作為全球常見(jiàn)的慢性疾病之一，高血壓一直被認(rèn)為是導(dǎo)致心腦血管事件以及死亡的最主要危險(xiǎn)因素,。2017 年《中國(guó)心血管病報(bào)告》揭示,，我國(guó)心血管疾病防治工作已取得初步成效，但仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),，其患病率及死亡率仍處于上升階段,。因此，積極預(yù)防和控制高血壓仍是目前防治心腦血管疾病的重要切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施,。在近期舉辦的 CHC 學(xué)術(shù)會(huì)議上,，空軍軍醫(yī)大學(xué)（原第四軍醫(yī)大學(xué)）唐都醫(yī)院趙連友教授就「提高我國(guó)高血壓控制率策略的思考」提出了自己的真知灼見(jiàn),，一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。
趙連友教授
提高我國(guó)高血壓控制率的必要性和迫切性
高血壓是心腦血管疾病極高的危險(xiǎn)因素,，也是心血管疾病死亡和致殘的重要關(guān)注點(diǎn),，目前我國(guó)高血壓患者接近 3 億人，患病年齡呈年輕化,，25 歲到 34 歲患病率為 24.4%,，據(jù)流行病數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，我們國(guó)家高血壓流行狀況令人擔(dān)憂(yōu),，表現(xiàn)在高血壓患者的患病率呈井噴狀態(tài),，2014 年已經(jīng)達(dá)到了 27.2%，每年增加 1000 萬(wàn),，這是我們當(dāng)前國(guó)家亟需解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,。因此，要提高警惕,，提高認(rèn)識(shí),，降低高血壓患病率。
近幾年,，高血壓的三低狀態(tài)雖有改善,，但十分有限。我們國(guó)家的高血壓控制率報(bào)道的兩個(gè)數(shù)據(jù)相差較大,，分別是 15.3% 和不到 6%,，最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的高血壓控制率 11%,，世界平均水平控制率為 13.2%,。我們國(guó)家低于世界平均高血壓控制率。高血壓控制率低成為當(dāng)前高血壓防控重要的問(wèn)題,。
此外,，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，高血壓的致殘率,、致死率居高不下,，心血管病患者每天死亡接近 1 萬(wàn)人，心血管的死亡率在我們國(guó)家所有疾病中占 45% 以上,，并且 75% 以上和高血壓有關(guān),。由此可見(jiàn)，目前我國(guó)高血壓防治效果不令人滿(mǎn)意,，面臨極大的挑戰(zhàn),。路在何方？是我們思考問(wèn)題。
趙連友教授表示,，為提高我國(guó)高血壓控制率,，需要采取以下幾個(gè)方面措施：
創(chuàng)建立體的高血壓防治體系
要建立高血壓立體的防控體系，必須從以下 6 方面結(jié)合在一起,，它是一個(gè)系統(tǒng)工程,，缺一不可。
第一,，政府領(lǐng)導(dǎo)：高血壓是重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，其防治工作單靠醫(yī)務(wù)人員難以勝任,，需要全社會(huì)聯(lián)合起來(lái)共同參與,，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作,、動(dòng)員社會(huì)全參與,。政府領(lǐng)導(dǎo)是提高高血壓控制率的關(guān)鍵。高血壓防治工作由專(zhuān)家防治轉(zhuǎn)交政府領(lǐng)導(dǎo),，政府制定政策,、規(guī)劃，指導(dǎo)高血壓防治工作,，發(fā)揮我國(guó)特色社會(huì)主義優(yōu)勢(shì),。衛(wèi)生部門(mén)設(shè)立慢性疾病控制機(jī)構(gòu)，組織實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)高血壓的防治工作,，保證高血壓有效防治的開(kāi)展,；
第二，學(xué)會(huì)組織：學(xué)術(shù)團(tuán)體具體組織實(shí)施高血壓防治工作,，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng),，與患者建立密切的防治關(guān)系；
第三,，醫(yī)護(hù)實(shí)施：醫(yī)生護(hù)士推廣先進(jìn)的學(xué)術(shù)成果,，開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，提高學(xué)術(shù)水平,，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù),，擔(dān)當(dāng)高血壓防治任務(wù)的主要角色；
第四,，企業(yè)支持：企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任,，積極支持和開(kāi)展高血壓防治工作，為社會(huì)進(jìn)步貢獻(xiàn)一份力量,；
第五,，媒體宣傳：各種媒體積極參與高血壓防治活動(dòng)，宣傳科學(xué)防病知識(shí)，特別是揭露偽科學(xué),，為患者提供正能量,；
第六，患者參與：高血壓患者是高血壓防治聯(lián)盟的主體,，是醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)的對(duì)象,。患者積極參加防治活動(dòng),，學(xué)習(xí)防病知識(shí)，配合治療,，這是提高高血壓控制率的重要環(huán)節(jié),。
加強(qiáng)高血壓防治隊(duì)伍建設(shè)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓委員會(huì)做了一個(gè)調(diào)查，共調(diào)查了 665 加醫(yī)院,，從事高血壓防治工作的高血壓醫(yī)師 6678 人,；全國(guó)開(kāi)設(shè)高血壓專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)院 182 家。目前我國(guó)不足萬(wàn)人專(zhuān)門(mén)從事高血壓防治工作,，高血壓防治隊(duì)伍人力薄弱,，很難為 3 億高血壓患者服務(wù)。
因此,，高血壓防治工作需要一批有敬業(yè)及奉獻(xiàn)精神的醫(yī)務(wù)人員,。擴(kuò)大高血壓防治隊(duì)伍，顯得尤為重要,，必須從以下三方面做出努力,。
第一，心血管內(nèi)科醫(yī)生要重視高血壓防治工作,，不能把高血壓邊緣化,。當(dāng)前一些心血管內(nèi)科醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生非常重視介入治療,，這本無(wú)可厚非,，但是需要把一部分精力放在高血壓防治上。由于新知識(shí)更新速度快,，相當(dāng)部分的醫(yī)生高血壓防治水平相對(duì)滯后,，這部分醫(yī)生需要重視高血壓，加強(qiáng)學(xué)習(xí),、更好地為患者服務(wù),；
第二，要大力加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),，提高廣大醫(yī)務(wù)人員診斷及治療水平,。高血壓患者大部分都是基層患者,，基層醫(yī)務(wù)人員的水平提高，有利于為患者提供更好的服務(wù),。難治性高血壓以及繼發(fā)性高血壓篩查出來(lái),，高血壓的控制率在一定程度上就能夠提高；
第三,，建立高血壓專(zhuān)科門(mén)診和病房,，高血壓防治專(zhuān)業(yè)化。目前,，高血壓診斷水平有待提高對(duì)一些疑難的,、重度的危險(xiǎn)患者篩查的繼發(fā)性高血壓的治療工作需要在高血壓專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下完成，建議醫(yī)院成立高血壓專(zhuān)科門(mén)診及病房,；
重視規(guī)范化的高血壓治療
聯(lián)合用藥：國(guó)內(nèi)外的高血壓指南相繼提出了標(biāo)準(zhǔn),，我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)和歐洲國(guó)家高血壓的指南相一致。要保證達(dá)標(biāo),，聯(lián)合用藥是達(dá)標(biāo)很重要的措施,。各國(guó)研究結(jié)果表明,，若想血壓達(dá)標(biāo)必須用兩種降壓藥物,，甚至三種降壓藥物，個(gè)別還用四個(gè)降壓藥物才能使血壓達(dá)到理想的水平,。中國(guó)高血壓指南和 JNC 8 指出：為達(dá)到目標(biāo)高血壓,，絕大部分患者需要服用兩種或以上的降壓藥物。
2010 年中國(guó)高血壓防治指南指出,，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物是治療高血壓的基本方法,，是血壓達(dá)標(biāo)的基石。而兩種藥聯(lián)合作為起始治療可能帶來(lái)益處,，特別對(duì)需要早期 降壓達(dá)標(biāo)的心血管高危患者,。其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和鈣離子拮抗劑（CCB）的聯(lián)合為推薦的用藥方式,。
聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)有三個(gè)：
聯(lián)合用藥療效大于單藥，可增強(qiáng)降壓效果,，往往起著 1+1＞2 的效果,。經(jīng)過(guò)大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，聯(lián)合用藥增加 30% 以上的降壓效果,。單藥治療智只能控制 40～50% 病人的高血壓達(dá)到目標(biāo)水平,，聯(lián)合治療可達(dá) 80% 以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)制,，優(yōu)化聯(lián)合藥物可干預(yù)多種降壓機(jī)制所以會(huì)起到良好效果,；
聯(lián)合用藥可減少不良反應(yīng),，提高用藥耐受性，患者服用藥物依從性好,。鈣拮抗劑同 ACEI 藥物聯(lián)用可使踝部水腫減輕 60%,，干咳、頭暈的發(fā)生率下降 53%,。因而,，這兩藥聯(lián)合使用互相降低本身的不良反應(yīng)，使不良反應(yīng)減輕,，患者服藥依從性,；
聯(lián)合用藥能有效地保護(hù)臟器，減少并發(fā)癥,。高血壓可造成靶器官損害,，產(chǎn)生相關(guān)心血管疾病。聯(lián)合用藥可使左室肥厚能夠逆轉(zhuǎn),，心臟重量指數(shù)明顯減輕,。文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合用藥明顯比單用氨氯地平或貝那普利單藥治療效果好,。
個(gè)體化治療：個(gè)體化治療是降低心血管事件達(dá)標(biāo)又一很重要的措施,。高血壓的治療選擇藥物因人而異，有目的地選用適合自身要求的降壓藥物治療的一種新的治療方法,。如何做到個(gè)體化應(yīng)從以下四方面著手：
第一,，根據(jù)思考發(fā)動(dòng)機(jī)選擇降壓藥物年輕人交感神經(jīng)興奮、高動(dòng)力型的高血壓,，選擇β受體阻滯劑和 CCB,；老年人高血壓多為動(dòng)脈粥樣硬化、心率減慢,，多用 CCB,、ACEI；高腎素型的高血壓多為交感神經(jīng),、RASS 激活所致,，采用β受體阻滯劑、ACEI,、ARB,，低腎素型鹽敏感患者高血壓、水鈉潴留多采用 HCTZ,、CCB,。根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度選擇藥物，Ⅰ級(jí)高血壓,，沒(méi)有并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素患者,，一般可選單用藥物 CCB,、ACEI；
第二,，根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度選擇降壓藥物,。Ⅰ級(jí)高血壓，沒(méi)有并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素,，單用藥物 CCB,、ACEI 或β受體阻滯劑；如果有并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素,，我們主張聯(lián)合用藥,，初始采用藥物聯(lián)合治療。Ⅱ級(jí)高血壓用兩種藥物,。Ⅲ級(jí)高血壓用兩種或三種降壓藥,；
第三，根據(jù)靶器官損害的臨床類(lèi)型選擇藥物,。不同的靶器官損害,，選擇藥物要特別注意要有針對(duì)性。例如：高血壓合并冠心病時(shí)用β受體阻滯劑,、CCB,、ACEI。如果高血壓合并有心衰時(shí)多采用 ACEI 藥物和利尿劑等,。對(duì)不同類(lèi)型并發(fā)癥選擇藥物要有所差別,；
第四,，要根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)因素種類(lèi)選擇藥物,。治療高血壓時(shí)選用的降壓藥物不僅能降壓,，而且還消除危險(xiǎn)因素。故選擇降壓藥物要根據(jù)危險(xiǎn)因素不同而有所差異,。如果有高血脂的人選用 CCB,、ACEI，特別注意不能大劑量長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑,、利尿劑,、甲基多巴；如果高血壓合并有同型半胱氨酸升高的患者,，選用 ACEI 加葉酸,。
綜合干預(yù)：高血壓是一種心血管臨床綜合征,，臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，可合并高血壓,、高血脂,、高血糖、高尿酸,、高同型半胱氨酸等并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素,。因此，治療不能采取每一病癥的干預(yù),，借用單病治療模式,，應(yīng)該整合，選準(zhǔn)靶點(diǎn),，重點(diǎn)干預(yù),，綜合治療。
綜合干預(yù)以控制高血壓為重點(diǎn)（140/90 以下）,；糾正代謝障礙為目標(biāo)（包括脂代謝,、糖代謝、同型半胱氨酸,、尿酸）,；應(yīng)以良好的生活習(xí)慣為基礎(chǔ)（戒煙限酒、心理平衡,、合理膳食,、加強(qiáng)鍛煉），采用規(guī)范化治療措施進(jìn)行綜合治療（個(gè)體化,、聯(lián)合用藥,、綜合干預(yù)）。
控制血壓特別強(qiáng)調(diào)健康生活方式,，JNC 7 提出了減輕體重,、合理膳食、膳食限鹽,、增加體力活動(dòng),、禁煙限酒等方式。多種健康的生活方式綜合在一起能使血壓下降 10 mmHg,，既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又有益于身體健康,。
綜合干預(yù)項(xiàng)目要達(dá)標(biāo)，做到血壓達(dá)標(biāo),、控制血糖,、調(diào)整血脂、糾正肥胖,。只要把這四個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo),，患者就處于健康狀態(tài),，生活質(zhì)量會(huì)提高，心血管死亡率及致殘率下降,。
推廣規(guī)范化的高血壓管理模式
高血壓一旦發(fā)生就需要終生管理,，有效的管理是降低心腦血管病急性事件的關(guān)鍵?；鶎?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)處在防治高血壓的第一線(xiàn),，更應(yīng)做好規(guī)范化的高血壓管理。
規(guī)范化的高血壓管理模式：
農(nóng)村管理模式,，衛(wèi)生院為中心,；
社區(qū)管理模式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為中心,；
社區(qū)團(tuán)體管理模式,，單位衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心。
這些機(jī)構(gòu)的任務(wù)是高血壓的檢出,、登記,、治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。目標(biāo)是：知曉：人人知道自己的血壓值,；行動(dòng)：執(zhí)行防病措施及積極治療,；達(dá)標(biāo)：血壓一定控制在 140/90 mmHg 以下。
高血壓疾病是慢性非遺傳性疾病,，按照上面的模式進(jìn)行管理,，成效顯著。40 年前阜外醫(yī)院在首鋼開(kāi)展心血管病人群防治工作,，追蹤 20 年,，血壓就能明顯達(dá)標(biāo)，取得顯著的效果,。如今,，深圳做了三級(jí)防治網(wǎng),。經(jīng)過(guò)科學(xué)的管理,，1 年的努力，控制率從 22.9% 提高到 43.7%,。浙江省玉環(huán)縣社區(qū)高血壓綜合防治工作觀(guān)察 17 萬(wàn)人,，實(shí)行以上措施以后，高血壓控制率從 20.6% 提高到 63.2%,。河北省在城市社區(qū)做了高血壓控制率的研究,，控制率達(dá)到 77.3%。
趙教授最后總結(jié)道,，高血壓不是不可控制,，是一種可治可控的慢性非傳染疾病,，只要人人重視，防治措施有力,，就會(huì)讓高血壓低頭,。
