近期流感高發(fā),，呼吸科及兒科患者絡(luò)繹不絕，受到了很大的關(guān)注,。但對于心內(nèi)科醫(yī)生,，數(shù)量龐大的心血管疾病患者如遇流感，用藥方面有許多重要且極易忽視的注意事項(xiàng),，并應(yīng)規(guī)避 3 大用藥陷阱,。
流感與心血管死亡呈正相關(guān)，其中與心肌梗死相關(guān)的死亡關(guān)系最密切 [1],。另外，2013 年 JAMA 的一項(xiàng) meta 分析顯示,，接種流感疫苗可降低 36% 的心血管事件風(fēng)險,，可使近期發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險降低 55%[2],。這一對相互印證的研究結(jié)果，足見流感對于心血管疾病患者影響之大,。
而從流感的用藥到疾病管理等等方面,，心血管疾病的患者又有很多的特殊之處，有些「坑」也不能不知,。
心血管疾病患者是重癥病例的高危人群
流行性感冒診療方案（2018 年版）指出,，除高血壓外，其余心血管疾?。ü谛牟?、心衰等）患者均是重癥病例的高危人群，較易發(fā)展為重癥病例,。
而作為高危病例,，這部分流感（或疑似流感）人群必需明確三件事
1. 盡早（發(fā)病 48 小時內(nèi)）給予抗病毒藥物治療
用法：奧司他韋 75 mg Bid*5 天，重癥患者劑量加倍,，療程延長,。
2. 盡快完善檢查
明確診斷：流感病毒核酸檢測。
評估病情：血常規(guī),、生化,、胸片、心電圖,、心肌酶,、腦鈉肽等等（選必要的進(jìn)行）。
3. 必要時入院
基礎(chǔ)疾病如心力衰竭等明顯加重,，或者重型流感患者（高熱大于 3 天,，伴劇烈咳嗽，膿痰,、血痰或胸痛,；肺炎；呼吸困難,；神志改變等）,，需要住院治療。
用藥陷阱：慎之又慎
第一慎：避免使用復(fù)合型感冒藥
復(fù)合型感冒藥一次性解決頭痛,、發(fā)熱,、鼻塞、流涕等流感癥狀,，簡單快捷,，但絕不適用于心血管疾病患者。
常見復(fù)合型感冒藥（泰諾，白加黑,，日夜百服寧,，新康泰克等），含有偽麻黃堿,、馬來酸氯苯那敏,、對乙酰氨基酚。
偽麻黃堿是「首惡」,，它可刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,，引起血管收縮，從而消除鼻咽部黏膜充血,，但同時也升高血壓,，增快心率。說明書明確指出,，禁用于嚴(yán)重的高血壓,、冠心病者。缺血性心臟病,、高血壓者慎用,。不少門診患者「感冒」之后自服「感冒藥」，就導(dǎo)致了血壓明顯升高,。
第二種成份馬來酸氯苯那敏,，說明書也明確指出心血管疾病、高血壓,、高血壓危象慎用,。
這是因?yàn)椋R來酸氯苯那敏作為第 1 代 H1 抗組胺藥,，受體選擇特異性較差,，在抗組胺的同時，也會產(chǎn)生抗膽堿能,、抗 5 羥色胺,、抗多巴胺作用，干擾血壓及心率水平,。
因此,，根據(jù) 2016 年《抗組胺藥在特殊人群中的應(yīng)用》[4] 的指引，心血管病患者應(yīng)該選擇第二代第 2 代 H1 抗組胺藥,，受體選擇特異性更好,，包括西替利嗪、氯雷他定,、依巴斯汀等,。
第二慎：退熱謹(jǐn)慎
退熱謹(jǐn)慎,，不是指不退熱，準(zhǔn)確來說應(yīng)該是退熱時「出手要快,、要準(zhǔn),、要溫柔、要護(hù)胃」,。
「快」是因?yàn)楦邿峥梢鹦穆试隹欤呐K負(fù)荷明顯增加,，進(jìn)而可能引起心衰等心血管事件,。所以筆者認(rèn)為，對于心血管疾病患者,，退熱應(yīng)該更早（>38.5℃）,，而不是等著燒到 40℃，美其名曰抑制病毒生長,。
「準(zhǔn)」是指要選對 NSAID,。長期使用 NSAID 增加心血管風(fēng)險尤其是缺血事件的風(fēng)險已經(jīng)成為共識[5]，但流感高熱又不能不退熱,，那剩下的問題就是選擇心血管風(fēng)險相對小的 NSAID,。目前認(rèn)為，選擇性 COX-2 抑制劑（塞來昔布等）心血管風(fēng)險更高,；而非選擇性 COX-2 抑制劑心血管風(fēng)險相對較少,，合適的藥物有對乙酰氨基酚和萘普生等。
「溫柔」是指 NSAID 的用量要小劑量起,、半劑量起,。高熱的病人如果退熱太快，會大量出汗,，引起血容量的急劇變化,，有時甚至引起嚴(yán)重的后果。曾有 CCU 的病人,，心衰血壓偏低,，合并高熱，服藥退熱后大量出汗休克,，進(jìn)而引起腎衰竭,，一發(fā)不可收拾。對于這類非常脆弱的病人,，筆者有時會選擇小兒用的混懸液劑型,，以 ml 定量用藥。并注意管理血容量,。
「護(hù)胃」則是指有合用抗血小板藥物的患者（如冠心?。褂?NSAID 退熱時，建議聯(lián)用 PPI,，降低胃腸道出血的風(fēng)險,。
第三慎：提防藥物相互作用
嚴(yán)重的藥物相互作用不多見，但也需要提防,。
奧司他韋是流感抗病毒的一線用藥,，但需要注意的是，它會明顯影響心血管疾病另一常用藥華法林的代謝,。研究發(fā)現(xiàn),，基線 PT-INR2.08?±?0.46 的病人，服用奧司他韋 5 天后,，PT-INR 上升至 5.15?±?2.00,，而對照組無明顯變化 [6]。
另一流感常用藥物對乙酰氨基酚也對華法林的代謝有影響,。研究發(fā)現(xiàn),，每天服用對乙酰氨基酚 2 g 的患者，PT-INR 在第三天開始明顯升高,，幅度約為 0.70±0.49[7],。
因此，對于服用華法林的病人,，流感期間應(yīng)該檢測 PT-INR,，必要時改用低分子肝素。另外,，可達(dá)龍和 H1 抗組胺藥也應(yīng)該避免聯(lián)用,，可能會增加長 QT 相關(guān)的心律失常。
并發(fā)癥防治
對于心血管患者,，主要并發(fā)癥是肺炎,。
流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎,。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主,。
流行性感冒診療方案建議,，僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎才使用抗生素,。而筆者認(rèn)為,，心血管疾病患者具有一定的特殊性，尤其對于心衰患者,，并肺炎對心臟是很大的打擊（最常見的心衰誘因）,，因此在部分病人更積極的預(yù)防性使用抗生素可能是合理的,。
疫苗接種和健康教育
接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險,。前文已經(jīng)提到,，流感疫苗還與大幅度心血管事件的下降相關(guān)。因此,，推薦老年人（65 歲以上）及心血管疾病患者等流感高危人群接種疫苗,。
健康教育是預(yù)防流感的重要一環(huán)。保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段,，主要措施包括：勤洗手,；保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場所活動,，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口等,。
另外,，對于服用抗血小板藥物或者新型口服抗凝藥物（NOAC）的病人，即使短期聯(lián)用 NSAID 也會明顯地增加出血風(fēng)險,，需要更嚴(yán)密的檢測及預(yù)防性用藥（如 PPI）,。
可達(dá)龍是常用的抗心律失常藥物，但和 H1 抗組胺藥聯(lián)用時要特別注意 QT 延長的風(fēng)險,。?
心血管疾病合并流感的診療要點(diǎn)
（1）心血管疾病患者（除高血壓外）都是流感重癥病例的高危人群,。
（2）建議打流感疫苗，既降低流感風(fēng)險,，又降低心血管風(fēng)險,。
（3）感染后都應(yīng)該盡快（發(fā)病 48 小時內(nèi)）給予抗病毒藥物治療（奧司他韋 75 mg Bid*5 天）；做相關(guān)檢查明確診斷及評估病情,。
（4）避免使用復(fù)合型感冒藥,。
（5）盡早、小劑量使用對乙酰氨基酚或者萘普生退熱,，注意血容量,、注意護(hù)胃。
（6）選擇第二代 H1 抗組胺藥,。
（7）奧司他韋和對乙酰氨基酚影響華法林代謝,，需要監(jiān)測 PT-INR。
（8）部分嚴(yán)重心血管疾病患者（如心衰）,，預(yù)防性使用抗生素可能是合理的,。
作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科 麥憬霆 主治醫(yī)師
審閱：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科 陳樣新 副教授；王景峰 教授
參考文獻(xiàn)：
1.Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality.JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1(3):274-81.
2.Association between influenza vaccination and reduced risks of major adverse cardiovascular events in elderly patients.Am Heart J. 2017 Nov;193:1-7.
3. 流行性感冒診療方案（2018 年版）,；中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
4. 抗組胺藥在特殊人群中的應(yīng)用 [J]. 中華皮膚科雜志,2016,49(9):669-671.
5.Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials,。The Lancet DOI：10.1016/S0140-6736(13)60900-9
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