一般需無限期使用。在長期維持期間 , 仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量,。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標,。

1. 口服劑量：一般從 20 mg 開始（1～2 次/d），一般會與螺內(nèi)酯聯(lián)用,，根據(jù)入量,、尿量、體重及電解質(zhì)調(diào)整劑量,。最大劑量可達 600 mg/d,，不過一般在此之前都換成靜脈的了。

2. 肌注，很少用,。沒有靜脈通道的患者,，實在不想給患者扎靜脈時可肌注，不過起效很慢,。在急性心衰者不建議肌注,。

3. 靜推劑量：起始劑量至少等于日常每天的口服劑量，對藥物敏感的患者一般 1 個小時之內(nèi)尿量就會明顯增加,。如無效則應該直接翻倍追加（不應等劑量追加）,。

單次劑量不超過 200 mg。靜脈注射時不超過 4 mg/min,，過多過快時,，可引起聽力減退、暫時耳聾,、惡心,、嘔吐反應等；宜用生理鹽水稀釋,，不宜用葡萄糖（因本身呈堿性）,。

4. 持續(xù)靜滴或泵入：在靜推效果不好時，特別是與托拉塞米交替應用效果不佳時,，如在單次靜推 100 mg 利尿效果不佳時,，應考慮換成持續(xù)靜脈用藥了。

先靜推 40 mg 負荷量（前面推過的就省掉這步了）,，繼以 10～40 mg/h 持續(xù)靜脈（建議用微量泵,，好調(diào)整），效果比單次大劑量靜推效果要好,。

1. 與托拉塞米交替應用或直接換成托拉塞米：兩藥交替的途徑主要為口服和靜推,，一個泵入一個靜推怎算是交替。 ? 托拉塞米的起始劑量也是 10～20 mg,，單次靜推劑量可達 100 mg,，一般不超 200 mg（泵入用法：20 mg 負荷，繼以 2～20 mg/h）,。

2. 兩種及以上不同作用途徑的利尿藥合用：一般選用螺內(nèi)酯和雙氫口服,。

3. 明顯低鈉血癥者，應適當補濃鈉基礎上利尿（要考慮和隨時評估尿能不能出來,，補鈉后還是無尿時心衰會加重的）,。

4. 補充白蛋白：不過在心衰患者補白蛋白要很慎重的，需嚴格把握適應證和禁忌證,。

5. 利尿合劑：加小劑量多巴胺,。

6. 與硝酸酯類聯(lián)合也可增加利尿劑利尿效果,。

生理鹽水 100 ml+速尿 100 mg+多巴胺 5 mg，是臨床上常用的利尿合劑,。

速尿為加入堿制成的鈉鹽注射液,，pH 8.5～10.0，而鹽酸多巴胺注射液（pH 3.0～4.5）均屬于弱堿強酸鹽,，速尿在酸性環(huán)境中可析出呋喃苯氨酸沉淀,，而鹽酸多巴胺注射液（pH 3.0～4.5）屬于弱堿強酸鹽，在堿性條件中不穩(wěn)定,，可析出多巴胺沉淀,。

查閱產(chǎn)品說明書發(fā)現(xiàn)不同的廠家的速尿生產(chǎn)工藝及輔料有所差異，有的制藥廠生產(chǎn)的速尿輔料采用氫氧化鈉,、鹽酸,、抗氧化劑無水亞硫酸鈉，與多巴胺配伍時物理化學穩(wěn)定性較好,；而有的制藥廠生產(chǎn)的速尿輔料采用無水碳酸鈉,、氯化鈉，未加入抗氧劑,，與多巴胺配伍時物理化學穩(wěn)定性較差,。

所以盡管速尿與多巴胺配伍在藥理作用上有協(xié)同作用，鑒于不同廠家速尿的藥品生產(chǎn)工藝上的差異,，物理化學性質(zhì)存在一定的差異,，配伍時物理化學穩(wěn)定性也有不同。

將速尿與多巴胺混合在同一輸液袋中輸注須謹慎,，最可靠方法是分開給藥,。建議臨床上需要使用利尿合劑組合（生理鹽水+速尿+多巴胺）時，將速尿,、多巴胺分別以氯化鈉注射液稀釋并單獨輸入體內(nèi),。

在靜脈用利尿劑期間，建議每天監(jiān)測電解質(zhì)（甚至數(shù)次/天）,；僅口服用藥時，至少 3 天要查一次,。具體可參考如下方法：

1. 如當天血鉀不高過 4～5 mmol/L,，而患者尿量大于 2000 mL/d，特別是飲食不佳的患者,，常規(guī)補鉀,，出 1000 ml 的尿相應補上 1～2 G 鉀（10% 氯化鉀 10～20 ml，口服）,。

2. 問清患者在院外的排鉀和保鉀利尿劑的用量,、ACEI/ARB 的劑量、住院前一周內(nèi)每天的尿量情況和既往腎功能情況，來判斷患者在入院的當時是否可能存在高鉀血癥的可能,?？赡苄院苄。梢圆坏燃辈檠浗Y(jié)果,，提前視尿量情況開始補鉀（小劑量起始）,；可能性很大，要等急查血鉀結(jié)果,。

3. 不能耐受口服 10% 氯化鉀液者,，改為氯化鉀緩釋片，必要時聯(lián)用靜脈補鉀,，甚至深靜脈泵鉀,。

我們常聽到這樣的說法，大劑量應用速尿時（>1 mg/kg）有反射性使血管收縮的可能,，故速尿的使用避免過大劑量,。

可是實際在處理 AHF 時，有多少回是短時間內(nèi)推注不大于 60 mg 的,？恰恰相反,，很多時候 40 mg 后再追加 40 mg，效果不明顯甚至再追加 80 mg,。

如果在用大劑量速尿的病人,，往往都同時在用一定劑量的靜脈血管活性藥物（同時可能還在用 ACEI、ARB 等血管擴張劑）,，否則你的處理就可能不太規(guī)范,，因為利尿和擴血管是失代償心衰處理的兩架馬車，當然,，不排除個別血壓很低的病人沒用血管活性藥物,，但這樣的病人偏偏又不怕可能的血管反射性收縮效應，注意,，是可能的,。

其實在 AHF 甚至不是 AHF 而僅僅是失代償心衰，患者交感神經(jīng)都是過度激活的,，這樣的狀況下,，其實是幾乎不存在什么反射性血管收縮的。

試想,，如果給患者注射點腎上腺素,，再怎么推速尿也不會出現(xiàn)反射性血管收縮，反而機體因為交感過渡興奮,，而是通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制希望拮抗交感興奮,，只是在失代償時拮抗的力量太微弱了,。所以在心功能是改善后要用 beta 阻滯劑去拮抗。

因此,，或許不必太糾結(jié)反射性血管收縮的問題,。

過度利尿引起周圍臟器灌注不足，以腎為常見,，腸系膜血管也會出現(xiàn),，餐后腹痛，有可能就是速尿引起,，當然心衰病人多有消化道癥狀,。要多查肝臟，肝-經(jīng)回流征,，如果有體位性低血壓（起立后眩暈,，黒朦等），可能是利尿過度了,。

另外,，用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應。如用量不足致液體潴留可減弱 ACEI? 的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險,。反之, 劑量過大引起血容量減少, 可增加 ACEI 和血管擴張劑的低血壓反應及 ACEI 和 ARB 出現(xiàn)腎功能不全的危險,。

應用過程中 , 如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留 , 則可能是利尿過量、血容量減少所致 , 應減少利尿劑劑量,。如患者有持續(xù)液體潴留 , 則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化 , 終末器官灌注不足的表現(xiàn) , 應繼續(xù)利尿 , 并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,。

出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化），可用以下方法：

（1）呋塞米靜脈注射 40 mg,，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）（? 這個劑量似乎有點保守,，有時候無效時加大劑量仍然有效）。

（2）2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合應用,。

（3）應用增加腎血流的藥物 ,，如短期應用小劑量的多巴胺 ?100-250 μg/min ?。

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