房顫（AF）和心衰（HF）是 21 世紀(jì)新的心血管流行病,，臨床實(shí)踐中心衰患者常合并房顫,，房顫患者也常合并心衰，隨著房顫分級(jí)的加重,，心衰的患病率逐漸增加,。
房顫合并心衰增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)
研究顯示：房顫合并心衰患者相比沒(méi)有房顫和心衰的患者死亡率增加（43% vs 85%）；房顫和心衰都是卒中強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素，房顫,、心衰,、高血壓的卒中風(fēng)險(xiǎn)率分別為 4.8、4.3 和 3.4,；EFpHF 同樣增加房顫卒中風(fēng)險(xiǎn),，回顧性研究顯示 AF+EfpHF 相比單純 AF 缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)更高（HR = 3.29）；房顫也會(huì)增加 EFpHF 卒中風(fēng)險(xiǎn),，I-PRESERVE 亞組分析顯示 AF 病史陽(yáng)性是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR = 2.2）。因此 AF,、HF 都是卒中的危險(xiǎn)因素,。
房顫合并心衰的抗凝治療
AF 具有增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，HF 為房顫卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，心衰的病因往往也是房顫卒中的危險(xiǎn)因素,。因此，AF 合并 HF 患者都應(yīng)使用口服抗凝藥治療,。
1. 華法林
華法林作為房顫和心衰經(jīng)典抗凝藥物,，在臨床使用中仍有一定的局限性。此外,，華法林治療的窗口時(shí)間（TTR）真正能夠達(dá)到 60% 以上的人群相對(duì)較少,；INR 在 2.0-3.0 之間時(shí)患者腦出血仍有發(fā)生（42/64）。但無(wú)論的風(fēng)險(xiǎn)如何,，接受華法林治療的患者的全因死亡率,、缺血性卒中和顱內(nèi)出血的發(fā)生率都降低，患者預(yù)后能夠得到明顯改善,。
2. 新型口服抗凝藥（NOACs）
RE-LY 研究發(fā)現(xiàn)有癥狀的心衰與較高比例的卒中/全身性栓塞（HR = 1.3,；p = 0.005）和血管性死亡相關(guān)（HR = 2.82，p＜0.001）,；RE-LY 研究 AF 合并 HF 亞組分析發(fā)現(xiàn)達(dá)比加群顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著低于華法林,。ROCKET AF 研究亞組分析發(fā)現(xiàn) AF 合并 HF 患者應(yīng)用利伐沙班安全有效，其有效性和安全性與 LVEF 及 NYHA 分級(jí)無(wú)關(guān),。
2016 年納入 4 個(gè) NOAC 的 III 期臨床研究的薈萃分析顯示：無(wú)論房顫有無(wú)合并心衰,，卒中及大出血發(fā)生率相似；有心衰患者相對(duì)于無(wú)心衰患者的全因死亡,、心血管死亡顯著增加,；無(wú)論是否合并心衰，NOACs 均較華法林顯著降低卒中,、大出血,、顱內(nèi)出血和任何出血。
房顫合并心衰治療策略
研究顯示：房顫合并心衰的患者，藥物節(jié)律控制相比室率控制不降低死亡率（p = 0.59）,；但 AF 的長(zhǎng)期節(jié)律控制優(yōu)于心室率控制（前 4 年相似,，第 5 年和第 8 年略優(yōu)于室率控制）。
1. 地高辛
在房顫合并心衰患者中,，地高辛對(duì)死亡率是中性作用：
1997 年,，發(fā)表在新英格蘭的研究顯示：地高辛能夠減少 12% 心衰加重引起的死亡和再住院；2013 年,，AFFIRM 試驗(yàn)中使用地高辛增加 AF 合并 HF 的全因死亡（HR = 1.41,，p＜0.0001）；2014 年 TREAT-AF 試驗(yàn)地高辛治療 AF 患者的傾向性配對(duì)研究顯示地高辛增加死亡率,。
2. β受體阻滯劑
房顫合并心衰患者中,，β阻滯劑在房顫患者中可以有效的控制室率，但在合并房顫的 HFrEF 中薈萃分析沒(méi)有降低死亡率,；對(duì)于β阻滯劑是否能夠改善房顫合并心衰患者的預(yù)后有爭(zhēng)議,。
2013 年，納入 4 項(xiàng)研究的薈萃分析表明β受體阻滯劑不降低 HF 伴 AF 患者死亡率和住院率,；2016 年的研究顯示無(wú)論房顫是否合并心衰,，β受體阻滯劑均能改善 AF 的預(yù)后。
3. 導(dǎo)管消融
導(dǎo)管消融能夠改善房顫合并心衰患者的心功能,，降低死亡率：
2004 年,，研究顯示房顫合并心衰患者房顫導(dǎo)管消融可改善心功能；2013 年,，ARC-HF 研究顯示導(dǎo)管消融改善房顫合并心衰患者活動(dòng)耐力,；2009 年，研究顯示導(dǎo)管消融能減少房顫合并心衰患者 ICD 的植入,；2015 年,，隨訪 5 年的研究顯示導(dǎo)管消融改善房顫合并心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后；2013 年,，房顫合并心衰心動(dòng)過(guò)速型心肌病采用導(dǎo)管消融,，患者心功能較術(shù)前明顯改善；2017 年,，CASTLE-AF 研究顯示導(dǎo)管消融明顯降低全因死亡率和心衰惡化的發(fā)生率,。
4. 相關(guān)指南建議
急性期房顫室率控制時(shí)，首先使用最小劑量的β阻滯劑進(jìn)行心率控制,；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或 LVEF 嚴(yán)重降低者可采用可達(dá)龍控制心室率,；兩者不能達(dá)到效果時(shí)，可加用地高辛,。長(zhǎng)期房顫室率控制時(shí),，患者 LVEF＜40% 時(shí),，可以考慮β受體阻滯劑和地高辛早期小劑量聯(lián)合用藥。
中國(guó)心衰指南中,，對(duì)于心衰合并房顫的心室率控制中指出：在慢性心衰合并房顫中首先β受體阻滯劑,；不能耐受者推薦地高辛；兩者都不能耐受,，考慮胺碘酮,；如β受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛治療,；β受體阻滯劑,、地高辛和胺碘酮不耐受或聯(lián)合治療反應(yīng)欠佳的，可以行房室結(jié)消融和起搏器或 CRT 治療,。在急性心衰患者中主要考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類(lèi)藥物,。無(wú)論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達(dá)隆和 I 類(lèi)抗心律失常藥,。
