慢性腎臟?。–KD）是各類(lèi)腎病進(jìn)展的最終轉(zhuǎn)歸，當(dāng) CKD 發(fā)展到四期以后就納入到了血液透析的范圍內(nèi)。據(jù)登記數(shù)據(jù)顯示,，我國(guó)目前 CKD 四期患者約為 140 萬(wàn),，但是估算真正進(jìn)行透析的患者不足 25%，盡管如此,，透析患者數(shù)量仍在逐年升高,，早期死亡則是透析患者面臨的第一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)?；诖?，來(lái)自新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科劉健教授詳細(xì)介紹了血液透析患者早期死亡的危險(xiǎn)因素和處理方式。
圖：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任 劉健
專(zhuān)家簡(jiǎn)介：劉健,，主任醫(yī)師,，教授，博士導(dǎo)師,，新疆醫(yī)科大學(xué)腎臟病學(xué)術(shù)帶頭人,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)常委,，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理中心分會(huì)常委,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)常委，衛(wèi)生部腎臟病質(zhì)控專(zhuān)家組成員,，新疆中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng),，新疆腎臟病研究所所長(zhǎng)。
血液透析患者早期死亡時(shí)間界限定義
早期死亡的時(shí)間界限并無(wú)統(tǒng)一的定義,，根據(jù)多國(guó)文獻(xiàn)和研究,，一般把開(kāi)始透析治療最初 90 天或 120 天作為早期透析死亡界定點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告顯示,，透析后第一年（尤其是 90 天內(nèi)）死亡率最高,，我國(guó)透析 3 個(gè)月內(nèi)死亡率約為 18.7%，同時(shí)血液透析最初 90 天的死亡風(fēng)險(xiǎn)是 120 天 1.32 倍,，90 天后死亡風(fēng)險(xiǎn)率會(huì)逐漸下降,。
提早透析能否降低早期死亡率？
既然透析早期死亡率高,，那在患者腎功能稍好時(shí)就進(jìn)入透析能否使早期死亡率下降呢,？南方醫(yī)院和貴州省院就對(duì)此做了一項(xiàng)薈萃分析，結(jié)果顯示,，提早進(jìn)行血液透析并沒(méi)有降低早期死亡率,；日本學(xué)者也有類(lèi)似的研究，發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）>10 ml/min 和 GFR 為 5 ml/min 左右時(shí)進(jìn)行透析,，早期死亡率并沒(méi)有明顯差別,。
所以即使是 CKD 五期患者也不應(yīng)只關(guān)注 GFR,，更要注重綜合評(píng)估、結(jié)合個(gè)人情況,，決定是否進(jìn)行透析,，特別是對(duì)于指標(biāo)差、自我狀態(tài)尚可的患者,，更不建議提早進(jìn)行透析。
透前教育和血管準(zhǔn)備可以降低早期死亡風(fēng)險(xiǎn)
雖然提早透析不能降低早期死亡,，但是通過(guò)透前教育以及整體調(diào)整,，特別是血管瘺的建立可以大大降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。
血管通路準(zhǔn)備是透析患者面臨的第一個(gè)問(wèn)題,，在我國(guó),，透析患者多采用臨時(shí)置管，提前進(jìn)行血管瘺的患者很少,，臨時(shí)置管導(dǎo)致的置管感染是導(dǎo)致死亡率增高的原因之一,。
研究證實(shí)，透析前受到醫(yī)生關(guān)注并且進(jìn)行了瘺管準(zhǔn)備的患者有效降低了早期死亡風(fēng)險(xiǎn),。因此,，鼓勵(lì)患者與醫(yī)生緊密合作、早做準(zhǔn)備,，有計(jì)劃性進(jìn)入透析,，可以大大降低透析早期風(fēng)險(xiǎn)。
血液透析患者早期死亡常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)措施
了解血液透析患者早期死亡因素,，將有助于我們實(shí)行針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施,，那么常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些呢？
常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素：
1. 導(dǎo)管（隧道或無(wú)隧道）感染風(fēng)險(xiǎn)率高,。美國(guó)感染學(xué)會(huì)推薦做法：無(wú)菌操作,，規(guī)范操作，注意透析后衛(wèi)生,，并采取后路靜脈置管,。
2. 新進(jìn)入透析患者要進(jìn)行結(jié)核、艾滋病等篩查,。這些患者本身健康狀況不佳,，需要特別關(guān)注和評(píng)估。
3. 透析液和透析用水內(nèi)毒素檢測(cè),。一些基層醫(yī)院由于條件受限,，會(huì)采取人工配置透析液，或者透析用水水質(zhì)不達(dá)標(biāo),，這些都會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn),。
4. 年老體弱患者風(fēng)險(xiǎn)排查,。調(diào)查顯示與非老年患者相比死亡率增加，特別是不愛(ài)活動(dòng)喜歡臥床的患者,，對(duì)這些患者要注意營(yíng)養(yǎng)和體質(zhì)的調(diào)理,。
5. 早期容量、酸堿,、電解質(zhì)失衡,。透析間期（容量負(fù)荷）體重增加（3 公斤以上）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。
透析失衡也是風(fēng)險(xiǎn)之一,，現(xiàn)已少見(jiàn),，但對(duì)危重患者操之過(guò)急、稍不注意仍有可能出現(xiàn),。為避免透析失衡,，有兩個(gè)數(shù)據(jù)可供參考：
尿素氮（BUN）：首次治療 2 個(gè)小時(shí)以上下降不要超過(guò) 40%；
尿素清除指數(shù)（KT/V）最初兩次設(shè)置在 0.4-0.5,。
除此之外,，空氣栓塞，溶血,，血管出血,、置管脫落，過(guò)敏原反應(yīng)也都是早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素,，需要臨床醫(yī)生多加注意,。
血液透析患者早期死亡主因：心血管因素導(dǎo)致
心血管疾病是透析早期死亡的主要原因，其中最常見(jiàn)的傳統(tǒng)因素是室速,、室顫,、房顫，除此之外還有氧化應(yīng)激,、血管鈣化等原因,，加上透析液和濾過(guò)膜本身就會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，使其處于不穩(wěn)定期,，導(dǎo)致心血管事件容易發(fā)生,。
針對(duì)室速、室顫等情況,，臨床醫(yī)生在患者透析期間要做好心電監(jiān)護(hù),、除顫準(zhǔn)備，是完全可以避免這類(lèi)死亡發(fā)生的,。
透析早期死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)指標(biāo)
1. C 反應(yīng)蛋白：偏高時(shí),，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；
2. 心臟射血分?jǐn)?shù)：心臟射血分?jǐn)?shù)在 0.6 以上時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)較低,；0.3 以下者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,；
3. 白蛋白：白蛋白含量低時(shí),，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。現(xiàn)常將其和蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）聯(lián)合分析,，也就是說(shuō)患者能量代謝,、營(yíng)養(yǎng)狀況越差，透析時(shí)心血管事件和感染風(fēng)險(xiǎn)也就越高,；
4. 血凝：處于低凝狀態(tài)的患者營(yíng)養(yǎng)狀況差,，感染風(fēng)險(xiǎn)增加；而血凝過(guò)高時(shí),，又會(huì)增加患者心血管事件的發(fā)生,；
5. 血壓變異：患者從非透析期進(jìn)入早期透析時(shí)發(fā)生血壓變異情況非常多?？偟膩?lái)說(shuō)：患者透析前血壓就低的，透析后早期死亡率高,；透析中出現(xiàn)低血壓的,，透析后早期死亡率高；透析中高血壓,，透析間期血壓也異常的患者,，透析后早期死亡率也較高，并且透析當(dāng)中出現(xiàn)的高血壓要比原發(fā)性高血壓帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和變化更多,。這就要求臨床醫(yī)生要密切關(guān)注患者透析前,、中、后在家期間的血壓變化,，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的分析和治療,。
劉健教授最后總結(jié)到，目前仍有很多生物學(xué)指標(biāo)與血透患者早期死亡相關(guān),，但目前僅作研究使用,，臨床應(yīng)用尚有困難。期望今后能有更多更好的研究,，來(lái)幫助醫(yī)生和患者降低透析早期死亡風(fēng)險(xiǎn),，也希望通過(guò)以上的評(píng)估和措施能夠給廣大臨床醫(yī)生帶來(lái)一些指導(dǎo)和幫助。
學(xué)術(shù)指導(dǎo) | 劉健老師
圖片?| 來(lái)源于 CSN2018 會(huì)議
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