慢性腎臟?。–KD）是各類腎病進展的最終轉(zhuǎn)歸,，當 CKD 發(fā)展到四期以后就納入到了血液透析的范圍內(nèi)。據(jù)登記數(shù)據(jù)顯示,，我國目前 CKD 四期患者約為 140 萬,，但是估算真正進行透析的患者不足 25%，盡管如此,，透析患者數(shù)量仍在逐年升高,，早期死亡則是透析患者面臨的第一個風險關?；诖?，來自新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科劉健教授詳細介紹了血液透析患者早期死亡的危險因素和處理方式。
圖：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科主任 劉健
專家簡介：劉健，主任醫(yī)師,，教授,，博士導師，新疆醫(yī)科大學腎臟病學術帶頭人,。中華醫(yī)學會腎臟病學分會委員,，中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會常委，中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化管理中心分會常委,，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學會常委,，衛(wèi)生部腎臟病質(zhì)控專家組成員，新疆中西醫(yī)結(jié)合學會秘書長,，新疆腎臟病研究所所長,。
血液透析患者早期死亡時間界限定義
早期死亡的時間界限并無統(tǒng)一的定義，根據(jù)多國文獻和研究,，一般把開始透析治療最初 90 天或 120 天作為早期透析死亡界定點,。據(jù)文獻報告顯示，透析后第一年（尤其是 90 天內(nèi)）死亡率最高,，我國透析 3 個月內(nèi)死亡率約為 18.7%,，同時血液透析最初 90 天的死亡風險是 120 天 1.32 倍，90 天后死亡風險率會逐漸下降,。
提早透析能否降低早期死亡率,？
既然透析早期死亡率高，那在患者腎功能稍好時就進入透析能否使早期死亡率下降呢,？南方醫(yī)院和貴州省院就對此做了一項薈萃分析,，結(jié)果顯示，提早進行血液透析并沒有降低早期死亡率,；日本學者也有類似的研究,，發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率（GFR）>10 ml/min 和 GFR 為 5 ml/min 左右時進行透析，早期死亡率并沒有明顯差別,。
所以即使是 CKD 五期患者也不應只關注 GFR,，更要注重綜合評估、結(jié)合個人情況,，決定是否進行透析,，特別是對于指標差、自我狀態(tài)尚可的患者,，更不建議提早進行透析,。
透前教育和血管準備可以降低早期死亡風險
雖然提早透析不能降低早期死亡，但是通過透前教育以及整體調(diào)整,，特別是血管瘺的建立可以大大降低死亡風險,。
血管通路準備是透析患者面臨的第一個問題,，在我國，透析患者多采用臨時置管,，提前進行血管瘺的患者很少,，臨時置管導致的置管感染是導致死亡率增高的原因之一。
研究證實,，透析前受到醫(yī)生關注并且進行了瘺管準備的患者有效降低了早期死亡風險,。因此，鼓勵患者與醫(yī)生緊密合作,、早做準備,，有計劃性進入透析，可以大大降低透析早期風險,。
血液透析患者早期死亡常見風險因素及應對措施
了解血液透析患者早期死亡因素,，將有助于我們實行針對性的應對措施，那么常見的風險因素有哪些呢,？
常見風險因素：
1. 導管（隧道或無隧道）感染風險率高,。美國感染學會推薦做法：無菌操作，規(guī)范操作,，注意透析后衛(wèi)生，并采取后路靜脈置管,。
2. 新進入透析患者要進行結(jié)核,、艾滋病等篩查。這些患者本身健康狀況不佳,，需要特別關注和評估,。
3. 透析液和透析用水內(nèi)毒素檢測。一些基層醫(yī)院由于條件受限,，會采取人工配置透析液,，或者透析用水水質(zhì)不達標，這些都會增加死亡風險,。
4. 年老體弱患者風險排查,。調(diào)查顯示與非老年患者相比死亡率增加，特別是不愛活動喜歡臥床的患者,，對這些患者要注意營養(yǎng)和體質(zhì)的調(diào)理,。
5. 早期容量、酸堿,、電解質(zhì)失衡,。透析間期（容量負荷）體重增加（3 公斤以上）的患者死亡風險增加。
透析失衡也是風險之一,，現(xiàn)已少見,，但對危重患者操之過急、稍不注意仍有可能出現(xiàn)。為避免透析失衡,，有兩個數(shù)據(jù)可供參考：
尿素氮（BUN）：首次治療 2 個小時以上下降不要超過 40%,；
尿素清除指數(shù)（KT/V）最初兩次設置在 0.4-0.5。
除此之外,，空氣栓塞,，溶血，血管出血,、置管脫落,，過敏原反應也都是早期死亡的風險因素，需要臨床醫(yī)生多加注意,。
血液透析患者早期死亡主因：心血管因素導致
心血管疾病是透析早期死亡的主要原因,，其中最常見的傳統(tǒng)因素是室速、室顫,、房顫,，除此之外還有氧化應激、血管鈣化等原因,，加上透析液和濾過膜本身就會對機體產(chǎn)生刺激,，使其處于不穩(wěn)定期，導致心血管事件容易發(fā)生,。
針對室速,、室顫等情況，臨床醫(yī)生在患者透析期間要做好心電監(jiān)護,、除顫準備,，是完全可以避免這類死亡發(fā)生的。
透析早期死亡風險相關指標
1. C 反應蛋白：偏高時,，早期死亡風險增加,；
2. 心臟射血分數(shù)：心臟射血分數(shù)在 0.6 以上時死亡風險較低；0.3 以下者死亡風險明顯增高,；
3. 白蛋白：白蛋白含量低時,，死亡風險高。現(xiàn)常將其和蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）聯(lián)合分析,，也就是說患者能量代謝,、營養(yǎng)狀況越差，透析時心血管事件和感染風險也就越高,；
4. 血凝：處于低凝狀態(tài)的患者營養(yǎng)狀況差,，感染風險增加；而血凝過高時,，又會增加患者心血管事件的發(fā)生,；
5. 血壓變異：患者從非透析期進入早期透析時發(fā)生血壓變異情況非常多,。總的來說：患者透析前血壓就低的,，透析后早期死亡率高,；透析中出現(xiàn)低血壓的，透析后早期死亡率高,；透析中高血壓,，透析間期血壓也異常的患者，透析后早期死亡率也較高,，并且透析當中出現(xiàn)的高血壓要比原發(fā)性高血壓帶來的風險和變化更多,。這就要求臨床醫(yī)生要密切關注患者透析前、中,、后在家期間的血壓變化,，對患者進行個性化的分析和治療。
劉健教授最后總結(jié)到,，目前仍有很多生物學指標與血透患者早期死亡相關,，但目前僅作研究使用，臨床應用尚有困難,。期望今后能有更多更好的研究,，來幫助醫(yī)生和患者降低透析早期死亡風險，也希望通過以上的評估和措施能夠給廣大臨床醫(yī)生帶來一些指導和幫助,。
學術指導 | 劉健老師
圖片?| 來源于 CSN2018 會議
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