臨床上的異常,,一旦出現(xiàn)矛盾的情況,常預(yù)示著更大的問題,。例如「膽酶分離」,,預(yù)示著更嚴(yán)重的肝衰竭?!赶鄬徝}」,,發(fā)熱心率增快不明顯,除了傷寒之外,,還見于心肌炎并傳導(dǎo)系統(tǒng)的受累,。
還有一組矛盾的情況,臨床上常見,但沒有引起足夠的重視,,就是急性心衰并心動(dòng)過緩,。
急性心衰心率應(yīng)該是代償性增快的,什么時(shí)候心率反而會(huì)慢呢,?這種情況,,常常除了心衰之外還會(huì)隱藏著更大的問題,需要仔細(xì)的鑒別診斷,。下面以一個(gè)病例作為說明,。
病例分析
急診出車,接回來一個(gè)病人,,69 歲的女性,,氣促 3 天,,加重 1 天,,不能平臥。急診醫(yī)生考慮「急性心衰」可能,,叫了會(huì)診,。
體查: R28 次/分,血壓 152/82 mmHg,。嗜睡,,高枕臥位,不能言語,,出汗明顯,,HR45bpm,心音沒有明顯減弱,,各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音,。雙肺大量干濕啰音。雙下肢輕度浮腫,。
面罩吸氧(8L/min),,SpO2 95%。ECG: 房顫伴慢速心室率,。
這種情況下考慮心衰應(yīng)該是沒有問題的,,可以先給予速尿 40 mg iv;硝酸甘油泵入擴(kuò)血管,、控制血壓,;心率慢,西地蘭是不用的,。急查指標(biāo)也可以是套路: NT-proBNP,、肌鈣蛋白、CKMB、電解質(zhì),、肌酐,、葡萄糖、血?dú)?、血常?guī),。
然而,急性心衰合并心率慢,,要提高警惕,,有矛盾必然有原因。
可以先從病史入手,,盡量搞清楚以下幾個(gè)問題,。這患者講不了話,只能求助于家屬和舊門診病歷了,。
1. 既往已經(jīng)確診的疾病
從門診病歷可以看到,,患者既往有糖尿病、高血壓,,而沒有慢性阻塞性肺病的病史,,更支持氣促可能為冠心病并心衰引起,而非肺部的原因,。
嗜睡是本例患者的第二個(gè)矛盾點(diǎn),,一般急性心衰患者為應(yīng)激狀態(tài)。結(jié)合有糖尿病病史,,不排除有酮癥酸中毒的可能,,應(yīng)該急測指尖血糖,而不是等待靜脈血糖結(jié)果,,并同時(shí)檢測酮體,,留意血?dú)饨Y(jié)果。
2. 尿量如何
如果有尿量減少,,需要考慮有腎功能衰竭,,這也是心衰常見的誘因。另外,,需要特別注意腎衰引起的高鉀血癥,,可以引起竇房阻滯、竇性停搏,、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常,。因此,腎衰后的高鉀血癥是急性心衰合并心率慢需要警惕的第一種可能,。
3. 有無胸痛,,胸悶
有胸痛,、胸悶,需要警惕急性心肌梗死的可能,。尤其是右冠脈的病變,,可以引起竇停、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常,,心梗本身亦可誘發(fā)心衰發(fā)作,。因此,急性心肌梗死是需要警惕的第而種可能,。
雖然本病例心電圖沒有 Q 波形成,,也沒有明顯的 ST-T 改變,但有研究報(bào)道,,有大約 8% 的急性心肌梗死心電圖可以完全正常 [1],。及時(shí)追蹤肌鈣蛋白和 CKMB 的結(jié)果就顯得很重要。
4. 用藥史
這是一例心衰合并房顫的患者,,有一類藥物特別適合,,就是洋地黃。但洋地黃過量可引起心衰加重,,以及緩慢性心律失常,。因此,,急性心衰合并心動(dòng)過緩的患者,,要搞清楚有沒用過洋地黃,可以加測一個(gè)地高辛血藥濃度,。而其他常用于心衰,,又可以引起心動(dòng)過緩的藥物還包括胺碘酮和β受體阻滯劑,也需要注意,。
5. 既往心率情況
如果既往就有心率慢的情況,,可能原來就有竇房結(jié)或者房室結(jié)的功能障礙,導(dǎo)致急性心衰發(fā)作心率仍快不起來,。另外,,長期持續(xù)的各種緩慢性心律失常,可引起心臟容量負(fù)荷加重,、房室激動(dòng)順序改變,、心肌灌注不良等改變,導(dǎo)致心肌病變,,又叫心動(dòng)過緩性心肌病,,也可以出現(xiàn)心力衰竭。以上的情況就有植入起搏器的必要,。
這例患者近期有尿量減少,,胸悶,、氣促是 3 天以來逐漸加重的,不像心梗的過程,,沒有特殊的用藥史,,既往心率情況也沒有特殊。
賣這么久的關(guān)子,,檢查結(jié)果出來就很清楚了,。
對于這例患者,高鉀血癥是急性心衰合并心率慢的原因,,行急診透析之后心衰及心動(dòng)過緩明顯好轉(zhuǎn),。
總結(jié)
急性心衰合并心動(dòng)過緩需要特別注意,其原因包括病例中提到的四個(gè):
其他原因還包括
1.???? 終末期心衰,,心衰不緩解反而心率越來越慢,,常提示生命進(jìn)入了最后階段,基本剩下心臟移植一個(gè)選擇,。
2.???? 其他原因包括:甲狀腺功能低下,,顱內(nèi)壓增高,阻塞性黃疸,,垂體功能減低等等,;需要留個(gè)心眼,完善相關(guān)檢查,。
當(dāng)然,,對于眾多原因,有急有緩,,碰到急性心衰合并心動(dòng)過緩的病人,,先要仔細(xì)看心電圖有無心梗的改變,不要單盯著慢的心律,,然后密切追蹤血鉀和心肌損傷標(biāo)記物的結(jié)果,,排查有無高鉀或者心梗的情況,其他原因處理相對可以慢一點(diǎn),。
對于臨床上的矛盾的情況,,還有不少,碰到了要多思考,,不懂就多請示,,往往坑就在這里啊。
作者:中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科 麥憬霆主治醫(yī)師
參考文獻(xiàn):
1. Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984