房顫治療措施主要有三個(gè)方面：1,、藥物控制發(fā)作及抗凝藥是比較基礎(chǔ)的治療策略，雖然比較便宜,，但使用麻煩,，效果較差；2,、左心耳封堵/切除是房顫的次級(jí)治療策略,，一般作為姑息治療，費(fèi)用昂貴,；3,、導(dǎo)管消融是房顫唯一的根治性方法，相對(duì)比較復(fù)雜,，費(fèi)用較高,。
房顫導(dǎo)管消融術(shù)式及模式
隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了很多不同的術(shù)式,，主要有局灶消融,、肺靜脈隔離消融、大環(huán)隔離消融,、碎裂電位消融,、線性消融和轉(zhuǎn)子消融等。目前發(fā)現(xiàn)的影響房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證的因素主要有醫(yī)生對(duì)房顫?rùn)C(jī)制的認(rèn)識(shí),、消融術(shù)式,、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技能、相關(guān)設(shè)施和手術(shù)器械,、臨床循證證據(jù)等方面,。
房顫的消融模式主要分為心內(nèi)導(dǎo)管消融和心外消融，心內(nèi)導(dǎo)管消融包括射頻導(dǎo)管消融和冷凍球囊消融,；心外消融主要包括單純胸腔鏡外膜消融和內(nèi)外聯(lián)合消融（一站式,、分期式）,。
房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證及禁忌證相關(guān)指南的發(fā)展歷程
2007 年,，HRS/EHRA/ECAS 房顫導(dǎo)管消融外科指南將導(dǎo)管的消融適應(yīng)證進(jìn)行了擴(kuò)大,，但并沒(méi)有給出推薦，指南指出：對(duì)于 IA 或 IC 類抗心律失常藥物（AAD）治療無(wú)效或不耐受 AAD 治療的癥狀性房顫,，可行導(dǎo)管消融治療,；在極少數(shù)情況下導(dǎo)管消融作為一線治療是合適的；對(duì)部分合并心衰或 LVEF 降低的癥狀性房顫可行導(dǎo)管消融,。
2012 年,，HRS/EHRA/ECAS 房顫導(dǎo)管消融和外科消融專家共識(shí)將導(dǎo)管消融提升為一線療法，共識(shí)指出：在有經(jīng)驗(yàn)的中心,，導(dǎo)管消融可作為 AAD 治療無(wú)效,，有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫的一線選擇（I，A）,。
2014 年,，HRS/EHRA/ECAS 指南將導(dǎo)管消融指征進(jìn)一步細(xì)化，指南指出：對(duì)于癥狀難治性或不耐受至少一種 I 類或 III 類 AAD 治療的患者,，需要控制節(jié)律時(shí),，導(dǎo)管消融治療有效（I,A）；對(duì)于部分經(jīng)過(guò)選擇的癥狀難治性或不耐受至少一種 I 類或 III 類 AAD 的持續(xù)性房顫患者,，可行導(dǎo)管消融治療（IIa,，A）。同時(shí)指南明確提出了導(dǎo)管小偷的禁忌癥：在術(shù)中及術(shù)后不能使用抗凝治療的患者,，不應(yīng)實(shí)施房顫導(dǎo)管消融（III,C）,；對(duì)避免抗凝治療作為唯一目的的患者，不應(yīng)實(shí)施房顫導(dǎo)管消融來(lái)恢復(fù)竇性心律（III,C）,。
2017 年,，HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 專家共識(shí)明確了消融帶來(lái)的益處，共識(shí)指出：有足夠的證據(jù)表明房顫消融可改善生活質(zhì)量,；有合理的證據(jù)表明房顫消融可改善心衰患者的左室功能,；尚不清楚房顫消融對(duì)死亡率、卒中及癡呆風(fēng)險(xiǎn)的影響,。
同時(shí),，共識(shí)明確了消融對(duì)一些疑難情況的抉擇：癥狀性持續(xù)性房顫，無(wú)論是否接受過(guò) AAD 治療均可行導(dǎo)管消融,；長(zhǎng)程持續(xù)性房顫,，應(yīng)用 AAD 之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融；伴心衰,、肥厚型心肌病或年齡＞75 歲的患者,，在應(yīng)用 AAD 之前或之后均可考慮導(dǎo)管消融；伴有快慢綜合征得患者，導(dǎo)管消融可作為起搏器植入的合理替代選擇,；無(wú)癥狀房顫患者可考慮應(yīng)用導(dǎo)管消融,，但需與患者進(jìn)行充分討論，因?yàn)楂@益尚不明確,。
房顫導(dǎo)管消融存在的主要疑難問(wèn)題及解決方式
對(duì)于無(wú)癥狀房顫患者進(jìn)行消融比有癥狀的患者效果較差,，消融應(yīng)謹(jǐn)慎，指南僅為 IIb 類推薦,；
在對(duì)患者考慮外科消融時(shí),，內(nèi)外科應(yīng)該攜手努力，提高治療療效和安全性,；阜外醫(yī)院對(duì)復(fù)雜性心臟病采用內(nèi)外聯(lián)合消融的成功率達(dá)到 70% 以上,；
心衰或 LVEF 降低的患者，一些文獻(xiàn)報(bào)道消融安全有效,，但在臨床實(shí)踐中仍需警惕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)獲益比,；
高齡房顫患者，雖然部分文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管消融同樣安全,，但臨床實(shí)踐應(yīng)需謹(jǐn)慎,，警惕并發(fā)癥的發(fā)生；
低齡房顫患者,，盡管指南推薦消融治療,，仍需關(guān)注患者的發(fā)病機(jī)制、遠(yuǎn)期安全性及有效性,；
房顫合并肥厚型心肌病的患者,，雖然文獻(xiàn)報(bào)告消融房顫獲益極大，但真實(shí)情況尤其是遠(yuǎn)期有效性需慎重,；
我國(guó)高水平運(yùn)動(dòng)員行房顫消融時(shí)應(yīng)考慮我國(guó)的基本情況,，是否適合我國(guó)國(guó)情。
小結(jié)
過(guò)去二十年,，導(dǎo)管消融治療房顫從無(wú)到有,，取得較大突破，其適應(yīng)證也不斷被拓寬,，已經(jīng)成為房顫的一線療法,；外科微創(chuàng)消融或內(nèi)外聯(lián)合消融已展現(xiàn)出較好的前景；部分特殊類型房顫的導(dǎo)管消融尚需積累更多證據(jù),；房顫消融是否可降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)這一終極問(wèn)題尚待解決,。
