近年來(lái)隨著抗感染藥物的廣泛應(yīng)用，以及人們對(duì)抗菌藥作用機(jī)制了解的不斷深入,，急診抗感染治療的新概念層出不窮,，如經(jīng)驗(yàn)性治療、重拳猛擊等。許多概念幾經(jīng)變遷,，其內(nèi)涵已發(fā)生明顯變化,。筆者在既往治療理念“起始就正確”、“起始就準(zhǔn)確”的基礎(chǔ)上,，提出“起始就精準(zhǔn)”的四維理念,，試圖概括急診抗感染治療的基本原則。

　　1　用藥要善于承上啟下

　　“起始”是一個(gè)時(shí)間概念,，包括過去、現(xiàn)在和將來(lái),。在抗菌藥應(yīng)用中,，起始的內(nèi)涵很豐富，第一,，是對(duì)過去經(jīng)歷的繼承,，即抗菌藥選擇應(yīng)考慮既往病史、用藥史,、月經(jīng)史,、過敏史等。如詳細(xì)詢問藥物過敏史,，防止服用抗菌藥發(fā)生過敏反應(yīng),；了解過去用抗菌藥的情況，避免重復(fù)或重疊使用,。

　　其次,，起始也是將來(lái)發(fā)展的基礎(chǔ)，即抗菌藥選擇還應(yīng)考慮可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),。例如,，選擇氨基糖苷類抗菌藥將來(lái)有可能會(huì)出現(xiàn)耳毒性和腎毒性問題；喹諾酮類抗菌藥可加速骨骺愈合,，18歲以下禁用,。此外，還要考慮初始抗菌藥治療無(wú)效時(shí)如何選擇下一種抗菌藥等,。

　　第三,，起始更是現(xiàn)在選擇的強(qiáng)調(diào)，即開始就應(yīng)正確選擇和合理使用抗菌藥等,。例如：1.按照臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)資料推測(cè)最大可能的病原體,，像社區(qū)獲得性肺炎的主要致病原為肺炎鏈球菌（10.3%），流感嗜血桿菌（9.2%）,，肺炎克雷伯菌（6.1%）,，肺炎支原體（20.7%），肺炎衣原體（6.6%）,，嗜肺軍團(tuán)菌（5.1%）,，據(jù)此可先給予經(jīng)驗(yàn)性的治療方案,。2.膽管、牙周和婦科感染要首先選擇針對(duì)厭氧菌的甲硝唑類抗菌藥,。

　　2　僅滿足正確用藥還不夠

　　正確選擇抗菌藥是方向和路線問題,，強(qiáng)調(diào)是否需要應(yīng)用抗菌藥，應(yīng)用抗菌藥是否有針對(duì)性,，針對(duì)哪種細(xì)菌,，選擇哪類抗菌藥。過去曾提倡的經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)性治療等概念,，均是基于“起始就正確”的理念,。如根據(jù)血常規(guī)白細(xì)胞水平及降鈣素原等指標(biāo)，鑒別細(xì)菌感染還是病毒感染,，后者不需要用抗菌藥,。社區(qū)獲得性肺炎患者中有約1/3合并支原體、衣原體等非典型病原體感染,，要選擇能覆蓋此類微生物的大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類抗菌藥,。

　　準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)的是模糊，不但是方向問題,，還強(qiáng)調(diào)量,，強(qiáng)調(diào)抗菌藥種類和強(qiáng)度的選擇，即在針對(duì)細(xì)菌種類不同選擇大類抗菌藥的基礎(chǔ)上,，再?gòu)?qiáng)調(diào)具體藥品的選擇（如喹諾酮類,，是選擇較弱的氟哌酸還是中等強(qiáng)度的左氧氟沙星，或更強(qiáng)的莫西沙星）,。過去曾提倡的重拳猛擊（Hitting Hard,，重癥醫(yī)院獲得性肺炎和ICU內(nèi)感染最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及MRSA）,，降級(jí)治療（靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服治療時(shí)血藥濃度會(huì)降低者,，如β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類），序貫治療（抗菌藥物靜脈給藥的轉(zhuǎn)換治療中靜脈與口服給藥都能達(dá)到相似的血藥濃度）,，轉(zhuǎn)換治療（指對(duì)急性或中,、重度感染的住院患者，先靜脈給予抗菌藥,，待3～5天臨床癥狀有明顯改善后,，再改為口服抗菌藥）等概念，都是基于此理念提出的,。

　　3　須考慮病情,、用藥種類和強(qiáng)度

　　精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的是粗疏，可位移的質(zhì)與量。它不但強(qiáng)調(diào)抗菌藥種類和強(qiáng)度的選擇,，還強(qiáng)調(diào)根據(jù)所謂感染負(fù)荷,，即與感染相關(guān)的病情危重程度來(lái)確定針對(duì)性的抗菌藥（質(zhì)：細(xì)菌敏感與耐藥）、合理治療強(qiáng)度（量：藥品級(jí)別與劑量）,。例如,，重癥社區(qū)獲得性肺炎起始治療，應(yīng)首先評(píng)估嚴(yán)重程度,，CURB-65 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估病情,，其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，0～1分患者可以在門診治療,，2分以上的患者需要住院,，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。CURB－65評(píng)分直接與病情嚴(yán)重程度相關(guān),，隨著評(píng)分的增高，患者死亡率顯著增高,。

　　重癥社區(qū)獲得性肺炎還可應(yīng)用預(yù)后模型（PSI）確定哪些患者可進(jìn)行門診治療,，根據(jù)患者年齡、合并癥,、查體以及生化檢查等,，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置的分?jǐn)?shù)不同,；將所有條目得分相加,，總分按＜51、51～70,、71～90,、91～130、＞130,，分為I～V級(jí),。I～I(xiàn)I級(jí)可以門診治療，III級(jí)需要觀察,，IV級(jí)以上需要住院治療,。

　　“起始就精準(zhǔn)”強(qiáng)調(diào)的是精確化，患者病情,、抗菌藥種類和抗菌強(qiáng)度三者構(gòu)成三維立體概念,。

　　自然世界是由時(shí)間和空間組成的，時(shí)間是一維的,，空間是三維的,，四維世界演繹著時(shí)空轉(zhuǎn)換。透過現(xiàn)象看本質(zhì)，急診抗感染的新理念“起始就精準(zhǔn)”,，一個(gè)“就”字,，將“起始”這個(gè)時(shí)間概念與“精準(zhǔn)”這個(gè)空間概念有機(jī)聯(lián)系在一起，組成四維概念,。闡述這一認(rèn)識(shí),，是希望急診醫(yī)生能運(yùn)用哲學(xué)思維更加充分地理解急診抗感染的治療原則。