高血壓作為導(dǎo)致腦卒中以及心腎事件等疾病的重要危險因素, 排在高血糖、高血脂等危險因素的前位,。同時, 血壓控制不良所導(dǎo)致的我國腦卒中高發(fā)現(xiàn)象十分嚴(yán)峻。
我國高血壓的防治工作在近 10 余年有了長足的發(fā)展, 在高血壓指南的推動下從防治理念到采用的措施以及高血壓的治療都得到了改善, 高血壓的控制率已經(jīng)有了提高, 但仍有約 70% 的患者血壓未達(dá)標(biāo)。
在中華醫(yī)學(xué)會第二十次心血管年會暨第十二屆錢江國際心臟病會議上,北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授接受了丁香園采訪,,就中國人群高血壓相關(guān)問題進(jìn)行了深入探討。
高鹽負(fù)荷與高血壓
中國人群鹽攝入量較高,,高血壓患者中有 71% 每日食鹽攝入量大于 6 g(WHO 建議每日攝入食鹽量),;此外,,相關(guān)文獻(xiàn)報道,,中國人群與國外人群相比,同等的鹽攝入量會導(dǎo)致更大幅度的血壓升高,、更差的血壓控制效果,。所以,在高血壓人群中進(jìn)行鹽的定量篩查顯得尤為重要,,針對不同的篩查結(jié)果,,治療策略也相對不同。
2017 年中國高血壓治療專家共識提到了對于正常鹽攝入或低鹽攝入的患者(≤ 6 g),,建議使用 RAS 系統(tǒng)抑制劑,;對于 6~12 g 中度鹽攝入的患者,建議使用 CCB 或低劑量的方法,;對于高鹽攝入的患者(>12 g),,推薦使用以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。以上推薦是基于國家大數(shù)據(jù)的證據(jù),。
有臨床試驗發(fā)現(xiàn),,如果按照這個臨床表型去進(jìn)行血壓管理與常規(guī)不管鹽攝入去治療相比,高鹽和中鹽攝入組血壓能多降低 8 mmHg,,低鹽組能多降低 4 mmHg,。因而,以臨床鹽攝入為表型進(jìn)行血壓管理是具有重要意義和科學(xué)價值的,,也推動了精準(zhǔn)醫(yī)療的進(jìn)程,。
孫寧玲教授表示,精準(zhǔn)醫(yī)療有很多概念,,如基因?qū)W,、基因組學(xué)等。北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓團(tuán)隊與全國 30 各城市的高血壓團(tuán)隊一起通過與科學(xué)院北京基因所多方同心協(xié)作,,對中國高血壓患者人群的鹽敏感基因組合中的 34 個基因,、56 個位點進(jìn)行全基因組篩查,結(jié)果將會得出了高鹽攝入量時,,含有鹽敏感特殊基因者可能會導(dǎo)致血壓增高的臨床特征這將可為高鹽攝入量的高血壓患者提供精準(zhǔn)的治療和控制血壓策略,。
聯(lián)合藥物治療適合所有人,?
2013 版的 ESC/ESH 高血壓指南中,在高血壓藥物治療方面,,對于低?;颊咄扑]單藥治療,只對高?;颊咄扑]初始聯(lián)合治療,。但在最新的 2018 ESC/ESH 高血壓指南中推薦, 大多數(shù)患者初始治療應(yīng)使用 2 種或 2 種以上藥物,強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合用藥,,在藥物治療方面更傾向于早期達(dá)標(biāo),、早期聯(lián)合積極主動的治療策略。
是不是所有人都適合聯(lián)合藥物治療,?孫寧玲教授的答案是否定的,。她認(rèn)為,任何藥物治療都需要遵循個體化的原則,,高血壓的藥物治療也不例外,,孫寧玲教授說盡管歐洲高血壓指南提倡開始就聯(lián)合治療,但她也贊同歐洲高血壓指南的觀點,,她建議在以下四個類群中可先單藥治療,。(1),一級高血壓,、血壓低于 150 mmHg)的人群(2)一級血壓低危的人群(3),,和 ≥ 80 歲的高齡老年人,(4)衰弱的人群,。
孫寧玲教授也認(rèn)為,,大多數(shù)患者是需要 2 種或以上降壓藥物才能達(dá)標(biāo)的。所以對于能耐受的患者可以一開始采用聯(lián)合治療的方案,,在中國更應(yīng)推薦單片固定復(fù)方,。她說目前我國單片固定復(fù)方制劑以作為醫(yī)保的重要藥物,其中:RASI+利尿劑或 RASI+CCB 的聯(lián)合固定復(fù)方在以往的臨床實踐中已證明 SPC 有療效好,、達(dá)標(biāo)率以及依從性高和價格低的特點,。較適合與我國高血壓人群的應(yīng)用。
聯(lián)合用藥+復(fù)方制劑 = 一線治療方案,?
單片固定復(fù)方制劑在臨床應(yīng)用中也有其優(yōu)勢,,其對虛弱老年人及低危高血壓患者療效佳,且患者依從性較強(qiáng),。
在我國臨床實踐中,,能夠遵循聯(lián)合治療的患者不足 40~50%,并且聯(lián)合治療中還會存在一些并不規(guī)范的用藥方案,。因此對于治療依從性較差的中國患者,,強(qiáng)調(diào)單片固定復(fù)方制劑的應(yīng)用具有重要的意義,。此外,由于所有的患者只要能夠耐受均適合應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑,,歐洲指南基本已經(jīng)將單片固定復(fù)方制劑作為一線推薦,,這對我國指南具有重要的參考價值。
孫寧玲教授指出,,10 年前中國患者的「one pill」或「SPC」的藥物使用率比較少,,只有 3~4%,現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到 30%,,情況相對改善,。由于臨床一線用藥的選擇是醫(yī)生臨床經(jīng)驗、循證推薦及指南推薦的結(jié)合,。如果在指南推薦力度大,,醫(yī)生的接受程度高,臨床經(jīng)驗豐富的情況下,,實現(xiàn)單片固定復(fù)方制劑的應(yīng)用會逐漸成為趨勢。
利尿劑在聯(lián)合治療中的作用
利尿劑無論在歐洲還是中國高血壓指南中均被作為一線藥物推薦,。但在長期臨床治療中,,人們對利尿劑仍存在一些顧慮,認(rèn)為利尿劑可能會增加糖尿病或痛風(fēng)等患病風(fēng)險,。但實際臨床治療中發(fā)現(xiàn),,如果僅應(yīng)用低劑量利尿劑,患糖尿病或痛風(fēng)的風(fēng)險極低,,且聯(lián)合 RAS 抑制劑后,,會抵消利尿劑可能帶來的風(fēng)險,發(fā)生率基本與安慰劑相當(dāng),,這種顧慮顯然是沒有必要的,。當(dāng)然對于已經(jīng)患有高尿酸血癥的患者,在應(yīng)用過程中還需更加謹(jǐn)慎,。
目前,,國內(nèi)外各項指南推薦起始聯(lián)合治療中多配以利尿劑,且單片固定復(fù)方制劑中添加的恰恰都是小劑量的利尿劑,,使其產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險極低,。聯(lián)合治療時,亦可使鹽敏感性高血壓患者獲得更好的療效,,因此更適用于中國人群,。