作為全球常見的慢性疾病之一,，高血壓一直被認(rèn)為是導(dǎo)致心腦血管事件以及死亡的最主要危險(xiǎn)因素,。2017 年《中國(guó)心血管病報(bào)告》揭示，我國(guó)心血管疾病防治工作已取得初步成效,，但仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),，其患病率及死亡率仍處于上升階段。因此,，積極預(yù)防和控制高血壓仍是目前防治心腦血管疾病的重要切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施,。在近期舉辦的 CHC 學(xué)術(shù)會(huì)議上，空軍軍醫(yī)大學(xué)（原第四軍醫(yī)大學(xué)）唐都醫(yī)院趙連友教授就「提高我國(guó)高血壓控制率策略的思考」提出了自己的真知灼見,，一起來(lái)學(xué)習(xí)一下,。
趙連友教授
提高我國(guó)高血壓控制率的必要性和迫切性
高血壓是心腦血管疾病極高的危險(xiǎn)因素，也是心血管疾病死亡和致殘的重要關(guān)注點(diǎn),，目前我國(guó)高血壓患者接近 3 億人,，患病年齡呈年輕化，25 歲到 34 歲患病率為 24.4%,，據(jù)流行病數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,，我們國(guó)家高血壓流行狀況令人擔(dān)憂，表現(xiàn)在高血壓患者的患病率呈井噴狀態(tài),，2014 年已經(jīng)達(dá)到了 27.2%,，每年增加 1000 萬(wàn)，這是我們當(dāng)前國(guó)家亟需解決的現(xiàn)實(shí)問題,。因此,，要提高警惕，提高認(rèn)識(shí),，降低高血壓患病率,。
近幾年，高血壓的三低狀態(tài)雖有改善,，但十分有限,。我們國(guó)家的高血壓控制率報(bào)道的兩個(gè)數(shù)據(jù)相差較大，分別是 15.3% 和不到 6%,，最新數(shù)據(jù)顯示,，中國(guó)的高血壓控制率 11%,，世界平均水平控制率為 13.2%。我們國(guó)家低于世界平均高血壓控制率,。高血壓控制率低成為當(dāng)前高血壓防控重要的問題,。
此外，相關(guān)數(shù)據(jù)表明,，高血壓的致殘率,、致死率居高不下，心血管病患者每天死亡接近 1 萬(wàn)人,，心血管的死亡率在我們國(guó)家所有疾病中占 45% 以上,，并且 75% 以上和高血壓有關(guān)。由此可見,，目前我國(guó)高血壓防治效果不令人滿意,，面臨極大的挑戰(zhàn)。路在何方,？是我們思考問題,。
趙連友教授表示，為提高我國(guó)高血壓控制率,，需要采取以下幾個(gè)方面措施：
創(chuàng)建立體的高血壓防治體系
要建立高血壓立體的防控體系,，必須從以下 6 方面結(jié)合在一起，它是一個(gè)系統(tǒng)工程,，缺一不可,。
第一，政府領(lǐng)導(dǎo)：高血壓是重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問題,，其防治工作單靠醫(yī)務(wù)人員難以勝任,，需要全社會(huì)聯(lián)合起來(lái)共同參與，堅(jiān)持政府主導(dǎo),、部門協(xié)作,、動(dòng)員社會(huì)全參與。政府領(lǐng)導(dǎo)是提高高血壓控制率的關(guān)鍵,。高血壓防治工作由專家防治轉(zhuǎn)交政府領(lǐng)導(dǎo),，政府制定政策、規(guī)劃,，指導(dǎo)高血壓防治工作,，發(fā)揮我國(guó)特色社會(huì)主義優(yōu)勢(shì)。衛(wèi)生部門設(shè)立慢性疾病控制機(jī)構(gòu),，組織實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)高血壓的防治工作,，保證高血壓有效防治的開展；
第二，學(xué)會(huì)組織：學(xué)術(shù)團(tuán)體具體組織實(shí)施高血壓防治工作,，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)特長(zhǎng),，與患者建立密切的防治關(guān)系,；
第三,，醫(yī)護(hù)實(shí)施：醫(yī)生護(hù)士推廣先進(jìn)的學(xué)術(shù)成果，開展學(xué)術(shù)交流,，提高學(xué)術(shù)水平,，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，擔(dān)當(dāng)高血壓防治任務(wù)的主要角色,；
第四,，企業(yè)支持：企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，積極支持和開展高血壓防治工作,，為社會(huì)進(jìn)步貢獻(xiàn)一份力量,；
第五，媒體宣傳：各種媒體積極參與高血壓防治活動(dòng),，宣傳科學(xué)防病知識(shí),，特別是揭露偽科學(xué)，為患者提供正能量,；
第六,，患者參與：高血壓患者是高血壓防治聯(lián)盟的主體，是醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)的對(duì)象,?；颊叻e極參加防治活動(dòng)，學(xué)習(xí)防病知識(shí),，配合治療,，這是提高高血壓控制率的重要環(huán)節(jié)。
加強(qiáng)高血壓防治隊(duì)伍建設(shè)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓委員會(huì)做了一個(gè)調(diào)查,，共調(diào)查了 665 加醫(yī)院,，從事高血壓防治工作的高血壓醫(yī)師 6678 人；全國(guó)開設(shè)高血壓?？崎T診醫(yī)院 182 家,。目前我國(guó)不足萬(wàn)人專門從事高血壓防治工作，高血壓防治隊(duì)伍人力薄弱,，很難為 3 億高血壓患者服務(wù),。
因此，高血壓防治工作需要一批有敬業(yè)及奉獻(xiàn)精神的醫(yī)務(wù)人員,。擴(kuò)大高血壓防治隊(duì)伍,，顯得尤為重要，必須從以下三方面做出努力,。
第一,，心血管內(nèi)科醫(yī)生要重視高血壓防治工作,，不能把高血壓邊緣化。當(dāng)前一些心血管內(nèi)科醫(yī)生,，特別是年輕醫(yī)生非常重視介入治療,，這本無(wú)可厚非，但是需要把一部分精力放在高血壓防治上,。由于新知識(shí)更新速度快,，相當(dāng)部分的醫(yī)生高血壓防治水平相對(duì)滯后，這部分醫(yī)生需要重視高血壓,，加強(qiáng)學(xué)習(xí),、更好地為患者服務(wù)；
第二,，要大力加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),，提高廣大醫(yī)務(wù)人員診斷及治療水平。高血壓患者大部分都是基層患者,，基層醫(yī)務(wù)人員的水平提高,，有利于為患者提供更好的服務(wù)。難治性高血壓以及繼發(fā)性高血壓篩查出來(lái),，高血壓的控制率在一定程度上就能夠提高,；
第三，建立高血壓?？崎T診和病房,，高血壓防治專業(yè)化。目前,，高血壓診斷水平有待提高對(duì)一些疑難的,、重度的危險(xiǎn)患者篩查的繼發(fā)性高血壓的治療工作需要在高血壓專科醫(yī)生的指導(dǎo)下完成,，建議醫(yī)院成立高血壓?？崎T診及病房；
重視規(guī)范化的高血壓治療
聯(lián)合用藥：國(guó)內(nèi)外的高血壓指南相繼提出了標(biāo)準(zhǔn),，我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)和歐洲國(guó)家高血壓的指南相一致,。要保證達(dá)標(biāo)，聯(lián)合用藥是達(dá)標(biāo)很重要的措施,。各國(guó)研究結(jié)果表明,，若想血壓達(dá)標(biāo)必須用兩種降壓藥物，甚至三種降壓藥物,，個(gè)別還用四個(gè)降壓藥物才能使血壓達(dá)到理想的水平,。中國(guó)高血壓指南和 JNC 8 指出：為達(dá)到目標(biāo)高血壓，絕大部分患者需要服用兩種或以上的降壓藥物。
2010 年中國(guó)高血壓防治指南指出,，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物是治療高血壓的基本方法,，是血壓達(dá)標(biāo)的基石。而兩種藥聯(lián)合作為起始治療可能帶來(lái)益處,，特別對(duì)需要早期 降壓達(dá)標(biāo)的心血管高?；颊摺Ｆ渲醒芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和鈣離子拮抗劑（CCB）的聯(lián)合為推薦的用藥方式,。
聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)有三個(gè)：
聯(lián)合用藥療效大于單藥,，可增強(qiáng)降壓效果,，往往起著 1+1＞2 的效果,。經(jīng)過大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，聯(lián)合用藥增加 30% 以上的降壓效果,。單藥治療智只能控制 40～50% 病人的高血壓達(dá)到目標(biāo)水平,，聯(lián)合治療可達(dá) 80% 以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)制,，優(yōu)化聯(lián)合藥物可干預(yù)多種降壓機(jī)制所以會(huì)起到良好效果,；
聯(lián)合用藥可減少不良反應(yīng)，提高用藥耐受性,，患者服用藥物依從性好,。鈣拮抗劑同 ACEI 藥物聯(lián)用可使踝部水腫減輕 60%，干咳,、頭暈的發(fā)生率下降 53%,。因而，這兩藥聯(lián)合使用互相降低本身的不良反應(yīng),，使不良反應(yīng)減輕,，患者服藥依從性；
聯(lián)合用藥能有效地保護(hù)臟器,，減少并發(fā)癥,。高血壓可造成靶器官損害，產(chǎn)生相關(guān)心血管疾病,。聯(lián)合用藥可使左室肥厚能夠逆轉(zhuǎn),，心臟重量指數(shù)明顯減輕。文獻(xiàn)報(bào)道,，聯(lián)合用藥明顯比單用氨氯地平或貝那普利單藥治療效果好,。
個(gè)體化治療：個(gè)體化治療是降低心血管事件達(dá)標(biāo)又一很重要的措施。高血壓的治療選擇藥物因人而異,，有目的地選用適合自身要求的降壓藥物治療的一種新的治療方法,。如何做到個(gè)體化應(yīng)從以下四方面著手：
第一，根據(jù)思考發(fā)動(dòng)機(jī)選擇降壓藥物年輕人交感神經(jīng)興奮、高動(dòng)力型的高血壓,，選擇β受體阻滯劑和 CCB,；老年人高血壓多為動(dòng)脈粥樣硬化、心率減慢,，多用 CCB,、ACEI；高腎素型的高血壓多為交感神經(jīng),、RASS 激活所致,，采用β受體阻滯劑、ACEI,、ARB,，低腎素型鹽敏感患者高血壓、水鈉潴留多采用 HCTZ,、CCB,。根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度選擇藥物，Ⅰ級(jí)高血壓,，沒有并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素患者,，一般可選單用藥物 CCB、ACEI,；
第二,，根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度選擇降壓藥物。Ⅰ級(jí)高血壓,，沒有并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素,，單用藥物 CCB、ACEI 或β受體阻滯劑,；如果有并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素,，我們主張聯(lián)合用藥，初始采用藥物聯(lián)合治療,。Ⅱ級(jí)高血壓用兩種藥物,。Ⅲ級(jí)高血壓用兩種或三種降壓藥；
第三,，根據(jù)靶器官損害的臨床類型選擇藥物,。不同的靶器官損害，選擇藥物要特別注意要有針對(duì)性,。例如：高血壓合并冠心病時(shí)用β受體阻滯劑,、CCB、ACEI,。如果高血壓合并有心衰時(shí)多采用 ACEI 藥物和利尿劑等,。對(duì)不同類型并發(fā)癥選擇藥物要有所差別,；
第四，要根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)因素種類選擇藥物,。治療高血壓時(shí)選用的降壓藥物不僅能降壓,，而且還消除危險(xiǎn)因素。故選擇降壓藥物要根據(jù)危險(xiǎn)因素不同而有所差異,。如果有高血脂的人選用 CCB,、ACEI，特別注意不能大劑量長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑,、利尿劑,、甲基多巴；如果高血壓合并有同型半胱氨酸升高的患者,，選用 ACEI 加葉酸,。
綜合干預(yù)：高血壓是一種心血管臨床綜合征，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,，可合并高血壓,、高血脂、高血糖,、高尿酸、高同型半胱氨酸等并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素,。因此,，治療不能采取每一病癥的干預(yù)，借用單病治療模式,，應(yīng)該整合,，選準(zhǔn)靶點(diǎn)，重點(diǎn)干預(yù),，綜合治療,。
綜合干預(yù)以控制高血壓為重點(diǎn)（140/90 以下）；糾正代謝障礙為目標(biāo)（包括脂代謝,、糖代謝,、同型半胱氨酸、尿酸）,；應(yīng)以良好的生活習(xí)慣為基礎(chǔ)（戒煙限酒,、心理平衡、合理膳食,、加強(qiáng)鍛煉）,，采用規(guī)范化治療措施進(jìn)行綜合治療（個(gè)體化、聯(lián)合用藥,、綜合干預(yù)）,。
控制血壓特別強(qiáng)調(diào)健康生活方式,，JNC 7 提出了減輕體重、合理膳食,、膳食限鹽,、增加體力活動(dòng)、禁煙限酒等方式,。多種健康的生活方式綜合在一起能使血壓下降 10 mmHg,，既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又有益于身體健康。
綜合干預(yù)項(xiàng)目要達(dá)標(biāo),，做到血壓達(dá)標(biāo),、控制血糖、調(diào)整血脂,、糾正肥胖,。只要把這四個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，患者就處于健康狀態(tài),，生活質(zhì)量會(huì)提高,，心血管死亡率及致殘率下降。
推廣規(guī)范化的高血壓管理模式
高血壓一旦發(fā)生就需要終生管理,，有效的管理是降低心腦血管病急性事件的關(guān)鍵,。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門處在防治高血壓的第一線,，更應(yīng)做好規(guī)范化的高血壓管理,。
規(guī)范化的高血壓管理模式：
農(nóng)村管理模式，衛(wèi)生院為中心,；
社區(qū)管理模式,，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為中心；
社區(qū)團(tuán)體管理模式,，單位衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心,。
這些機(jī)構(gòu)的任務(wù)是高血壓的檢出、登記,、治療和長(zhǎng)期隨訪,。目標(biāo)是：知曉：人人知道自己的血壓值；行動(dòng)：執(zhí)行防病措施及積極治療,；達(dá)標(biāo)：血壓一定控制在 140/90 mmHg 以下,。
高血壓疾病是慢性非遺傳性疾病，按照上面的模式進(jìn)行管理,，成效顯著,。40 年前阜外醫(yī)院在首鋼開展心血管病人群防治工作，追蹤 20 年,，血壓就能明顯達(dá)標(biāo),，取得顯著的效果,。如今，深圳做了三級(jí)防治網(wǎng),。經(jīng)過科學(xué)的管理,，1 年的努力，控制率從 22.9% 提高到 43.7%,。浙江省玉環(huán)縣社區(qū)高血壓綜合防治工作觀察 17 萬(wàn)人,，實(shí)行以上措施以后，高血壓控制率從 20.6% 提高到 63.2%,。河北省在城市社區(qū)做了高血壓控制率的研究,，控制率達(dá)到 77.3%。
趙教授最后總結(jié)道,，高血壓不是不可控制,，是一種可治可控的慢性非傳染疾病，只要人人重視,，防治措施有力,，就會(huì)讓高血壓低頭。
