臨床工作中,，使用降壓藥物可以控制患者的血壓,，確定降壓治療的目標(biāo)具有重要意義。對(duì)于血壓水平在 160 mmHg 以上的高血壓患者,，通過(guò)降壓藥物治療將血壓降至 150 mmHg,，可以給患者帶來(lái)顯著的臨床受益。在這一降壓目標(biāo)實(shí)現(xiàn)以后,，患者仍可能因?yàn)檠獕狠^高而存在著較高的心血管風(fēng)險(xiǎn),。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王繼光教授圍繞該如何確定患者的降壓治療目標(biāo)，如何依據(jù)患者的血壓水平來(lái)制定臨床治療方案等問(wèn)題,，做了《如何看到降壓治療目標(biāo)的爭(zhēng)議》的報(bào)告,。

王繼光教授

王繼光教授介紹了日本和美國(guó)在 130～150 mmHg 收縮壓范圍內(nèi)進(jìn)行的幾項(xiàng)強(qiáng)化降壓治療臨床試驗(yàn)研究的結(jié)果。在日本進(jìn)行的兩項(xiàng)研究,，強(qiáng)化降壓治療僅進(jìn)一步降低 2～3 mmHg 血壓,，沒(méi)有觀察到顯著的心血管獲益。但很可能只是因?yàn)檠獕合陆档姆炔粔虼螅驗(yàn)檠芯康臉颖玖啃?。相反,，在美?guó)的兩項(xiàng)試驗(yàn)中，血壓差別超過(guò) 10 mmHg,，則觀察到了比較明顯的心血管獲益,。

在降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上個(gè)體化地管理好每個(gè)患者的血壓

2005 年，王繼光教授對(duì)早期的以 160/90 mmHg 為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析,。年輕患者以舒張期高血壓或收縮/舒張期高血壓為主,，積極降壓治療組與對(duì)照組相比,，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低了 26%,。老年患者以收縮期高血壓為主，心血管風(fēng)險(xiǎn)也降低了 25%,。顯然,，在血壓水平較高的患者中，降壓治療的獲益是非?？隙ǖ?。

在 120～140/150 mmHg 的血壓范圍內(nèi)，降壓治療的患者獲益仍有一些爭(zhēng)議,。我們目前采用 140/90 mm Hg 的統(tǒng)一的降壓治療目標(biāo),，但最大獲益的血壓水平可能因人而異、因疾病而異,，在<140/90 mmHg 降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,，臨床醫(yī)生應(yīng)個(gè)體化地管理好每個(gè)高血壓患者的血壓。

美國(guó)的 SPRINT 和 ACCORD 試驗(yàn)雖然看起來(lái)結(jié)果不同,，但如果看腦卒中,、冠心病事件與心血管死亡所組成的復(fù)合終點(diǎn)事件，結(jié)果實(shí)際上是非常接近的,。強(qiáng)化降壓治療將收縮壓降至 120 mmHg 左右,，與 140 mmHg 相比，進(jìn)一步降低了這一復(fù)合心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn),，下降的幅度約為 11-12% 左右,。當(dāng)然強(qiáng)化降壓也顯著增加了低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

糖尿病合并高血壓時(shí)降壓達(dá)標(biāo)更重要

患者罹患糖尿病合并高血壓時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)極高,，常常作為一種特殊情況開(kāi)展臨床試驗(yàn)研究,。在 150-120 mm Hg 的收縮壓范圍內(nèi)，進(jìn)行了 UKPDS,、ADVANCE 及 ACCORD 三個(gè)較大規(guī)模的降壓治療臨床試驗(yàn),。

在 UKPDS 試驗(yàn)中，將血壓從 150 mmHg 降至 140 mmHg 左右，千余人的樣本中就顯示出了顯著的心血管獲益,，降壓的獲益比降糖治療大 1 倍,。在 ADVANCE 試驗(yàn)中，進(jìn)一步將血壓降至 135 mmHg,，仍可以觀察到心血管死亡的顯著獲益,，但腦卒中風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯下降。在 ACCORD 試驗(yàn)中,，將血壓進(jìn)一步降至 120 mm Hg 左右時(shí),，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)仍有顯著下降，但因?yàn)闃颖玖枯^小,，腦卒中+冠心病事件+心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降僅為 11%,，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平，但其臨床意義顯然仍不容忽視,。

在糖尿病降壓治療領(lǐng)域,，在 150-120 mm Hg 收縮壓范圍內(nèi)，還有兩個(gè)較大樣本的研究,，一個(gè)是 HOT 試驗(yàn)糖尿病亞組分析,，另一個(gè)是 ROADMAP 研究。前者選擇舒張壓高于 90 mmHg 的患者為研究對(duì)象,，來(lái)進(jìn)行不同舒張壓降壓目標(biāo)的研究,，在舒張壓下降的同時(shí)，收縮壓從 144 降至 140 mmHg,，觀察到了顯著的心血管獲益,，尤其冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。在 ROADMAP 試驗(yàn)中,，不考慮血壓水平,，收縮壓從 129 降至 126 mmHg，白蛋白尿的發(fā)生率顯著下降,，但沒(méi)有看到心血管獲益,。很可能和低于 130 mm Hg 的較低的基線收縮壓水平有關(guān)。實(shí)際上,，即便是糖尿病患者,，我們也通常不會(huì)在收縮壓低于 130 mm Hg 時(shí)進(jìn)行降壓藥物治療

三個(gè)不同級(jí)別的降壓治療目標(biāo)

將血壓降至 140/90 mmHg，這個(gè)目標(biāo)沒(méi)有太大爭(zhēng)議,，也正是我們目前所采用的降壓治療目標(biāo),。每個(gè)高血壓患者都應(yīng)盡可能將血壓降低至這一目標(biāo)水平。

將血壓降至 130/80 mmHg,，有些臨床試驗(yàn)證據(jù)支持,，大多數(shù)患者也能夠獲益。近來(lái)，美國(guó)與歐洲高血壓指南都把降壓治療目標(biāo)確定為 130/80 mmHg,，這很可能是一個(gè)面向未來(lái)的正確選擇,，但目前可能更適合發(fā)達(dá)國(guó)家管理水平已經(jīng)較高的發(fā)展階段。如果我們能夠在未來(lái) 10 年將我國(guó)高血壓患者降壓治療的達(dá)標(biāo)率提升到 50% 以上,，也許可以選擇這一降壓治療的目標(biāo)水平,。

將血壓降至 120/70 mmHg，盡管有 SPRINT 試驗(yàn),，但因其使用了無(wú)人值守自動(dòng)血壓測(cè)量,，測(cè)量結(jié)果可能明顯高于我們通常采用的診室血壓，而且收縮壓平均只降至 121 mmHg,，即實(shí)際上只能說(shuō)<130 mm Hg,，而不是<120 mm Hg。因此,，只能作為降壓治療的個(gè)性化選擇,，主要是在年齡比較小而風(fēng)險(xiǎn)比較高的高血壓患者中進(jìn)行,。在老年人群中,，尤其是合并動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化的患者，還需進(jìn)行更多科學(xué)研究,。