臨床工作中，使用降壓藥物可以控制患者的血壓，確定降壓治療的目標具有重要意義。對于血壓水平在 160 mmHg 以上的高血壓患者,，通過降壓藥物治療將血壓降至 150 mmHg，可以給患者帶來顯著的臨床受益,。在這一降壓目標實現(xiàn)以后,，患者仍可能因為血壓較高而存在著較高的心血管風(fēng)險。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王繼光教授圍繞該如何確定患者的降壓治療目標,，如何依據(jù)患者的血壓水平來制定臨床治療方案等問題,，做了《如何看到降壓治療目標的爭議》的報告。
王繼光教授
王繼光教授介紹了日本和美國在 130～150 mmHg 收縮壓范圍內(nèi)進行的幾項強化降壓治療臨床試驗研究的結(jié)果,。在日本進行的兩項研究,，強化降壓治療僅進一步降低 2～3 mmHg 血壓，沒有觀察到顯著的心血管獲益,。但很可能只是因為血壓下降的幅度不夠大,，因為研究的樣本量小,。相反，在美國的兩項試驗中,，血壓差別超過 10 mmHg,，則觀察到了比較明顯的心血管獲益。
在降壓達標的基礎(chǔ)上個體化地管理好每個患者的血壓
2005 年,，王繼光教授對早期的以 160/90 mmHg 為高血壓診斷標準的降壓治療臨床試驗進行薈萃分析,。年輕患者以舒張期高血壓或收縮/舒張期高血壓為主，積極降壓治療組與對照組相比,，心血管風(fēng)險降低了 26%,。老年患者以收縮期高血壓為主，心血管風(fēng)險也降低了 25%,。顯然,，在血壓水平較高的患者中，降壓治療的獲益是非?？隙ǖ?。
在 120～140/150 mmHg 的血壓范圍內(nèi)，降壓治療的患者獲益仍有一些爭議,。我們目前采用 140/90 mm Hg 的統(tǒng)一的降壓治療目標,，但最大獲益的血壓水平可能因人而異、因疾病而異,，在<140/90 mmHg 降壓達標的基礎(chǔ)上,，臨床醫(yī)生應(yīng)個體化地管理好每個高血壓患者的血壓。
美國的 SPRINT 和 ACCORD 試驗雖然看起來結(jié)果不同,，但如果看腦卒中、冠心病事件與心血管死亡所組成的復(fù)合終點事件,，結(jié)果實際上是非常接近的,。強化降壓治療將收縮壓降至 120 mmHg 左右，與 140 mmHg 相比,，進一步降低了這一復(fù)合心血管終點事件的風(fēng)險,，下降的幅度約為 11-12% 左右。當然強化降壓也顯著增加了低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生,。
糖尿病合并高血壓時降壓達標更重要
患者罹患糖尿病合并高血壓時心血管風(fēng)險極高,，常常作為一種特殊情況開展臨床試驗研究。在 150-120 mm Hg 的收縮壓范圍內(nèi),，進行了 UKPDS,、ADVANCE 及 ACCORD 三個較大規(guī)模的降壓治療臨床試驗。
在 UKPDS 試驗中,，將血壓從 150 mmHg 降至 140 mmHg 左右,，千余人的樣本中就顯示出了顯著的心血管獲益,，降壓的獲益比降糖治療大 1 倍。在 ADVANCE 試驗中,，進一步將血壓降至 135 mmHg,，仍可以觀察到心血管死亡的顯著獲益，但腦卒中風(fēng)險沒有明顯下降,。在 ACCORD 試驗中,，將血壓進一步降至 120 mm Hg 左右時，腦卒中風(fēng)險仍有顯著下降,，但因為樣本量較小,，腦卒中+冠心病事件+心血管死亡的風(fēng)險下降僅為 11%，未達到統(tǒng)計學(xué)顯著性水平,，但其臨床意義顯然仍不容忽視,。
在糖尿病降壓治療領(lǐng)域，在 150-120 mm Hg 收縮壓范圍內(nèi),，還有兩個較大樣本的研究,，一個是 HOT 試驗糖尿病亞組分析，另一個是 ROADMAP 研究,。前者選擇舒張壓高于 90 mmHg 的患者為研究對象,，來進行不同舒張壓降壓目標的研究，在舒張壓下降的同時,，收縮壓從 144 降至 140 mmHg,，觀察到了顯著的心血管獲益，尤其冠心病事件的風(fēng)險顯著下降,。在 ROADMAP 試驗中,，不考慮血壓水平，收縮壓從 129 降至 126 mmHg,，白蛋白尿的發(fā)生率顯著下降,，但沒有看到心血管獲益。很可能和低于 130 mm Hg 的較低的基線收縮壓水平有關(guān),。實際上,，即便是糖尿病患者，我們也通常不會在收縮壓低于 130 mm Hg 時進行降壓藥物治療
三個不同級別的降壓治療目標
將血壓降至 140/90 mmHg,，這個目標沒有太大爭議,，也正是我們目前所采用的降壓治療目標。每個高血壓患者都應(yīng)盡可能將血壓降低至這一目標水平,。
將血壓降至 130/80 mmHg,，有些臨床試驗證據(jù)支持，大多數(shù)患者也能夠獲益,。近來,，美國與歐洲高血壓指南都把降壓治療目標確定為 130/80 mmHg,，這很可能是一個面向未來的正確選擇，但目前可能更適合發(fā)達國家管理水平已經(jīng)較高的發(fā)展階段,。如果我們能夠在未來 10 年將我國高血壓患者降壓治療的達標率提升到 50% 以上,，也許可以選擇這一降壓治療的目標水平。
將血壓降至 120/70 mmHg,，盡管有 SPRINT 試驗,，但因其使用了無人值守自動血壓測量，測量結(jié)果可能明顯高于我們通常采用的診室血壓,，而且收縮壓平均只降至 121 mmHg,，即實際上只能說<130 mm Hg，而不是<120 mm Hg,。因此,，只能作為降壓治療的個性化選擇，主要是在年齡比較小而風(fēng)險比較高的高血壓患者中進行,。在老年人群中,，尤其是合并動脈粥樣硬化和動脈硬化的患者，還需進行更多科學(xué)研究,。
