近日,，吹風機 123 站友在論壇內分享了冠脈介入初學者的可靠經驗，一起學習下,。
關于穿刺
其實穿刺是介入的第一步,，也是非常重要的一步。現(xiàn)在一般都是進行的橈動脈穿刺,，少有股動脈穿刺了,，這里就橈動脈穿刺而言，這個真的沒有什么理論所言,。百聽不如一看,，百看不如一干，橈動脈穿刺基本上危險并不大,，比著葫蘆畫瓢就行,，人家什么動作你就什么動作，但是不要試圖創(chuàng)造動作,，多給自己創(chuàng)造機會而不是創(chuàng)造動作。
什么穿刺角度了,、力度了,、深度了什么的，都是些感性的東西,，感覺非常重要,，這個隨著穿刺例數的增多、經驗的積累,，自己就會自動糾正的,。大概穿刺 50 例以上就會有初步的感覺了，一般穿刺都能搞定,，穿刺技術的上升其實并不是成一條直線的,，是曲線上升的，有時候是有平臺期的,，甚至會有短暫的下降趨勢,，這個不要擔心，過去這個時期就會好的,。
心態(tài)也是非常重要的,，急診穿刺和普通介入穿刺肯定會有不同的心態(tài),，這就需要熟練的技術水平和好的心態(tài)相結合。但是也有重要一點,，對于初學者一些難以穿刺的,、急診患者不要輕易嘗試，對于這些患者,，最佳穿刺點可能有且只有一個,，被你破壞了后別人再想穿刺就會非常難以成功，最終會耽誤了時間和戰(zhàn)機,。
關于進導絲
進導絲一般就是介入的第二部分了,，導絲一般分為綠導絲和泥鰍導絲兩種，本人建議首先用綠導絲,，不行再換用泥鰍導絲,，見過部分單位上來就用泥鰍導絲，不大建議,。部分患者,，尤其是女性、瘦小,、高齡,、合并糖尿病患者橈動脈和肱動脈、頭臂干會非常的扭曲,、狹窄,。這是個非常頭疼的事情，常遇到部分患者綠導絲,、泥鰍導絲甚至 Sion,、runthrough 導絲換個遍，然后再改左手或是股動脈的例子,。
先用綠導絲,，這種導絲頭部是彎曲的，它會在血管內成 J 型前進不會損傷血管,，在前送過程中要注意是否有阻力,，和阻力的大小，這個一般在經過尺動脈,、股動脈時一般不用透視,，除非遇到比較大的阻力。遇到阻力后一般不要再試圖強行通過,，現(xiàn)在換泥鰍導絲,，否則會導致動脈痙攣，得不償失,。
泥鰍導絲一定要在透視下前行,，否則穿透血管就不好玩了,。這時候前送導絲一定要輕柔，不要有阻力,，這個東東和綠導絲是完全不同的兩回事兒,。一旦發(fā)現(xiàn)泥鰍導絲頭部有張力、彎曲了,，就不要前送了,，說明走錯道了，試圖拐個彎前送,，如果還不行,，就果斷抽點兒造影劑踩個電影，明確一下路線,，評估一下狹窄,、扭曲水平，決定下一步方案,，不行就果斷換左手或是股動脈,。
當然見過幾個牛人泥鰍導絲也過不去的情況下用的 PCI 導絲過去的，確實是牛,，但是不大建議這樣做,，這樣做的時間可能換地方已經穿刺好了，再者 PCI 導絲不是便宜貨,，如果只是造影,，用過 PCI 導絲，不上算,，如果不是造影,，需要治療，就這血管情況,，大腔能好到位嗎？所以會陷入兩難境地,。
導管過肱動脈后會進入頭臂干,，這個地方好多人是扭曲的，尤其瘦小人,、老年女人,。大部分人在吸氣過程中可以通過，如果通過困難,，可以試試泥鰍導絲也不錯,。少部分患者導絲老是進入降主動脈，這個時候就要前送 TIG 導管進入動脈弓,，然后回抽導絲,，旋轉導管,，借助導管彎頭的指向調整導絲進入升主動脈。在進入導絲后,，導絲會在主動脈竇內彎曲,，說明導絲已經到位，如果導絲繼續(xù)向下,，沒有彎曲,，進入心影下半部分，同時心電圖見大量室性早搏,。說明進入心室了,，及時回撤一下就行了，然后就是進入 TIG 導管了,。
關于 TIG 導管到位
導絲打鉤后前送導管到竇底部,，一定送到位，見部分哥們兒送不到位,，一抽導絲,，導管回折了。如果導管彎頭指向不對這時候可以輕輕旋轉一下讓導管頭指向你認為的左冠開口的大概方向,，然后撤出導絲,，調整焦距，接三聯(lián)三通,，精確調整導管頭部,，經過輕輕 那一旋轉，大部分導管會在撤出導絲的過程中自動到位了,，省心省時省力,，不用再自己調整了。
如果不到位的時候,，那么就觀察下導管頭的彎度,，這樣可以評估動脈竇的寬度，是勾一下好還是坐一下好,，大部分通過選擇勾一下都會到位的,，除非竇比較寬。如果在前后位調整管子的話,，管子頭部其實并不是成完全向左彎曲的,，彎頭部其實是向操作者方向偏的，如果是頭部彎曲向左指向,，那肯定沒有到位的,。
部分人喜歡左前斜 45 度進管子，這個管子頭確實是完全向左的，用什么體位進隨意了,，只要舒服就好,，反正只要結果不要過程。如果你認為管子已經到位了,，但是導管頭一直在跳動,，那么管子一般都沒有到位，這個時候可以冒煙一下,，可以適當多冒些,，不要心疼那點兒造影劑，可更好觀察冠狀動脈開口位置和形狀,。更重要的是,，可以觀察是不是有開口病變，如果管子插進去了反倒不好看了,。這個時候導管頭其實是在冠脈口的,，之所以沒有進去就是因為同軸不好導致的，這個時候不要提管子和前送管子了,，只要左右旋轉一下就好了,。這個時候管子一般是不大跳躍的。
部分人就是長得不那么標準,，也就是不正經,，冠脈開口那是個亂開，要不就是都開到左竇里了,，要不就是開到無冠竇里了,，要不就是開的過高，過低,，開口方向也是千奇百怪,。
有時候，真的不得不說拼人品靠運氣的,，記得有次見一老教授訓他的學生：管子進不去那不是你的錯,，不是你笨，你說床都搖不好還能說你不笨嗎,？這句話很在理,，即使老教授他本人進管子也不是所有人他都能進的去。
所以我前面說過不要吝惜那點兒造影劑,，該冒煙的就來個大冒煙，就是能觀察開口位置和開口方向,，如果 TIG 管子進不去,，或是勉強進去老是彈出來，或是造影質量較差,，不要耽誤時間,，不要猶豫,，要果斷換管子，不要因為省個管子錢在那浪費時間,、精力和生命,。
大部分人通過換 JR JL 都可以解決問題的，管子型號根據 TIG 管子彎曲程度動態(tài)調整,，大部分 4.0 就解決了,，瘦小、女性,、老太太 3.5 就行了,，前段時間有個患者用到 5.0 也沒做成功，還是差了一截子,，那個竇寬的吆,。有的開口向上，就像人的鼻子孔倒過來似的,。這時候就要用到 AL 管子了,。
就象下面這個圖一樣，竇是比較寬的需要坐進去才行,，這也為后來的選大腔提供依據,，一般 TIG 很好到位的，說明冠脈竇和 TIG 匹配的很好,，這時候選 JL4.0 或者 EBU3.5 就可,。圖片這種情況，選 EBU3.75 是合適的,，EBU3.5 可以到位,，但估計支撐不是很好，啥都弄好了,，就是支架過不去會很煩人的,。再上根導絲？還是換大腔,？很郁悶吧,？扯的有點兒遠，有點兒劇透的感覺,。
還是聊造影,，如果管子無法到位，有時候管子頭就在左冠竇口晃悠,，就是不進,，這時候不要再浪費時間微調了，可以試著把管子頭順時針旋轉一周，有時候自己就彈進去了,！比你微調強多了,！
右冠一般比左冠好進些，但是也存在以下變異,，開口高了,，開口低了，開口靠前靠右了什么的,，不過大部分是些開口正常的右冠,，前期沒什么好的辦法，唯一的方法就是多看,，多吃射線,，沒別的捷徑，記住管子進入右冠后的形狀以及右冠常規(guī)開口的部位就可,，熟能生巧,，也沒有什么高深的理論。
不過管子頭進入右冠的時候一般都有一個彈入動作,，只要看到這個彈入動作,，一般都是進入了。另一個比較重要,，需要注意的地方就是有時候共管容易彈入圓錐支,，如果初學者不注意，冒煙量比較大,，直接就搞室顫了,！那就可有的玩兒了！所以在感覺掛到右冠后要輕輕滴,，輕輕滴冒點兒小煙,，看看是否對。
一般進圓錐支的時候管子頭是上翹的,，形成一個 J 字型,，因為圓錐支在右冠上面的原因，這個時候一般稍稍向上提一下管子就進入右冠了,，這時候管子頭應該是呈 L 型的,。右冠冒煙量不要太多，這個和左冠不一樣,，左冠是兩根大血管,，容量比較大，右冠就一根血管,，再死命的冒煙,，弄不好會闖禍的,，就見過一哥們兒右冠冒煙時間比較長，患者直接就室顫了,！好一陣子折騰啊,！估計那哥們兒終生難忘了,！
關于搖床
這個對于初學者是基本功，也是無法跳躍的,。才開始是非常別扭的,，非常非常別扭，圖像和實際情況老是對不上號,，總是迷糊,，就像對著鏡子給自己薅白頭發(fā)，明明看到白頭發(fā)在那兒,，你的手指頭卻總是不聽使喚,，道不了位，同時也像你面對南面拿著地圖和實景相對,，卻總是對不上號,。
其實就是因為顯示屏在患者的左面而不是在患者的頭部所導致的，你可以把屏幕拿到或是幻想拿到患者頭部再搖床試試,，是不是很好搖了,？所以啊，每次搖床的時候,，你就把屏幕幻想成在患者頭上,。這樣搖床就一搖一準！
其實拋棄所有的技巧,，你就天天搖床,，臉皮厚點兒，別怕挨熊,，搖床搖錯又沒有什么風險和并發(fā)癥,，帶你的人一般也不會多熊你的，頂多說：真笨,。但是,，不長時間你就會很熟練的！拋去努力空談方法技巧的都是耍流氓,。
關于進大腔
先說下,，如果你到了能進大腔的程度，恭喜你,，已經進入下一階段了,！
如果你沒有單獨做 500 例以上造影的經驗和歷史,，奉勸你還是離大腔遠點兒為好，這個可不是那么好玩兒的,。要做到耍共管耍到能「指哪打哪」,，別人進管子進不去你可以毫不猶豫毫不思索告訴他高了！低了,！順旋,！逆旋！輕順旋加提,！這才是你能進入這一步的客觀依據,。
大腔現(xiàn)在一般用 JR JL 的不大多了，以前這兩種管子是常規(guī)用管子,，現(xiàn)在大家都在玩 EBU XB SAL 了,。就是因為前面的那倆管子支撐性太差了！但是前面那倆哥們兒也有好處,，管子好到位?。∮绕鋵τ诔鯇W者而言,，沒發(fā)現(xiàn)嗎,？把 JL 管子掰一下，讓它打開就是一活脫脫的共管嗎,？有時候你把綠導絲一抽,，直接就進左冠到位了！簡單方便??！但是支撐性確實不咋滴，做個 A 型病變,，充分預擴下還是不錯的,，所以初學者玩?zhèn)€ JR JL 也是個不錯的選擇，比較簡單,，共管都玩那么熟了,，這倆管子根本就不是什么問題了。還瞎啰嗦啥那,？
這里要說的是 EBU,，這個管子硬度相對較高，管子難以到位,，即使到位也有時候不能同軸,，即使同軸了還有時候超選，反正不好駕馭,。但也各有利弊啊,。支撐好?。?/p>
EBU 的選型非常重要,，甚至有時候會是決定性的,，選不好型，到位非常困難的,，即使到位也用起來非常別扭,。中國人一般常用 EBU3.5，對于瘦小,、老太太、女性一般用 EBU3.25 就行了,，對于身材高大,、男性、高血壓,、年輕的可能要 EBU 3.75,。別忘了我說的是一般，不要和我較勁兒??！其實選型非常復雜，還和開口位置,、穿刺途徑等有關,，不可能太詳細。不過掌握了這些十之八九的都可以應付了,。
下面就要說到進 EBU 管子了,！其實網上有個非常詳細的關于「怎么樣進管子」的帖子，有圖有解釋的,，非常好,。但有點機械化了。
其實沒那么復雜,，先送綠導絲到竇底,，打個彎兒，然后前送大腔到竇底,，注意不要往死里送,，把竇底給捅爛嘍！要輕柔,。然后輕抽綠導絲到管子彎頭以上,，然后，輕輕滴,，輕輕滴,，慢慢滴,，上提管子。
這時候管子一般會有個彈跳動作,，在前后位時你會發(fā)現(xiàn)管子頭指向左下,，說明管子已經在左竇里了！
到這里,，事情基本成功了一半了,！
然后再輕輕滴上提，你會發(fā)現(xiàn)管子又彈了一下,！這時候一般管子就到位了,！
冒煙一下下，即使不到位,，也在洞洞口了,，稍微調整一下左右旋一下也就進去了！簡單不,？
但是這個簡單有個前提：你選的管子正合適,，患者長的很標準，缺一不可,。有人說不行就坐進去,，對于初學者一般不要這樣，一次提不進去可以再提一次嘛,！實在提不進去了,，再相別的法子嘛，為什么,？沒發(fā)現(xiàn)嗎,？這個方法的兩個動作都是在上提，沒有往下懟的動作,，這就帶來了一個好處：不容易損傷冠脈口,，不容易出夾層。如果開口較高,，大腔選的不合適,，那就只有坐進去了，學名就是 U 型爬升法了,！這個動作有相當的危險性,，尤其對于初學者，因為往下坐的時候,，管腔頭是從冠脈口下部爬上去的,，如果正對冠脈口下部，一懟,，夾層了,！
其實正確的應該是,，管子頭在冠脈口旁邊爬上去的，爬到相應位置,，然后再旋轉進入左冠的,。老手當然不在話下，問題是你是老手嗎,？你怎么確定你爬升的地方就是冠脈竇口旁,？這是個問題！所以啊,，不要輕易嘗試往下懟,。
點此進入原帖，與作者直接交流,。
