高血壓作為導(dǎo)致腦卒中以及心腎事件等疾病的重要危險(xiǎn)因素, 排在高血糖,、高血脂等危險(xiǎn)因素的前位。同時(shí), 血壓控制不良所導(dǎo)致的我國(guó)腦卒中高發(fā)現(xiàn)象十分嚴(yán)峻,。

我國(guó)高血壓的防治工作在近 10 余年有了長(zhǎng)足的發(fā)展, 在高血壓指南的推動(dòng)下從防治理念到采用的措施以及高血壓的治療都得到了改善, 高血壓的控制率已經(jīng)有了提高, 但仍有約 70% 的患者血壓未達(dá)標(biāo),。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十次心血管年會(huì)暨第十二屆錢江國(guó)際心臟病會(huì)議上，北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授接受了丁香園采訪,，就中國(guó)人群高血壓相關(guān)問題進(jìn)行了深入探討,。

高鹽負(fù)荷與高血壓

中國(guó)人群鹽攝入量較高，高血壓患者中有 71% 每日食鹽攝入量大于 6 g（WHO 建議每日攝入食鹽量）,；此外,，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)人群與國(guó)外人群相比,，同等的鹽攝入量會(huì)導(dǎo)致更大幅度的血壓升高,、更差的血壓控制效果。所以,，在高血壓人群中進(jìn)行鹽的定量篩查顯得尤為重要,，針對(duì)不同的篩查結(jié)果，治療策略也相對(duì)不同,。

2017 年中國(guó)高血壓治療專家共識(shí)提到了對(duì)于正常鹽攝入或低鹽攝入的患者（≤ 6 g）,，建議使用 RAS 系統(tǒng)抑制劑；對(duì)于 6～12 g 中度鹽攝入的患者,，建議使用 CCB 或低劑量的方法,；對(duì)于高鹽攝入的患者（＞12 g），推薦使用以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案,。以上推薦是基于國(guó)家大數(shù)據(jù)的證據(jù),。

有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果按照這個(gè)臨床表型去進(jìn)行血壓管理與常規(guī)不管鹽攝入去治療相比,，高鹽和中鹽攝入組血壓能多降低 8 mmHg,，低鹽組能多降低 4 mmHg。因而,，以臨床鹽攝入為表型進(jìn)行血壓管理是具有重要意義和科學(xué)價(jià)值的,，也推動(dòng)了精準(zhǔn)醫(yī)療的進(jìn)程。

孫寧玲教授表示,，精準(zhǔn)醫(yī)療有很多概念,，如基因?qū)W、基因組學(xué)等,。北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓團(tuán)隊(duì)與全國(guó) 30 各城市的高血壓團(tuán)隊(duì)一起通過與科學(xué)院北京基因所多方同心協(xié)作,，對(duì)中國(guó)高血壓患者人群的鹽敏感基因組合中的 34 個(gè)基因,、56 個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行全基因組篩查，結(jié)果將會(huì)得出了高鹽攝入量時(shí),，含有鹽敏感特殊基因者可能會(huì)導(dǎo)致血壓增高的臨床特征這將可為高鹽攝入量的高血壓患者提供精準(zhǔn)的治療和控制血壓策略,。

聯(lián)合藥物治療適合所有人？

2013 版的 ESC/ESH 高血壓指南中,，在高血壓藥物治療方面,，對(duì)于低危患者推薦單藥治療,，只對(duì)高?；颊咄扑]初始聯(lián)合治療。但在最新的 2018 ESC/ESH 高血壓指南中推薦, 大多數(shù)患者初始治療應(yīng)使用 2 種或 2 種以上藥物,，強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合用藥,，在藥物治療方面更傾向于早期達(dá)標(biāo)、早期聯(lián)合積極主動(dòng)的治療策略,。

是不是所有人都適合聯(lián)合藥物治療,？孫寧玲教授的答案是否定的。她認(rèn)為,，任何藥物治療都需要遵循個(gè)體化的原則,，高血壓的藥物治療也不例外，孫寧玲教授說盡管歐洲高血壓指南提倡開始就聯(lián)合治療,，但她也贊同歐洲高血壓指南的觀點(diǎn)，她建議在以下四個(gè)類群中可先單藥治療,。（1）,，一級(jí)高血壓、血壓低于 150 mmHg）的人群（2）一級(jí)血壓低危的人群（3）,，和 ≥ 80 歲的高齡老年人,，（4）衰弱的人群。

孫寧玲教授也認(rèn)為,，大多數(shù)患者是需要 2 種或以上降壓藥物才能達(dá)標(biāo)的,。所以對(duì)于能耐受的患者可以一開始采用聯(lián)合治療的方案，在中國(guó)更應(yīng)推薦單片固定復(fù)方,。她說目前我國(guó)單片固定復(fù)方制劑以作為醫(yī)保的重要藥物,，其中：RASI+利尿劑或 RASI+CCB 的聯(lián)合固定復(fù)方在以往的臨床實(shí)踐中已證明 SPC 有療效好、達(dá)標(biāo)率以及依從性高和價(jià)格低的特點(diǎn),。較適合與我國(guó)高血壓人群的應(yīng)用,。

聯(lián)合用藥+復(fù)方制劑 = 一線治療方案？

單片固定復(fù)方制劑在臨床應(yīng)用中也有其優(yōu)勢(shì),，其對(duì)虛弱老年人及低危高血壓患者療效佳,，且患者依從性較強(qiáng),。

在我國(guó)臨床實(shí)踐中，能夠遵循聯(lián)合治療的患者不足 40～50%,，并且聯(lián)合治療中還會(huì)存在一些并不規(guī)范的用藥方案,。因此對(duì)于治療依從性較差的中國(guó)患者，強(qiáng)調(diào)單片固定復(fù)方制劑的應(yīng)用具有重要的意義,。此外,，由于所有的患者只要能夠耐受均適合應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑，歐洲指南基本已經(jīng)將單片固定復(fù)方制劑作為一線推薦,，這對(duì)我國(guó)指南具有重要的參考價(jià)值,。

孫寧玲教授指出，10 年前中國(guó)患者的「one pill」或「SPC」的藥物使用率比較少,，只有 3～4%,，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到 30%，情況相對(duì)改善,。由于臨床一線用藥的選擇是醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn),、循證推薦及指南推薦的結(jié)合。如果在指南推薦力度大,，醫(yī)生的接受程度高,，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，實(shí)現(xiàn)單片固定復(fù)方制劑的應(yīng)用會(huì)逐漸成為趨勢(shì),。

利尿劑在聯(lián)合治療中的作用

利尿劑無論在歐洲還是中國(guó)高血壓指南中均被作為一線藥物推薦,。但在長(zhǎng)期臨床治療中，人們對(duì)利尿劑仍存在一些顧慮,，認(rèn)為利尿劑可能會(huì)增加糖尿病或痛風(fēng)等患病風(fēng)險(xiǎn),。但實(shí)際臨床治療中發(fā)現(xiàn)，如果僅應(yīng)用低劑量利尿劑,，患糖尿病或痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)極低,，且聯(lián)合 RAS 抑制劑后，會(huì)抵消利尿劑可能帶來的風(fēng)險(xiǎn),，發(fā)生率基本與安慰劑相當(dāng),，這種顧慮顯然是沒有必要的。當(dāng)然對(duì)于已經(jīng)患有高尿酸血癥的患者,，在應(yīng)用過程中還需更加謹(jǐn)慎,。

目前，國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)指南推薦起始聯(lián)合治療中多配以利尿劑,，且單片固定復(fù)方制劑中添加的恰恰都是小劑量的利尿劑,，使其產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)極低。聯(lián)合治療時(shí),，亦可使鹽敏感性高血壓患者獲得更好的療效,，因此更適用于中國(guó)人群,。