病原學(xué)診斷滯后

　　導(dǎo)致治療“廣撒網(wǎng)”   

　　在病原學(xué)診斷還做不到快速準(zhǔn)確的時候,，無論過去還是現(xiàn)在,，合理使用抗菌藥，對臨床醫(yī)生來說都是巨大的挑戰(zhàn),。

　　過去的數(shù)十年,，“潘金蓮”（盤林西林、金霉素和鏈霉素）式的組合對年歲大一點的醫(yī)生記憶猶新,，那可是黃金搭檔,。近十幾年來，抗菌藥迅速更新?lián)Q代,。以重癥膿毒血癥為例,，在“狠狠打擊”策略的指導(dǎo)下,，抗菌藥聯(lián)合使用進(jìn)入“大萬能”時代，即大扶康,、萬古霉素和泰能組合,。這一聯(lián)合成為最強(qiáng)治療，迅速在臨床普及,。

　　然而,，無論過去還是現(xiàn)在，無論廉價組合還是高級組合,，在沒有確切病原學(xué)診斷證據(jù)的情況下,，大多憑借一些如外周血白細(xì)胞及分類、C反應(yīng)蛋白（CRP）,、白細(xì)胞介素-6（IL-6）,、降鈣素原（PCT）等化驗做出細(xì)菌感染的判斷，雖然不一定準(zhǔn)確,，但在關(guān)鍵時候確實挽救了大量重癥患者的生命,。

　　無論感染科醫(yī)生，還是呼吸科,、ICU醫(yī)生,，在使用抗菌藥時最為苦惱的就是，不能在第一時間拿到病原學(xué)證據(jù),，以做到有的放矢,、靶向給藥。使用廣譜抗菌藥,，著實是不得已的選擇,。

　　而高級抗菌藥的廣泛應(yīng)用，帶來的不良后果難以估量,。菌群紊亂所致的二重感染,，耐藥菌頻發(fā)，抗菌藥本身的副作用及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長等,，都是抗菌藥濫用帶來的問題,。所以，雖然聯(lián)合治療可以解決部分臨床問題,，但不是最佳選擇,。為了避免“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)，精準(zhǔn),、靶向治療,，才是醫(yī)生的最高追求。

　　C反應(yīng)蛋白和降鈣素原

　　助診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%   

　　雖然基層醫(yī)生還只能根據(jù)外周血白細(xì)胞及分類來判斷是否為細(xì)菌感染,，但大部分二級,、三級醫(yī)院增加了C反應(yīng)蛋白甚至白細(xì)胞介素-6(IL-6),、降鈣素原的檢測，以彌補(bǔ)白細(xì)胞判斷的不足,。

　　大家都知道,，白細(xì)胞升高可見于許多病毒感染性疾病，如腎綜合征出血熱,、腸道病毒EV71感染,、流行性乙型腦炎、狂犬病,、EB病毒感染（傳染性單核細(xì)胞增多癥）,、CMV感染等；而白細(xì)胞降低也可見于一些細(xì)菌感染,，如葡萄球菌感染等,。因此，白細(xì)胞升高不一定是細(xì)菌感染,，而白細(xì)胞降低也不見得就不是細(xì)菌感染,。

　　自從有了C反應(yīng)蛋白、降鈣素原,，細(xì)菌感染診斷的準(zhǔn)確性大大提高。如果說,，單純白細(xì)胞升高只有百分之五六十的把握提示細(xì)菌感染的話,，那么加上這兩項檢測，準(zhǔn)確性可提高至90%,。

　　缺少特異指標(biāo)時

　　醫(yī)生臨床水平?jīng)Q定勝負(fù)   

　　需要提醒醫(yī)生注意的是,，降鈣素原升高并非細(xì)菌感染特有的現(xiàn)象。其他很多情況也可導(dǎo)致降鈣素原成百上千倍的升高,。這一點大家千萬別忽略了,。

　　因為降鈣素原在全身炎癥反應(yīng)綜合征中是作為一種炎癥指標(biāo)出現(xiàn)的，雖然在細(xì)菌感染所致的膿毒血癥中最常見,，但并非細(xì)菌感染所特有,。如腎綜合征出血熱，白細(xì)胞升高可以出現(xiàn)類白血病現(xiàn)象,，伴隨核左移現(xiàn)象,，降鈣素原也可以升高數(shù)百倍，像極了細(xì)菌感染所致的膿毒血癥,。加上血小板下降,、出血、腎功能損害,、肝功能異常等,，更容易讓醫(yī)生考慮為嚴(yán)重細(xì)菌感染所致的彌漫性血管內(nèi)凝血,、多臟器功能不全。于是,，上“大萬能”的情況并不少見,。如果醫(yī)生注意到一些細(xì)節(jié)，如有老鼠接觸,、林區(qū)旅行等流行病學(xué)史,，臨床表現(xiàn)有“三紅”、“三痛”以及尿蛋白等,，做出正確診斷并非難事,。

　　近些年出現(xiàn)的無形體病是一種立克次體感染。臨床表現(xiàn)和上面提到的腎綜合征出血熱很相似,，表現(xiàn)為發(fā)熱,、血小板下降、肝功能損害,、腎功能不全,、降鈣素原明顯升高等。醫(yī)生如果考慮為細(xì)菌感染,，還有些對路,，但如果在抗菌藥使用策略上仍然采取“大萬能”，則大錯特錯了,。因為這些藥物對無形體病無效,。相反，一些極為便宜的藥物卻能逆轉(zhuǎn)病情,，如四環(huán)素類的多西環(huán)素就可解決問題,。

　　類似的情況很多。如惡性瘧疾同樣可引起多臟器損害,、降鈣素原明顯升高,，如果不做一個血涂片，很可能誤診,。一位病人有發(fā)熱,、肺炎，如果沒有咳痰,，甚至氣管插管吸取的痰液都不是膿性的,，即便白細(xì)胞、降鈣素原升高,，也不能憑此就說一定是細(xì)菌感染所致的肺炎,。

　　可見，抗感染的最高境界是靶向治療,，臨床醫(yī)生要達(dá)到這個境界,，在沒有拿到病原學(xué)證據(jù)時,，除了詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、仔細(xì)分析臨床特點,、依賴現(xiàn)有檢測指標(biāo)外,，還要慎重看待這些指標(biāo)，具體情況具體分析,，依靠自身綜合判斷能力,。