新生兒喉罩通氣的價值和前景
問題
新生兒窒息目前在全球和我國仍是導(dǎo)致新生兒死亡和智力傷殘的主要原因之一。近幾年來隨著產(chǎn)、兒科進一步合作,、產(chǎn)科技術(shù)和宮內(nèi)監(jiān)護的進展,、兒科新法復(fù)蘇技術(shù)的完善和推廣,，我國新生兒復(fù)蘇方案已同國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，降低了我國新生兒窒息病死率和傷殘率,。然而由于種種原因,，我國新法復(fù)蘇的實施尚存在許多問題，目前發(fā)達國家的新生兒窒息死亡率早已降至0.1‰左右，而我國新生兒窒息死亡率仍遠遠高于此數(shù)值,。調(diào)查發(fā)現(xiàn)原因之一是基層復(fù)蘇人員沒能很好地掌握新法復(fù)蘇技術(shù)尤其是氣管插管技術(shù),，遇到重度窒息或面罩復(fù)蘇無效又難以氣管插管的新生兒，施救者常束手無策,，使規(guī)范的復(fù)蘇方案不能得到有效落實,。因此，尋求一種操作簡便,、在一定程度上能代替氣管插管而又優(yōu)于面罩通氣的裝置和方法,，降低復(fù)蘇技術(shù)難度，切實提高各級醫(yī)院尤其是基層新生兒窒息復(fù)蘇實效性,，減少新生兒窒息死亡及后遺癥,，是我國面臨極待解決的問題之一。
背景與概況
2005年和2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中,，對面罩通氣失敗而又難以氣管插管的新生兒均推薦使用喉罩進行復(fù)蘇,。美國心臟學(xué)會和美國兒科學(xué)會將喉罩納入第五版、第六版《新生兒復(fù)蘇教程》(2006年,、2011年),，介紹了其使用原理、操作方法及適應(yīng)癥等,，近年喉罩在新生兒復(fù)蘇的作用開始得到越來越多關(guān)注,。
經(jīng)典喉罩(LMA)(圖1)由近橢圓型罩體、氣道管,、充氣囊和充氣管四部分組成,。氣道管與通氣罩相連，氣道管開口于罩體的孔柵處,，罩體的外沿是充氣囊并帶有充氣管,，充氣后在咽部形成低壓充盈的氣囊將喉罩緊密覆蓋在喉頭上方，氣道管的開口正對聲門便于通氣,。一般有1,、2、2.5,、3,、4號五種規(guī)格，其中1號經(jīng)典型喉罩適用于新生兒復(fù)蘇,。1991年通過美國FDA批準(zhǔn)以來深受臨床醫(yī)生歡迎,。1994年P(guān)aterson等首次報道喉罩成功用于新生兒復(fù)蘇并取得良好效果，其后亦有不少文獻報道,，提示喉罩在國外新生兒復(fù)蘇應(yīng)用已逐漸增多,，效果良好且無不良反應(yīng)報道。
圖1 經(jīng)典型喉罩
新生兒喉罩的應(yīng)用研究
1. 與面罩通氣比較：由于新生兒咽喉部組織柔軟易變形，面罩通氣時易出現(xiàn)舌后墜造成上呼吸道梗阻影響通氣效果,，而且面罩密封性相對不足,，故對較重窒息復(fù)蘇效果往往不佳需改氣管插管。而喉罩是直接深入覆蓋在喉頭上方,，充氣囊可密封聲門四周,，通氣口正對聲門，消除了面罩的弊端,，在通氣效率明顯改善的同時又避免了對面部組織壓迫,，因此復(fù)蘇效果優(yōu)于面罩。Trevisanuto等回顧性比較了胎齡和分娩方式相匹配的新生兒應(yīng)用喉罩(74例)和面罩(74例)復(fù)蘇的效果,，喉罩復(fù)蘇成功率(99%)高于面罩(95%),，且氣管插管率從67%降至34%，4例面罩通氣無效的新生兒使用喉罩迅速建立了有效通氣,，從而避免了氣管插管,。Paterson等報道在21例新生兒中喉罩復(fù)蘇成功率高達95%，且無不良反應(yīng),。
2.與氣管插管通氣比較：氣管插管要求操作者技術(shù)嫻熟,、插管迅速(20 s)、位置準(zhǔn)確,，否則反而延誤復(fù)蘇,，加重新生兒缺氧，若插管不當(dāng)可致聲帶水腫出血,，危及生命,。而喉罩無需喉鏡可直接盲插，使用方便,、迅速,初學(xué)人員放置難度小,，經(jīng)培訓(xùn)后一次放置成功率高；即使位置不很理想,，也多能維持氣道通暢,，避免了氣管內(nèi)黏膜損傷且復(fù)蘇效果多不遜于氣管插管。Paterson等的研究中喉罩全部均一次放置成功,，平均8.6 s可開放氣道,，其中20例成功復(fù)蘇，1例需氣管插管予腎上腺素治療,。Gandini等報道了5年間喉罩用于104例正常體重及低出生體重兒窒息復(fù)蘇的效果,，喉罩放置均一次成功，復(fù)蘇成功率達99%,，均無不良反應(yīng),。Zanardo等對喉罩(43例)和氣管插管(18例)復(fù)蘇療效進行回顧性分析，結(jié)果顯示喉罩復(fù)蘇成功率達97%,，無不良反應(yīng)發(fā)生,，喉罩組5分鐘Apgar評分＜5分病例數(shù)、NICU入住率,、呼吸衰竭發(fā)生率等均不亞于氣管插管組,。Esmail等對喉罩(20例)和氣管插管(20例)的復(fù)蘇療效進行隨機對照研究，結(jié)果喉罩與氣管插管復(fù)蘇成功率,、復(fù)蘇時間及一次放置成功率均相近,，喉罩放置耗時較氣管插管長2.5 s。
3.絕對適應(yīng)證：對上呼吸道畸形的新生兒喉罩復(fù)蘇有其獨特的作用,。這種患兒常易出現(xiàn)舌后墜,、喉痙攣等情況導(dǎo)致缺氧窒息，對其進行面罩或氣管插管通氣通常無效或困難,。由于置入喉罩無需直視暴露聲門,，也不受舌后墜的影響，故此時成為首選通氣策略,。Baraka[23]報道喉罩用于搶救1例Pierre-Robin綜合征新生兒,，在面罩通氣無效、氣管插管又不成功時,，快速放置喉罩后成功緩解急性缺氧癥狀,。Bucx亦報道1例Treacher Collins綜合征使用喉罩復(fù)蘇成功?？梢姾碚衷谶@類患兒作用顯著,。
4.局限性：雖然喉罩有諸多優(yōu)勢，但亦有缺點及局限性,，主要有以下幾方面：①氣道密封性弱：由于喉罩不是直接進入氣管內(nèi),，施行正壓通氣時可能泄漏，導(dǎo)致吸氣峰壓偏低,，對肺順應(yīng)性差的患兒使用受限,。Paterson及Gandini等報道喉罩通氣氣道壓平均可達22～23 cm水柱，而多數(shù)肺順應(yīng)性正常窒息兒只需20cm水柱即可,。但在肺出血或膈疝等需要較高氣道壓的新生兒中尚未見使用,。②胃內(nèi)容物的反流和誤吸：由于喉罩分離氣管與食道不夠充分，當(dāng)發(fā)生胃內(nèi)容物反流或氣體進入胃誘發(fā)嘔吐時,，胃液進入喉罩內(nèi)可引起誤吸,。極少量的液體流入罩內(nèi)時頸部可聽到明顯雜音，因此在通氣時需行頸部聽診,，一旦發(fā)生反流和誤吸應(yīng)立即拔除喉罩,，改氣管插管通氣并清理呼吸道,。在麻醉研究中有報道其發(fā)生率約為0.04%~5%。但Ozlu等的研究數(shù)據(jù)表明胃食管反流發(fā)生率在喉罩,、氣管插管,、面罩通氣時沒有顯著差別。而在新生兒復(fù)蘇中其不良反應(yīng)尚未見報道,，可能與目前的研究樣本例數(shù)較少有關(guān),，或與喉罩復(fù)蘇時無需使用肌松藥或麻醉藥有關(guān)。隨著喉罩的發(fā)展,，目前已有雙管型喉罩(ProSeal LMA)解決上述問題,。該型喉罩有胃食管引流管，功能上將呼吸道和消化道分開,；可防止胃食管充氣,，使反流液通過引流管排出避免誤吸而且氣道密封性好可增加氣道內(nèi)壓力。Micaglio等用新生兒模型進行經(jīng)典型喉罩與雙管型喉罩的比較,，結(jié)果表明雙管型喉罩可達到的氣道壓力明顯高于經(jīng)典型,，但目前尚無成品可在新生兒臨床使用。③同時喉罩不能用于氣管內(nèi)吸引及氣管內(nèi)用藥,。因此在羊水糞染需氣管抽吸,、重度窒息需氣管內(nèi)用藥或胸外按壓、肺出血等情況時不能使用喉罩進行復(fù)蘇,。另由于型號所限,，在極低出生體重兒復(fù)蘇中的應(yīng)用尚無評估。
新生兒喉罩在我院的應(yīng)用研究
近兩年我院在衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇專家組和美國兒科學(xué)會的支持下,，于國內(nèi)對喉罩與面罩通氣在新生兒復(fù)蘇中的療效比較進行首次較大樣本的臨床對照研究,。結(jié)果顯示喉罩組總體復(fù)蘇成功率明顯高于面罩組(99.02% vs. 84.15%，P<0.001),，總體復(fù)蘇通氣時間明顯短于面罩組(36.4s vs. 66.2s,，P<0.001)。其中重度窒息兒喉罩復(fù)蘇成功率為77.78%,，面罩組均未能成功復(fù)蘇而需改氣管插管復(fù)蘇,；1 min Apgar評分4~5分的新生兒喉罩組復(fù)蘇成功率明顯高于面罩組(100% vs. 42.86%，P<0.001),；而1min Apgar評分6～7分及8分的患兒兩組復(fù)蘇成功率相近,，無顯著性差異。喉罩一次放置成功率98.54%,，放置時間7.8s±2.2 s,，不良反應(yīng)為4例出現(xiàn)嘔逆，3例出現(xiàn)羊水黏液反流,經(jīng)處理后均成功復(fù)蘇,。表明喉罩應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇是易行,、安全,、有效的。喉罩通氣復(fù)蘇技術(shù)上簡便,，經(jīng)培訓(xùn)后技術(shù)難度不大,，且一次放置成功率高，不良反應(yīng)輕微,。喉罩通氣復(fù)蘇效果優(yōu)于面罩,，在多數(shù)情況下大抵與氣管插管相當(dāng),。特別在中重度窒息兒(生后1 min Apgar 2~5分)中使用喉罩復(fù)蘇療效勝于面罩,，可在一定程度上替代氣管插管進行復(fù)蘇，特別適合對氣管插管尚不熟練的醫(yī)務(wù)人員使用,。在生后1 min Apgar 6~8分的新生兒中喉罩與面罩復(fù)蘇療效相近,，但使用喉罩有可能引起嘔吐等輕微的不良反應(yīng)，對這部分新生兒使用面罩進行復(fù)蘇是更好的選擇,。
綜上所述,，喉罩復(fù)蘇作為當(dāng)前國內(nèi)外新版新生兒復(fù)蘇教程中推薦的一種新的通氣技術(shù)是值得關(guān)注和應(yīng)用的，且在國外新生兒復(fù)蘇中使用日漸增多,，療效報道均優(yōu)于傳統(tǒng)的面罩復(fù)蘇,，與氣管插管相近，同時極少不良反應(yīng)發(fā)生,。但目前國內(nèi)外關(guān)于喉罩在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的文獻大多數(shù)是回顧性分析,、病例報道和小樣本研究，尚未見喉罩與面罩,、氣管插管應(yīng)用優(yōu)缺點比較的多中心的隨機對照研究,。喉罩作為傳統(tǒng)氣道通氣和救命方法的延伸，由于技術(shù)上簡單易行,，且效果接近于難度較大的氣管插管技術(shù),，在新生兒復(fù)蘇中有著廣闊的應(yīng)用前景，尤其在發(fā)展中國家特別是中國廣大基層,。在大范圍推廣應(yīng)用前仍需進一步的臨床經(jīng)驗積累和驗證,，充分取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前我們?nèi)栽谥铝τ谛律鷥汉碚值呐R床深入研究和開發(fā)應(yīng)用,。
問題
新生兒窒息目前在全球和我國仍是導(dǎo)致新生兒死亡和智力傷殘的主要原因之一。近幾年來隨著產(chǎn)、兒科進一步合作,、產(chǎn)科技術(shù)和宮內(nèi)監(jiān)護的進展,、兒科新法復(fù)蘇技術(shù)的完善和推廣,，我國新生兒復(fù)蘇方案已同國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，降低了我國新生兒窒息病死率和傷殘率,。然而由于種種原因,，我國新法復(fù)蘇的實施尚存在許多問題，目前發(fā)達國家的新生兒窒息死亡率早已降至0.1‰左右，而我國新生兒窒息死亡率仍遠遠高于此數(shù)值,。調(diào)查發(fā)現(xiàn)原因之一是基層復(fù)蘇人員沒能很好地掌握新法復(fù)蘇技術(shù)尤其是氣管插管技術(shù),，遇到重度窒息或面罩復(fù)蘇無效又難以氣管插管的新生兒，施救者常束手無策,，使規(guī)范的復(fù)蘇方案不能得到有效落實,。因此，尋求一種操作簡便,、在一定程度上能代替氣管插管而又優(yōu)于面罩通氣的裝置和方法,，降低復(fù)蘇技術(shù)難度，切實提高各級醫(yī)院尤其是基層新生兒窒息復(fù)蘇實效性,，減少新生兒窒息死亡及后遺癥,，是我國面臨極待解決的問題之一。
背景與概況
2005年和2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中,，對面罩通氣失敗而又難以氣管插管的新生兒均推薦使用喉罩進行復(fù)蘇,。美國心臟學(xué)會和美國兒科學(xué)會將喉罩納入第五版、第六版《新生兒復(fù)蘇教程》(2006年,、2011年),，介紹了其使用原理、操作方法及適應(yīng)癥等,，近年喉罩在新生兒復(fù)蘇的作用開始得到越來越多關(guān)注,。
經(jīng)典喉罩(LMA)(圖1)由近橢圓型罩體、氣道管,、充氣囊和充氣管四部分組成,。氣道管與通氣罩相連，氣道管開口于罩體的孔柵處,，罩體的外沿是充氣囊并帶有充氣管,，充氣后在咽部形成低壓充盈的氣囊將喉罩緊密覆蓋在喉頭上方，氣道管的開口正對聲門便于通氣,。一般有1,、2、2.5,、3,、4號五種規(guī)格，其中1號經(jīng)典型喉罩適用于新生兒復(fù)蘇,。1991年通過美國FDA批準(zhǔn)以來深受臨床醫(yī)生歡迎,。1994年P(guān)aterson等首次報道喉罩成功用于新生兒復(fù)蘇并取得良好效果，其后亦有不少文獻報道,，提示喉罩在國外新生兒復(fù)蘇應(yīng)用已逐漸增多,，效果良好且無不良反應(yīng)報道。
圖1 經(jīng)典型喉罩
新生兒喉罩的應(yīng)用研究
1. 與面罩通氣比較：由于新生兒咽喉部組織柔軟易變形，面罩通氣時易出現(xiàn)舌后墜造成上呼吸道梗阻影響通氣效果,，而且面罩密封性相對不足,，故對較重窒息復(fù)蘇效果往往不佳需改氣管插管。而喉罩是直接深入覆蓋在喉頭上方,，充氣囊可密封聲門四周,，通氣口正對聲門，消除了面罩的弊端,，在通氣效率明顯改善的同時又避免了對面部組織壓迫,，因此復(fù)蘇效果優(yōu)于面罩。Trevisanuto等回顧性比較了胎齡和分娩方式相匹配的新生兒應(yīng)用喉罩(74例)和面罩(74例)復(fù)蘇的效果,，喉罩復(fù)蘇成功率(99%)高于面罩(95%),，且氣管插管率從67%降至34%，4例面罩通氣無效的新生兒使用喉罩迅速建立了有效通氣,，從而避免了氣管插管,。Paterson等報道在21例新生兒中喉罩復(fù)蘇成功率高達95%，且無不良反應(yīng),。
2.與氣管插管通氣比較：氣管插管要求操作者技術(shù)嫻熟,、插管迅速(20 s)、位置準(zhǔn)確,，否則反而延誤復(fù)蘇,，加重新生兒缺氧，若插管不當(dāng)可致聲帶水腫出血,，危及生命,。而喉罩無需喉鏡可直接盲插，使用方便,、迅速,初學(xué)人員放置難度小,，經(jīng)培訓(xùn)后一次放置成功率高；即使位置不很理想,，也多能維持氣道通暢,，避免了氣管內(nèi)黏膜損傷且復(fù)蘇效果多不遜于氣管插管。Paterson等的研究中喉罩全部均一次放置成功,，平均8.6 s可開放氣道,，其中20例成功復(fù)蘇，1例需氣管插管予腎上腺素治療,。Gandini等報道了5年間喉罩用于104例正常體重及低出生體重兒窒息復(fù)蘇的效果,，喉罩放置均一次成功，復(fù)蘇成功率達99%,，均無不良反應(yīng),。Zanardo等對喉罩(43例)和氣管插管(18例)復(fù)蘇療效進行回顧性分析，結(jié)果顯示喉罩復(fù)蘇成功率達97%,，無不良反應(yīng)發(fā)生,，喉罩組5分鐘Apgar評分＜5分病例數(shù)、NICU入住率,、呼吸衰竭發(fā)生率等均不亞于氣管插管組,。Esmail等對喉罩(20例)和氣管插管(20例)的復(fù)蘇療效進行隨機對照研究，結(jié)果喉罩與氣管插管復(fù)蘇成功率,、復(fù)蘇時間及一次放置成功率均相近,，喉罩放置耗時較氣管插管長2.5 s。
3.絕對適應(yīng)證：對上呼吸道畸形的新生兒喉罩復(fù)蘇有其獨特的作用,。這種患兒常易出現(xiàn)舌后墜,、喉痙攣等情況導(dǎo)致缺氧窒息，對其進行面罩或氣管插管通氣通常無效或困難,。由于置入喉罩無需直視暴露聲門,，也不受舌后墜的影響，故此時成為首選通氣策略,。Baraka[23]報道喉罩用于搶救1例Pierre-Robin綜合征新生兒,，在面罩通氣無效、氣管插管又不成功時,，快速放置喉罩后成功緩解急性缺氧癥狀,。Bucx亦報道1例Treacher Collins綜合征使用喉罩復(fù)蘇成功?？梢姾碚衷谶@類患兒作用顯著,。
4.局限性：雖然喉罩有諸多優(yōu)勢，但亦有缺點及局限性,，主要有以下幾方面：①氣道密封性弱：由于喉罩不是直接進入氣管內(nèi),，施行正壓通氣時可能泄漏，導(dǎo)致吸氣峰壓偏低,，對肺順應(yīng)性差的患兒使用受限,。Paterson及Gandini等報道喉罩通氣氣道壓平均可達22～23 cm水柱，而多數(shù)肺順應(yīng)性正常窒息兒只需20cm水柱即可,。但在肺出血或膈疝等需要較高氣道壓的新生兒中尚未見使用,。②胃內(nèi)容物的反流和誤吸：由于喉罩分離氣管與食道不夠充分，當(dāng)發(fā)生胃內(nèi)容物反流或氣體進入胃誘發(fā)嘔吐時,，胃液進入喉罩內(nèi)可引起誤吸,。極少量的液體流入罩內(nèi)時頸部可聽到明顯雜音，因此在通氣時需行頸部聽診,，一旦發(fā)生反流和誤吸應(yīng)立即拔除喉罩,，改氣管插管通氣并清理呼吸道,。在麻醉研究中有報道其發(fā)生率約為0.04%~5%。但Ozlu等的研究數(shù)據(jù)表明胃食管反流發(fā)生率在喉罩,、氣管插管,、面罩通氣時沒有顯著差別。而在新生兒復(fù)蘇中其不良反應(yīng)尚未見報道,，可能與目前的研究樣本例數(shù)較少有關(guān),，或與喉罩復(fù)蘇時無需使用肌松藥或麻醉藥有關(guān)。隨著喉罩的發(fā)展,，目前已有雙管型喉罩(ProSeal LMA)解決上述問題,。該型喉罩有胃食管引流管，功能上將呼吸道和消化道分開,；可防止胃食管充氣,，使反流液通過引流管排出避免誤吸而且氣道密封性好可增加氣道內(nèi)壓力。Micaglio等用新生兒模型進行經(jīng)典型喉罩與雙管型喉罩的比較,，結(jié)果表明雙管型喉罩可達到的氣道壓力明顯高于經(jīng)典型,，但目前尚無成品可在新生兒臨床使用。③同時喉罩不能用于氣管內(nèi)吸引及氣管內(nèi)用藥,。因此在羊水糞染需氣管抽吸,、重度窒息需氣管內(nèi)用藥或胸外按壓、肺出血等情況時不能使用喉罩進行復(fù)蘇,。另由于型號所限,，在極低出生體重兒復(fù)蘇中的應(yīng)用尚無評估。
新生兒喉罩在我院的應(yīng)用研究
近兩年我院在衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇專家組和美國兒科學(xué)會的支持下,，于國內(nèi)對喉罩與面罩通氣在新生兒復(fù)蘇中的療效比較進行首次較大樣本的臨床對照研究,。結(jié)果顯示喉罩組總體復(fù)蘇成功率明顯高于面罩組(99.02% vs. 84.15%，P<0.001),，總體復(fù)蘇通氣時間明顯短于面罩組(36.4s vs. 66.2s,，P<0.001)。其中重度窒息兒喉罩復(fù)蘇成功率為77.78%,，面罩組均未能成功復(fù)蘇而需改氣管插管復(fù)蘇,；1 min Apgar評分4~5分的新生兒喉罩組復(fù)蘇成功率明顯高于面罩組(100% vs. 42.86%，P<0.001),；而1min Apgar評分6～7分及8分的患兒兩組復(fù)蘇成功率相近,，無顯著性差異。喉罩一次放置成功率98.54%,，放置時間7.8s±2.2 s,，不良反應(yīng)為4例出現(xiàn)嘔逆，3例出現(xiàn)羊水黏液反流,經(jīng)處理后均成功復(fù)蘇,。表明喉罩應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇是易行,、安全,、有效的。喉罩通氣復(fù)蘇技術(shù)上簡便,，經(jīng)培訓(xùn)后技術(shù)難度不大,，且一次放置成功率高，不良反應(yīng)輕微,。喉罩通氣復(fù)蘇效果優(yōu)于面罩,，在多數(shù)情況下大抵與氣管插管相當(dāng),。特別在中重度窒息兒(生后1 min Apgar 2~5分)中使用喉罩復(fù)蘇療效勝于面罩,，可在一定程度上替代氣管插管進行復(fù)蘇，特別適合對氣管插管尚不熟練的醫(yī)務(wù)人員使用,。在生后1 min Apgar 6~8分的新生兒中喉罩與面罩復(fù)蘇療效相近,，但使用喉罩有可能引起嘔吐等輕微的不良反應(yīng)，對這部分新生兒使用面罩進行復(fù)蘇是更好的選擇,。
綜上所述,，喉罩復(fù)蘇作為當(dāng)前國內(nèi)外新版新生兒復(fù)蘇教程中推薦的一種新的通氣技術(shù)是值得關(guān)注和應(yīng)用的，且在國外新生兒復(fù)蘇中使用日漸增多,，療效報道均優(yōu)于傳統(tǒng)的面罩復(fù)蘇,，與氣管插管相近，同時極少不良反應(yīng)發(fā)生,。但目前國內(nèi)外關(guān)于喉罩在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的文獻大多數(shù)是回顧性分析,、病例報道和小樣本研究，尚未見喉罩與面罩,、氣管插管應(yīng)用優(yōu)缺點比較的多中心的隨機對照研究,。喉罩作為傳統(tǒng)氣道通氣和救命方法的延伸，由于技術(shù)上簡單易行,，且效果接近于難度較大的氣管插管技術(shù),，在新生兒復(fù)蘇中有著廣闊的應(yīng)用前景，尤其在發(fā)展中國家特別是中國廣大基層,。在大范圍推廣應(yīng)用前仍需進一步的臨床經(jīng)驗積累和驗證,，充分取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前我們?nèi)栽谥铝τ谛律鷥汉碚值呐R床深入研究和開發(fā)應(yīng)用,。
