血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），有效降壓的同時(shí)還可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),，是心血管內(nèi)科最常用的藥物之一,。
與 ACEI 相比，ARB 作用于 AngⅡ受體水平,，能更充分,、更直接地阻斷 RAAS,，避免「AngⅡ逃逸現(xiàn)象」，且無(wú) ACEI 的干咳,、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng),，目前在臨床上已得到更為廣泛的應(yīng)用。
但 ACEI/ARB 類藥物在使用時(shí)也存在一些不容忽視副反應(yīng),，熟練掌握其 3 大使用禁忌及 10 條注意事項(xiàng),，合理用藥，才能實(shí)現(xiàn)患者利益最大化,。
3 條禁忌? 嚴(yán)格遵守
1. 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄
腎臟的灌注由入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的壓力差決定,。ARB 和 ACEI 類降壓藥物可同時(shí)擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈，但對(duì)出球小動(dòng)脈的作用大于入球小動(dòng)脈 [1],。因此,，使用該類藥物后，經(jīng)過(guò)腎小球的血液將更快地流出,，腎小球囊內(nèi)壓下降,，濾過(guò)壓變小，血液在腎小球內(nèi)停留時(shí)間也變短,，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)減少,。其結(jié)果是，本應(yīng)該濾過(guò)清除的物質(zhì)部分沒(méi)能及時(shí)清除,，比如鉀離子,、尿素、肌酐等,，從而使得它們?cè)谘旱臐舛壬?[2],。
正常情況下，由于腎臟強(qiáng)大的代償能力,，藥物引起的這種改變可被機(jī)體的代償功能所抵消,，即使是單腎，只要功能良好依然可以維持機(jī)體的正常代謝,。因此,，在使用 ARB 或 ACEI 時(shí)，僅一側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄并不足以產(chǎn)生明顯的不良后果,。只有雙側(cè)腎動(dòng)脈均狹窄時(shí)才可能引起明顯的血鉀,、肌酐、尿素氮等的改變,。
2. 高鉀血癥
機(jī)體總鉀平衡由飲食攝入鉀和機(jī)體新陳代謝排出鉀相互制衡,，攝入的途徑主要是食物，而排出的途徑包括汗液和大小便,，其中以經(jīng)由腎臟排出為主,。腎臟通過(guò)增加或減少尿鉀的排出維持體內(nèi)總鉀的平衡,。
上文中已經(jīng)提出，使用 ARB 或 ACEI 后,，腎小球率過(guò)濾下降,。由于體內(nèi)總鉀的平衡主要由腎臟調(diào)節(jié)，腎小球率過(guò)濾的下降將導(dǎo)致經(jīng)尿液排出的鉀減少,，從而導(dǎo)致血鉀升高,，對(duì)于本就有高鉀血癥的患者可進(jìn)一步升高血鉀水平 [3],。
也正是由于該類藥物具有一定的升高血鉀的作用,，才使得 ARB/ACEI+排鉀利尿劑成為廣為推薦的降壓方案之一，兩者聯(lián)用不僅降壓效應(yīng)增加,，而且副作用可相互抵消,。
3. 妊娠期婦女
ACEI 和 ARB 類藥物在妊娠的后 2/3 孕期使用可導(dǎo)致新生兒先天性畸形，這一點(diǎn)已是業(yè)內(nèi)共識(shí),；但對(duì)于前 1/3 孕期是否對(duì)胎兒有害,，目前仍有爭(zhēng)議 [4]。
最初的一些小樣本的研究認(rèn)為前 1/3 孕期對(duì)胎兒無(wú)害,，但 2006 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了對(duì) 29507 例樣本的研究,，結(jié)果顯示前 1/3 孕期暴露于 ACEI 可導(dǎo)致新生兒心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的幾率增加，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)禁用 [5],。我國(guó)《高血壓合理用藥指南（第 2 版）》采用了這一研究作為依據(jù),，也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)禁用[1]。
然而,，2017 年哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者在《婦產(chǎn)科學(xué)》發(fā)表了對(duì) 133 萬(wàn)多例樣本的調(diào)查結(jié)果,，認(rèn)為在去除了干擾因素后，前 1/3 孕期暴露于 ACEI 與主要的先天性畸形均無(wú)關(guān) [6],。
10 項(xiàng)注意? 慎重決策
1. 對(duì)慢性腎臟?。–KD）4 期或 5 期患者，初始給藥劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,、血肌酐水平及 GFR 的變化,。血肌酐水平 ≥ 265μmol/L 者，慎用 ARB,。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5 mmol/L）,、eGFR 降低幅度＞30% 或血肌酐增高幅度＞30% 以上，一般應(yīng)停藥 [2, 3],。
2. 單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者雖然不是使用禁忌癥,，當(dāng)應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。藥物減量及停藥的依據(jù)同上,。
3. 為防止高鉀血癥,，一般不建議與保鉀利尿劑合用,。如醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮，其他如阿米洛利和氨苯蝶啶,。
4. 服用強(qiáng)效利尿劑,、飲食中嚴(yán)格限鹽，以及腹瀉嘔吐而使血容量不足的患者,，使用 ACEI 或 ARB 后可能發(fā)生癥狀性低血壓,，特別是首劑給藥后。
5. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者先從小劑量起始（約常規(guī)劑量的 1/2）,，避免首過(guò)低血壓反應(yīng),，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。
6. ARB 致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于 ACEI,，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽,。若患者用藥期間出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)想到藥物不良反應(yīng)的可能性,。
7. 盡管有研究認(rèn)為 ACEI 和 ARB 在乳汁中的分泌較少,，可以用于哺乳期患者，但目前的研究數(shù)據(jù)非常有限,，建議謹(jǐn)慎使用或不用,；兒童期的使用的安全性未知。
8. 由于原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓主要由醛固酮增多所致水鹽代謝失衡所致,，腎素多處于低水平,，ACEI 和 ARB 對(duì)其效果不佳，一般不推薦使用 [1],。
9. 人類睪丸特異性 ACE 基因變異,，會(huì)導(dǎo)致精子數(shù)目、精子活動(dòng)度,、頂體蛋白活動(dòng)指數(shù)下降,，精液氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平升高，提示 ACEI 和 ARB 類藥物可能對(duì)男性生育能力有一定影響,，但目前尚無(wú)明確使用建議 [7],。
10. 對(duì)于女性而言，為了盡量減少對(duì)胎兒的影響,，一般建議在妊娠計(jì)劃 6 個(gè)月前停用 ACEI 或 ARB 類藥物,，換用拉貝洛爾和硝苯地平 [1]。
參考文獻(xiàn)
[1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì),，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì). 高血壓合理用藥指南 (第 2 版)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2017(7):28-126.
[2] 陳源源. 高血壓合理用藥指南解讀--藥物治療篇 [J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2016(2):2-5.
[3] 專家協(xié)會(huì)組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí) [J]. 中華腎臟病雜志,2006(1):57-58.
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[7] Zalata A A, Morsy H K, Badawy A, et al. ACE gene insertion/deletion polymorphism seminal associations in infertile men[J]. J Urol,2012,187(5):1776-1780.
