臨床上的異常,，一旦出現(xiàn)矛盾的情況，常預(yù)示著更大的問(wèn)題,。例如「膽酶分離」,，預(yù)示著更嚴(yán)重的肝衰竭?！赶鄬?duì)緩脈」,，發(fā)熱心率增快不明顯,，除了傷寒之外，還見(jiàn)于心肌炎并傳導(dǎo)系統(tǒng)的受累,。
還有一組矛盾的情況,，臨床上常見(jiàn)，但沒(méi)有引起足夠的重視,，就是急性心衰并心動(dòng)過(guò)緩,。
急性心衰心率應(yīng)該是代償性增快的，什么時(shí)候心率反而會(huì)慢呢,？這種情況,，常常除了心衰之外還會(huì)隱藏著更大的問(wèn)題，需要仔細(xì)的鑒別診斷,。下面以一個(gè)病例作為說(shuō)明,。
病例分析
急診出車，接回來(lái)一個(gè)病人,，69 歲的女性,，氣促 3 天，加重 1 天,，不能平臥,。急診醫(yī)生考慮「急性心衰」可能，叫了會(huì)診,。
體查: R28 次/分,，血壓 152/82 mmHg。嗜睡,，高枕臥位,，不能言語(yǔ)，出汗明顯,，HR45bpm，心音沒(méi)有明顯減弱,，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及明顯病理性雜音,。雙肺大量干濕啰音。雙下肢輕度浮腫,。
面罩吸氧（8L/min）,，SpO2 95%。ECG: 房顫伴慢速心室率,。
這種情況下考慮心衰應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的,，可以先給予速尿 40 mg iv；硝酸甘油泵入擴(kuò)血管,、控制血壓,；心率慢,，西地蘭是不用的。急查指標(biāo)也可以是套路: NT-proBNP,、肌鈣蛋白,、CKMB、電解質(zhì),、肌酐,、葡萄糖、血?dú)?、血常?guī),。
然而，急性心衰合并心率慢,，要提高警惕,，有矛盾必然有原因。
可以先從病史入手,，盡量搞清楚以下幾個(gè)問(wèn)題,。這患者講不了話，只能求助于家屬和舊門(mén)診病歷了,。
1. 既往已經(jīng)確診的疾病
從門(mén)診病歷可以看到,，患者既往有糖尿病、高血壓,，而沒(méi)有慢性阻塞性肺病的病史,，更支持氣促可能為冠心病并心衰引起，而非肺部的原因,。
嗜睡是本例患者的第二個(gè)矛盾點(diǎn),，一般急性心衰患者為應(yīng)激狀態(tài)。結(jié)合有糖尿病病史,，不排除有酮癥酸中毒的可能,，應(yīng)該急測(cè)指尖血糖，而不是等待靜脈血糖結(jié)果,，并同時(shí)檢測(cè)酮體,，留意血?dú)饨Y(jié)果。
2. 尿量如何
如果有尿量減少,，需要考慮有腎功能衰竭,，這也是心衰常見(jiàn)的誘因。另外,，需要特別注意腎衰引起的高鉀血癥,，可以引起竇房阻滯、竇性停搏,、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常,。因此,，腎衰后的高鉀血癥是急性心衰合并心率慢需要警惕的第一種可能。
3. 有無(wú)胸痛,，胸悶
有胸痛,、胸悶，需要警惕急性心肌梗死的可能,。尤其是右冠脈的病變,，可以引起竇停、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常,，心梗本身亦可誘發(fā)心衰發(fā)作,。因此，急性心肌梗死是需要警惕的第而種可能,。
雖然本病例心電圖沒(méi)有 Q 波形成,，也沒(méi)有明顯的 ST-T 改變，但有研究報(bào)道,，有大約 8% 的急性心肌梗死心電圖可以完全正常 [1],。及時(shí)追蹤肌鈣蛋白和 CKMB 的結(jié)果就顯得很重要。
4. 用藥史
這是一例心衰合并房顫的患者,，有一類藥物特別適合,，就是洋地黃。但洋地黃過(guò)量可引起心衰加重,，以及緩慢性心律失常,。因此，急性心衰合并心動(dòng)過(guò)緩的患者,，要搞清楚有沒(méi)用過(guò)洋地黃,，可以加測(cè)一個(gè)地高辛血藥濃度。而其他常用于心衰,，又可以引起心動(dòng)過(guò)緩的藥物還包括胺碘酮和β受體阻滯劑,，也需要注意。
5. 既往心率情況
如果既往就有心率慢的情況,，可能原來(lái)就有竇房結(jié)或者房室結(jié)的功能障礙,，導(dǎo)致急性心衰發(fā)作心率仍快不起來(lái)。另外,，長(zhǎng)期持續(xù)的各種緩慢性心律失常，可引起心臟容量負(fù)荷加重,、房室激動(dòng)順序改變,、心肌灌注不良等改變，導(dǎo)致心肌病變,，又叫心動(dòng)過(guò)緩性心肌病,，也可以出現(xiàn)心力衰竭,。以上的情況就有植入起搏器的必要。
這例患者近期有尿量減少,，胸悶,、氣促是 3 天以來(lái)逐漸加重的，不像心梗的過(guò)程,，沒(méi)有特殊的用藥史,，既往心率情況也沒(méi)有特殊。
賣這么久的關(guān)子,，檢查結(jié)果出來(lái)就很清楚了,。
對(duì)于這例患者，高鉀血癥是急性心衰合并心率慢的原因,，行急診透析之后心衰及心動(dòng)過(guò)緩明顯好轉(zhuǎn),。
總結(jié)
急性心衰合并心動(dòng)過(guò)緩需要特別注意，其原因包括病例中提到的四個(gè)：
其他原因還包括
1.???? 終末期心衰,，心衰不緩解反而心率越來(lái)越慢,，常提示生命進(jìn)入了最后階段，基本剩下心臟移植一個(gè)選擇,。
2.???? 其他原因包括：甲狀腺功能低下,，顱內(nèi)壓增高，阻塞性黃疸,，垂體功能減低等等,；需要留個(gè)心眼，完善相關(guān)檢查,。
當(dāng)然,，對(duì)于眾多原因，有急有緩,，碰到急性心衰合并心動(dòng)過(guò)緩的病人,，先要仔細(xì)看心電圖有無(wú)心梗的改變，不要單盯著慢的心律,，然后密切追蹤血鉀和心肌損傷標(biāo)記物的結(jié)果,，排查有無(wú)高鉀或者心梗的情況，其他原因處理相對(duì)可以慢一點(diǎn),。
對(duì)于臨床上的矛盾的情況,，還有不少，碰到了要多思考,，不懂就多請(qǐng)示,，往往坑就在這里啊。
作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科 麥憬霆主治醫(yī)師
參考文獻(xiàn)：
1. Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984
