作為全球常見的慢性疾病之一,高血壓一直被認為是導致心腦血管事件以及死亡的最主要危險因素,。2017 年《中國心血管病報告》揭示,,我國心血管疾病防治工作已取得初步成效,但仍面臨嚴峻挑戰(zhàn),,其患病率及死亡率仍處于上升階段,。因此,積極預防和控制高血壓仍是目前防治心腦血管疾病的重要切入點和關(guān)鍵措施,。在近期舉辦的 CHC 學術(shù)會議上,,空軍軍醫(yī)大學(原第四軍醫(yī)大學)唐都醫(yī)院趙連友教授就「提高我國高血壓控制率策略的思考」提出了自己的真知灼見,一起來學習一下,。
趙連友教授
提高我國高血壓控制率的必要性和迫切性
高血壓是心腦血管疾病極高的危險因素,,也是心血管疾病死亡和致殘的重要關(guān)注點,目前我國高血壓患者接近 3 億人,,患病年齡呈年輕化,25 歲到 34 歲患病率為 24.4%,,據(jù)流行病數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,,我們國家高血壓流行狀況令人擔憂,表現(xiàn)在高血壓患者的患病率呈井噴狀態(tài),,2014 年已經(jīng)達到了 27.2%,,每年增加 1000 萬,這是我們當前國家亟需解決的現(xiàn)實問題,。因此,,要提高警惕,提高認識,降低高血壓患病率,。
近幾年,,高血壓的三低狀態(tài)雖有改善,但十分有限,。我們國家的高血壓控制率報道的兩個數(shù)據(jù)相差較大,,分別是 15.3% 和不到 6%,最新數(shù)據(jù)顯示,,中國的高血壓控制率 11%,,世界平均水平控制率為 13.2%。我們國家低于世界平均高血壓控制率,。高血壓控制率低成為當前高血壓防控重要的問題,。
此外,相關(guān)數(shù)據(jù)表明,,高血壓的致殘率,、致死率居高不下,心血管病患者每天死亡接近 1 萬人,,心血管的死亡率在我們國家所有疾病中占 45% 以上,,并且 75% 以上和高血壓有關(guān)。由此可見,,目前我國高血壓防治效果不令人滿意,,面臨極大的挑戰(zhàn)。路在何方,?是我們思考問題,。
趙連友教授表示,為提高我國高血壓控制率,,需要采取以下幾個方面措施:
創(chuàng)建立體的高血壓防治體系
要建立高血壓立體的防控體系,,必須從以下 6 方面結(jié)合在一起,它是一個系統(tǒng)工程,,缺一不可,。
第一,政府領(lǐng)導:高血壓是重要的社會公共衛(wèi)生問題,,其防治工作單靠醫(yī)務(wù)人員難以勝任,,需要全社會聯(lián)合起來共同參與,堅持政府主導,、部門協(xié)作,、動員社會全參與。政府領(lǐng)導是提高高血壓控制率的關(guān)鍵,。高血壓防治工作由專家防治轉(zhuǎn)交政府領(lǐng)導,,政府制定政策,、規(guī)劃,指導高血壓防治工作,,發(fā)揮我國特色社會主義優(yōu)勢,。衛(wèi)生部門設(shè)立慢性疾病控制機構(gòu),組織實施領(lǐng)導高血壓的防治工作,,保證高血壓有效防治的開展,;
第二,學會組織:學術(shù)團體具體組織實施高血壓防治工作,,發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)特長,,與患者建立密切的防治關(guān)系;
第三,,醫(yī)護實施:醫(yī)生護士推廣先進的學術(shù)成果,,開展學術(shù)交流,提高學術(shù)水平,,為患者提供高質(zhì)量的服務(wù),,擔當高血壓防治任務(wù)的主要角色;
第四,,企業(yè)支持:企業(yè)承擔社會責任,,積極支持和開展高血壓防治工作,為社會進步貢獻一份力量,;
第五,,媒體宣傳:各種媒體積極參與高血壓防治活動,宣傳科學防病知識,,特別是揭露偽科學,,為患者提供正能量;
第六,,患者參與:高血壓患者是高血壓防治聯(lián)盟的主體,,是醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)的對象?;颊叻e極參加防治活動,,學習防病知識,配合治療,,這是提高高血壓控制率的重要環(huán)節(jié),。
加強高血壓防治隊伍建設(shè)
中國醫(yī)師協(xié)會高血壓委員會做了一個調(diào)查,共調(diào)查了 665 加醫(yī)院,,從事高血壓防治工作的高血壓醫(yī)師 6678 人;全國開設(shè)高血壓??崎T診醫(yī)院 182 家,。目前我國不足萬人專門從事高血壓防治工作,高血壓防治隊伍人力薄弱,很難為 3 億高血壓患者服務(wù),。
因此,,高血壓防治工作需要一批有敬業(yè)及奉獻精神的醫(yī)務(wù)人員。擴大高血壓防治隊伍,,顯得尤為重要,,必須從以下三方面做出努力。
第一,,心血管內(nèi)科醫(yī)生要重視高血壓防治工作,,不能把高血壓邊緣化。當前一些心血管內(nèi)科醫(yī)生,,特別是年輕醫(yī)生非常重視介入治療,,這本無可厚非,但是需要把一部分精力放在高血壓防治上,。由于新知識更新速度快,,相當部分的醫(yī)生高血壓防治水平相對滯后,這部分醫(yī)生需要重視高血壓,,加強學習,、更好地為患者服務(wù);
第二,,要大力加強基層醫(yī)務(wù)人員的培訓,,提高廣大醫(yī)務(wù)人員診斷及治療水平。高血壓患者大部分都是基層患者,,基層醫(yī)務(wù)人員的水平提高,,有利于為患者提供更好的服務(wù)。難治性高血壓以及繼發(fā)性高血壓篩查出來,,高血壓的控制率在一定程度上就能夠提高,;
第三,建立高血壓??崎T診和病房,,高血壓防治專業(yè)化。目前,,高血壓診斷水平有待提高對一些疑難的,、重度的危險患者篩查的繼發(fā)性高血壓的治療工作需要在高血壓專科醫(yī)生的指導下完成,,建議醫(yī)院成立高血壓??崎T診及病房;
重視規(guī)范化的高血壓治療
聯(lián)合用藥:國內(nèi)外的高血壓指南相繼提出了標準,,我國的標準和歐洲國家高血壓的指南相一致,。要保證達標,,聯(lián)合用藥是達標很重要的措施。各國研究結(jié)果表明,,若想血壓達標必須用兩種降壓藥物,,甚至三種降壓藥物,個別還用四個降壓藥物才能使血壓達到理想的水平,。中國高血壓指南和 JNC 8 指出:為達到目標高血壓,,絕大部分患者需要服用兩種或以上的降壓藥物。
2010 年中國高血壓防治指南指出,,聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物是治療高血壓的基本方法,,是血壓達標的基石。而兩種藥聯(lián)合作為起始治療可能帶來益處,,特別對需要早期 降壓達標的心血管高?;颊摺F渲醒芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和鈣離子拮抗劑(CCB)的聯(lián)合為推薦的用藥方式,。
聯(lián)合用藥的優(yōu)勢有三個:
聯(lián)合用藥療效大于單藥,,可增強降壓效果,往往起著 1+1>2 的效果,。經(jīng)過大量循證醫(yī)學研究證實,,聯(lián)合用藥增加 30% 以上的降壓效果。單藥治療智只能控制 40~50% 病人的高血壓達到目標水平,,聯(lián)合治療可達 80% 以上,。單藥治療只干預一種升壓機制,優(yōu)化聯(lián)合藥物可干預多種降壓機制所以會起到良好效果,;
聯(lián)合用藥可減少不良反應(yīng),,提高用藥耐受性,患者服用藥物依從性好,。鈣拮抗劑同 ACEI 藥物聯(lián)用可使踝部水腫減輕 60%,,干咳、頭暈的發(fā)生率下降 53%,。因而,,這兩藥聯(lián)合使用互相降低本身的不良反應(yīng),使不良反應(yīng)減輕,,患者服藥依從性,;
聯(lián)合用藥能有效地保護臟器,減少并發(fā)癥,。高血壓可造成靶器官損害,,產(chǎn)生相關(guān)心血管疾病。聯(lián)合用藥可使左室肥厚能夠逆轉(zhuǎn),,心臟重量指數(shù)明顯減輕,。文獻報道,,聯(lián)合用藥明顯比單用氨氯地平或貝那普利單藥治療效果好,。
個體化治療:個體化治療是降低心血管事件達標又一很重要的措施,。高血壓的治療選擇藥物因人而異,有目的地選用適合自身要求的降壓藥物治療的一種新的治療方法,。如何做到個體化應(yīng)從以下四方面著手:
第一,,根據(jù)思考發(fā)動機選擇降壓藥物年輕人交感神經(jīng)興奮、高動力型的高血壓,,選擇β受體阻滯劑和 CCB,;老年人高血壓多為動脈粥樣硬化、心率減慢,,多用 CCB,、ACEI;高腎素型的高血壓多為交感神經(jīng),、RASS 激活所致,,采用β受體阻滯劑、ACEI,、ARB,,低腎素型鹽敏感患者高血壓、水鈉潴留多采用 HCTZ,、CCB,。根據(jù)高血壓的嚴重程度選擇藥物,Ⅰ級高血壓,,沒有并發(fā)癥或危險因素患者,,一般可選單用藥物 CCB、ACEI,;
第二,,根據(jù)高血壓的嚴重程度選擇降壓藥物。Ⅰ級高血壓,,沒有并發(fā)癥或危險因素,,單用藥物 CCB、ACEI 或β受體阻滯劑,;如果有并發(fā)癥和危險因素,,我們主張聯(lián)合用藥,初始采用藥物聯(lián)合治療,。Ⅱ級高血壓用兩種藥物,。Ⅲ級高血壓用兩種或三種降壓藥;
第三,,根據(jù)靶器官損害的臨床類型選擇藥物,。不同的靶器官損害,,選擇藥物要特別注意要有針對性。例如:高血壓合并冠心病時用β受體阻滯劑,、CCB,、ACEI。如果高血壓合并有心衰時多采用 ACEI 藥物和利尿劑等,。對不同類型并發(fā)癥選擇藥物要有所差別,;
第四,要根據(jù)心血管疾病危險因素種類選擇藥物,。治療高血壓時選用的降壓藥物不僅能降壓,,而且還消除危險因素。故選擇降壓藥物要根據(jù)危險因素不同而有所差異,。如果有高血脂的人選用 CCB,、ACEI,特別注意不能大劑量長期使用β受體阻滯劑,、利尿劑,、甲基多巴;如果高血壓合并有同型半胱氨酸升高的患者,,選用 ACEI 加葉酸,。
綜合干預:高血壓是一種心血管臨床綜合征,臨床表現(xiàn)十分復雜,,可合并高血壓,、高血脂、高血糖,、高尿酸,、高同型半胱氨酸等并發(fā)癥或危險因素。因此,,治療不能采取每一病癥的干預,,借用單病治療模式,應(yīng)該整合,,選準靶點,,重點干預,綜合治療,。
綜合干預以控制高血壓為重點(140/90 以下),;糾正代謝障礙為目標(包括脂代謝、糖代謝,、同型半胱氨酸,、尿酸);應(yīng)以良好的生活習慣為基礎(chǔ)(戒煙限酒、心理平衡,、合理膳食,、加強鍛煉),采用規(guī)范化治療措施進行綜合治療(個體化,、聯(lián)合用藥,、綜合干預)。
控制血壓特別強調(diào)健康生活方式,,JNC 7 提出了減輕體重,、合理膳食、膳食限鹽,、增加體力活動、禁煙限酒等方式,。多種健康的生活方式綜合在一起能使血壓下降 10 mmHg,,既經(jīng)濟實惠又有益于身體健康。
綜合干預項目要達標,,做到血壓達標,、控制血糖、調(diào)整血脂,、糾正肥胖,。只要把這四個項目達標,患者就處于健康狀態(tài),,生活質(zhì)量會提高,,心血管死亡率及致殘率下降。
推廣規(guī)范化的高血壓管理模式
高血壓一旦發(fā)生就需要終生管理,,有效的管理是降低心腦血管病急性事件的關(guān)鍵,。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門處在防治高血壓的第一線,,更應(yīng)做好規(guī)范化的高血壓管理,。
規(guī)范化的高血壓管理模式:
農(nóng)村管理模式,衛(wèi)生院為中心,;
社區(qū)管理模式,,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為中心;
社區(qū)團體管理模式,,單位衛(wèi)生機構(gòu)為中心,。
這些機構(gòu)的任務(wù)是高血壓的檢出、登記,、治療和長期隨訪,。目標是:知曉:人人知道自己的血壓值;行動:執(zhí)行防病措施及積極治療;達標:血壓一定控制在 140/90 mmHg 以下,。
高血壓疾病是慢性非遺傳性疾病,,按照上面的模式進行管理,成效顯著,。40 年前阜外醫(yī)院在首鋼開展心血管病人群防治工作,,追蹤 20 年,血壓就能明顯達標,,取得顯著的效果,。如今,深圳做了三級防治網(wǎng),。經(jīng)過科學的管理,,1 年的努力,控制率從 22.9% 提高到 43.7%,。浙江省玉環(huán)縣社區(qū)高血壓綜合防治工作觀察 17 萬人,,實行以上措施以后,高血壓控制率從 20.6% 提高到 63.2%,。河北省在城市社區(qū)做了高血壓控制率的研究,,控制率達到 77.3%。
趙教授最后總結(jié)道,,高血壓不是不可控制,,是一種可治可控的慢性非傳染疾病,只要人人重視,,防治措施有力,,就會讓高血壓低頭。