股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的65%，采用微創(chuàng)手術(shù)有助于降低病死率,。在日前由皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主辦的2012年安徽省首屆骨科微創(chuàng)治療技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班上,，專家對(duì)該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的介紹引來(lái)不少同行關(guān)注。
微創(chuàng)治療改善預(yù)后
股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人,，占髖部骨折的65%,，常合并有骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng),，容易發(fā)生墜積性肺炎,、泌尿系感染、靜脈血栓,、褥瘡等,，嚴(yán)重的可引起死亡。選擇手術(shù)治療可早期開(kāi)始功能鍛煉,，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥,，降低病死率。隨著內(nèi)固定物與治療方法的改進(jìn),，尤其是近年來(lái)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）應(yīng)用以來(lái),，治療效果得到進(jìn)一步提高。
我科在國(guó)家及安徽省自然科學(xué)基金等支持下,，致力于提升脊柱脊髓損傷,、創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術(shù)等領(lǐng)域的臨床和研究水準(zhǔn)。我們積極學(xué)習(xí)并引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)來(lái)治療四肢骨折,，取得了良好的臨床療效,，并成為皖南地區(qū)骨科創(chuàng)傷急救中心。其中,，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)治療方面,，我們也取得了良好的效果和豐富的經(jīng)驗(yàn),。
我們收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，平均年齡71.2 歲（64~85歲）,，閉合復(fù)位滿意后經(jīng)小切口置入PFNA,，平均手術(shù)時(shí)間46.8分鐘，術(shù)中出血量平均100ml,。術(shù)后隨訪，所有患者無(wú)切口感染,，骨折均全部愈合,，愈合時(shí)間為3.2~6.5個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂,、螺釘切出,，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形3例，余髖,、膝及踝關(guān)節(jié)功能良好,，治療優(yōu)良率達(dá)到93%。
圍術(shù)期管理舉足輕重
股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)治療手術(shù)可采用硬膜外麻醉或全身麻醉進(jìn)行牽引復(fù)位,，C形臂X線機(jī)透視正側(cè)位,，位置滿意后（骨折遠(yuǎn)近端基本對(duì)位頸干角>125°，前傾角在10~20°）即可手術(shù),。從大轉(zhuǎn)子頂端或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn),，插入導(dǎo)針，正,、側(cè)位透視導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),，空心鉆頭擴(kuò)大轉(zhuǎn)子間的入點(diǎn)，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓,，選用直徑比髓腔小1mm的PFNA主釘插入股骨近端髓腔,，旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，然后拔出主釘導(dǎo)針,。連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器及保護(hù)套筒,，保護(hù)套筒應(yīng)直接頂?shù)焦晒峭鈧?cè)皮質(zhì)，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下向股骨頭頸內(nèi)方向打入加壓螺旋刀片的專用導(dǎo)針,，C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定螺紋導(dǎo)針位置良好（正位導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3,，側(cè)位位于其中央），深達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下5~10 mm,，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度,，然后用11mm的空心鉆頭打開(kāi)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)。選擇相應(yīng)的螺旋刀片插入股骨頭,，再用錘子輕輕敲擊直至到達(dá)深處,，鎖定螺旋刀片,，瞄準(zhǔn)器鎖釘遠(yuǎn)端螺釘，最后上主釘?shù)奈裁?。C形臂X線機(jī)最后確定PFNA位置良好后閉合切口,。
除了手術(shù)技巧外，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)也很關(guān)鍵,。老年患者常合并高血壓,、糖尿病、腦血管病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,，術(shù)前需精心治療,，排除手術(shù)禁忌證，待情況穩(wěn)定后及時(shí)手術(shù)治療,。同時(shí)要注意常規(guī)應(yīng)用抗凝劑及擴(kuò)血管藥,，以預(yù)防下肢靜脈血栓。
術(shù)后3天后應(yīng)使用下肢CPM行被動(dòng)鍛煉,。對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定牢固且無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,，術(shù)后1周應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行床上主動(dòng)肌力訓(xùn)練；對(duì)于EvansⅠ型,、Ⅱ型骨折的患者,，術(shù)后兩周應(yīng)持雙拐下地不負(fù)重行走；對(duì)于EvansⅢ型,、Ⅳ型骨折患者,，術(shù)后4周應(yīng)持拐下地不負(fù)重行走，以后根據(jù)門診隨訪X線片上骨痂形成的情況決定患肢部分負(fù)重及完全負(fù)重的時(shí)間,。
不同療法各有千秋
近年來(lái),，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料主要有以動(dòng)力髖部螺釘（DHS）為代表的髓外固定裝置和以Gamma 釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）,、PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng),，以及髖關(guān)節(jié)置換等。DHS適用于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折,。對(duì)于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折,，特別是合并骨質(zhì)疏松的患者，不應(yīng)選擇髓外固定,，而應(yīng)選擇髓內(nèi)固定,。但Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中,，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂,；骨質(zhì)疏松、在過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下,，拉力螺釘容易從股骨頭頸中拔出,。PFN 雖然固定牢靠,，可抗旋轉(zhuǎn)，但在股骨頸內(nèi)平行插入兩枚螺釘有一定難度,，易發(fā)生防旋螺釘對(duì)股骨頭的切割,，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松者尤其如此。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能早期迅速恢復(fù)行走功能,，改善全身狀況,，但技術(shù)要求高，醫(yī)療費(fèi)用高,，不易被患者接受,。
我們的經(jīng)驗(yàn)表明，PFNA 是一種安全有效,、微創(chuàng)的髓內(nèi)固定系統(tǒng),，其整體固定和成角穩(wěn)定性可使骨折固定更牢固,，解決了骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的難題,；同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短,、出血量小等優(yōu)點(diǎn),。用其治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可使骨折固定牢固,、減少并發(fā)癥,，術(shù)后患者還可早期進(jìn)行功能鍛煉。
微創(chuàng)治療改善預(yù)后
股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人,，占髖部骨折的65%,，常合并有骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng),，容易發(fā)生墜積性肺炎,、泌尿系感染、靜脈血栓,、褥瘡等,，嚴(yán)重的可引起死亡。選擇手術(shù)治療可早期開(kāi)始功能鍛煉,，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥,，降低病死率。隨著內(nèi)固定物與治療方法的改進(jìn),，尤其是近年來(lái)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）應(yīng)用以來(lái),，治療效果得到進(jìn)一步提高。
我科在國(guó)家及安徽省自然科學(xué)基金等支持下,，致力于提升脊柱脊髓損傷,、創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術(shù)等領(lǐng)域的臨床和研究水準(zhǔn)。我們積極學(xué)習(xí)并引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)來(lái)治療四肢骨折,，取得了良好的臨床療效,，并成為皖南地區(qū)骨科創(chuàng)傷急救中心。其中,，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)治療方面,，我們也取得了良好的效果和豐富的經(jīng)驗(yàn),。
我們收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，平均年齡71.2 歲（64~85歲）,，閉合復(fù)位滿意后經(jīng)小切口置入PFNA,，平均手術(shù)時(shí)間46.8分鐘，術(shù)中出血量平均100ml,。術(shù)后隨訪，所有患者無(wú)切口感染,，骨折均全部愈合,，愈合時(shí)間為3.2~6.5個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂,、螺釘切出,，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形3例，余髖,、膝及踝關(guān)節(jié)功能良好,，治療優(yōu)良率達(dá)到93%。
圍術(shù)期管理舉足輕重
股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)治療手術(shù)可采用硬膜外麻醉或全身麻醉進(jìn)行牽引復(fù)位,，C形臂X線機(jī)透視正側(cè)位,，位置滿意后（骨折遠(yuǎn)近端基本對(duì)位頸干角>125°，前傾角在10~20°）即可手術(shù),。從大轉(zhuǎn)子頂端或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn),，插入導(dǎo)針，正,、側(cè)位透視導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),，空心鉆頭擴(kuò)大轉(zhuǎn)子間的入點(diǎn)，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓,，選用直徑比髓腔小1mm的PFNA主釘插入股骨近端髓腔,，旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，然后拔出主釘導(dǎo)針,。連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器及保護(hù)套筒,，保護(hù)套筒應(yīng)直接頂?shù)焦晒峭鈧?cè)皮質(zhì)，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下向股骨頭頸內(nèi)方向打入加壓螺旋刀片的專用導(dǎo)針,，C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定螺紋導(dǎo)針位置良好（正位導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3,，側(cè)位位于其中央），深達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下5~10 mm,，測(cè)量所需螺旋刀片的長(zhǎng)度,，然后用11mm的空心鉆頭打開(kāi)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)。選擇相應(yīng)的螺旋刀片插入股骨頭,，再用錘子輕輕敲擊直至到達(dá)深處,，鎖定螺旋刀片,，瞄準(zhǔn)器鎖釘遠(yuǎn)端螺釘，最后上主釘?shù)奈裁?。C形臂X線機(jī)最后確定PFNA位置良好后閉合切口,。
除了手術(shù)技巧外，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)也很關(guān)鍵,。老年患者常合并高血壓,、糖尿病、腦血管病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,，術(shù)前需精心治療,，排除手術(shù)禁忌證，待情況穩(wěn)定后及時(shí)手術(shù)治療,。同時(shí)要注意常規(guī)應(yīng)用抗凝劑及擴(kuò)血管藥,，以預(yù)防下肢靜脈血栓。
術(shù)后3天后應(yīng)使用下肢CPM行被動(dòng)鍛煉,。對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定牢固且無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,，術(shù)后1周應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行床上主動(dòng)肌力訓(xùn)練；對(duì)于EvansⅠ型,、Ⅱ型骨折的患者,，術(shù)后兩周應(yīng)持雙拐下地不負(fù)重行走；對(duì)于EvansⅢ型,、Ⅳ型骨折患者,，術(shù)后4周應(yīng)持拐下地不負(fù)重行走，以后根據(jù)門診隨訪X線片上骨痂形成的情況決定患肢部分負(fù)重及完全負(fù)重的時(shí)間,。
不同療法各有千秋
近年來(lái),，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料主要有以動(dòng)力髖部螺釘（DHS）為代表的髓外固定裝置和以Gamma 釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）,、PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng),，以及髖關(guān)節(jié)置換等。DHS適用于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折,。對(duì)于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折,，特別是合并骨質(zhì)疏松的患者，不應(yīng)選擇髓外固定,，而應(yīng)選擇髓內(nèi)固定,。但Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中,，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂,；骨質(zhì)疏松、在過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下,，拉力螺釘容易從股骨頭頸中拔出,。PFN 雖然固定牢靠,，可抗旋轉(zhuǎn)，但在股骨頸內(nèi)平行插入兩枚螺釘有一定難度,，易發(fā)生防旋螺釘對(duì)股骨頭的切割,，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松者尤其如此。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能早期迅速恢復(fù)行走功能,，改善全身狀況,，但技術(shù)要求高，醫(yī)療費(fèi)用高,，不易被患者接受,。
我們的經(jīng)驗(yàn)表明，PFNA 是一種安全有效,、微創(chuàng)的髓內(nèi)固定系統(tǒng),，其整體固定和成角穩(wěn)定性可使骨折固定更牢固,，解決了骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的難題,；同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短,、出血量小等優(yōu)點(diǎn),。用其治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可使骨折固定牢固,、減少并發(fā)癥,，術(shù)后患者還可早期進(jìn)行功能鍛煉。
