在治療感染性疾病過程中,，我們有時會遇到這樣的情況：
由于藥敏結(jié)果往往發(fā)布延遲，接診患者后首先進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療,，且臨床觀察顯示治療有效,，可后來的藥敏試驗結(jié)果卻顯示，病原菌對之前的經(jīng)驗性用藥是「耐藥」的,；又有時,，經(jīng)驗性抗感染治療并未顯示明顯療效，可藥敏試驗結(jié)果卻顯示致病菌對該藥「敏感」,。為什么會出現(xiàn)這樣自相矛盾的現(xiàn)象,？
出現(xiàn)上述臨床實踐與藥敏結(jié)果相左的情況，需要從以下幾個方面進(jìn)行分析：
用于藥敏試驗的細(xì)菌液濃度
對于任何細(xì)菌的藥敏試驗,，將提純的細(xì)菌配制成適當(dāng)濃度的菌液是得到正確結(jié)果的基本保證,。若菌液濃度過高，會出現(xiàn)該菌對所有藥物耐藥的結(jié)果,；相反,，菌液濃度過低，則會表現(xiàn)為該菌對所有藥物均敏感,。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的標(biāo)準(zhǔn),，用于藥敏試驗的菌液濃度要在?1.5 億/mL? 左右。
使用分光光度計測定新鮮培養(yǎng)物菌懸液的吸光度來確定菌液濃度是最為精確的方法,。國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)的三級甲等醫(yī)院的微生物實驗室,，絕大多數(shù)用此方法來確定藥敏試驗的菌液濃度?[1],。
不難看出，如果用于藥敏試驗的菌液制備出現(xiàn)問題,，就極有可能出現(xiàn)藥敏試驗與臨床實踐不一致的情況,。
對致病菌的判斷
有菌部位標(biāo)本如痰、咽拭子,、前列腺液,、糞便、尿液,、陰拭子等,，在采集時很難避開攜帶菌，因此在標(biāo)本培養(yǎng)出細(xì)菌時需要判斷該菌是致病菌還是攜帶菌,。
由于住院患者的免疫力通常有所下降,，條件致病菌和非致病菌引起的感染相應(yīng)增多?[2]。如果對致病菌的判斷出現(xiàn)失誤,，就可能出現(xiàn)藥敏試驗與臨床實踐不一致的現(xiàn)象,。
舉例來說，假設(shè)我們判斷 A 菌為致病菌,，藥敏試驗結(jié)果也是敏感的,。但是實際上，真正的致病菌是 B 菌,，且對正在使用的抗菌藥物耐藥,。這樣，我們便「自以為是」地選擇了一種經(jīng)藥敏試驗檢驗有效的藥物,，但最終的結(jié)果卻只能是——臨床證實無效,！
藥物在體內(nèi)的差異性分布
美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）的藥敏標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)不同藥物進(jìn)入體內(nèi)后，血液中最高濃度（Cmax）與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定的：
Cmax/MIC =?4～8 為敏感（S）,；
Cmax/MIC = I～2 為中介度（I）,；
Cmax/MIC < I 為耐藥（R）。
雖然不同的藥物在判斷敏感等級時,，Cmax/MIC 比值不完全與上述數(shù)字相同,，但有一個因素是一致的，即都是以血藥濃度為基礎(chǔ)制定的標(biāo)準(zhǔn)（目前 CLSI 還未制定局部感染的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)）,。
由于抗菌藥物進(jìn)入體內(nèi)后，在血液中的濃度可能與其他體液或組織中的濃度存在較大的差異,。
例如頭孢哌酮在用藥 1～3 h 后膽汁中的濃度是血液濃度的 100 倍,，環(huán)丙沙星在尿液的濃度可達(dá) 200 mg 是血液濃度的 50 倍，左氧氟沙星在腎組織的濃度是血液的 2～5 倍?[2],。
如果感染正好發(fā)生在上述高藥物濃度的部位,，這時我們按 CLSI 制定的標(biāo)準(zhǔn)來判斷敏感性,，就無法獲得體外藥敏和體內(nèi)療效一致的結(jié)果。
體外藥敏試驗與體內(nèi)藥物代謝環(huán)境差異
抗菌藥物體內(nèi)的療效與以下的 PK/PD（藥動學(xué)與藥效學(xué)）參數(shù)有關(guān),。
濃度依賴性的藥物如氨基糖苷類和喹諾酮類,，與療效有關(guān)的參數(shù)是 AUC/MIC，即曲線下面積：
當(dāng)藥敏報告為敏感（S）,，表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效,；
藥敏報告是中介度（I），表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效,；
藥敏報告耐藥（R）,，表示該藥無療效。
時間依賴性的抗菌藥,，如β-內(nèi)酰胺類,、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素,、糖肽類等,，需要滿足 T>MIC，即在兩次用藥間隔的時間中有大于 50% 時間的血藥濃度高于 MIC 值,，才可達(dá)到臨床療效,。可是,，目前制定的折點和劑量的關(guān)系中某些藥物并不能達(dá)到折點,、劑量和療效的統(tǒng)一。
以頭孢噻肟為例,，美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）判斷 MIC 的標(biāo)準(zhǔn)是： ≤ 8（敏感 S）,、16～32（中介度 I）、>64（耐藥 R）,。
但是有研究表明,，如果按照 CLSI 的判斷標(biāo)準(zhǔn)去用藥，并不能達(dá)到 T>MIC 大于 50%（兩次用藥間隔的時間）這樣一個標(biāo)準(zhǔn),。只有把判斷 MIC 標(biāo)準(zhǔn)修改為 ≤ 1 為敏感（S）,、2 為中介度（I）、4 為耐藥（R）,，劑量為 1 g/q8 h 時,，才有臨床療效。
也就是說,，對于頭孢唑肟,、頭孢曲松一類的藥物，我們?nèi)绻凑?CLSI 的判斷標(biāo)準(zhǔn)去用藥就可能出現(xiàn)藥敏試驗結(jié)果顯示是敏感的,，且可以用常規(guī)劑量去加以治療,，結(jié)果卻因為折點,、劑量和療效的不統(tǒng)一，最終并沒有收到很好的臨床療效,。
藥敏試驗與臨床實踐相左,，如何選擇？
在前面的論述中,，我們已經(jīng)大致知道藥敏試驗與臨床實踐不一致的可能原因,。那么，在我們的臨床工作中,，遇到這樣的情況應(yīng)該如何應(yīng)對,？是否需要對先前使用的藥物作出相應(yīng)的調(diào)整呢？
總體來說,，藥敏試驗與臨床實踐之間可能存在以下四種關(guān)系：
1. 藥敏試驗結(jié)果顯示敏感,，臨床實踐有效；
2. 藥敏試驗結(jié)果顯示耐藥,，臨床實踐無效,；
3. 藥敏試驗結(jié)果顯示耐藥，臨床實踐有效,；
4. 藥敏試驗結(jié)果顯示敏感,，臨床實踐無效。
一方面,，藥敏試驗的結(jié)果可能會受到培養(yǎng)基,、藥敏紙片、細(xì)菌純度,、菌液濃度,、菌液在培養(yǎng)基上的分布等因素的影響?[1]；另一方面,，如前文所述,，我們判斷藥物敏感與否的標(biāo)準(zhǔn)本身存在一定的局限性，或者帶有一定的人為性,。
在使用藥敏試驗報告指導(dǎo)臨床用藥時,，應(yīng)該盡可能減少無關(guān)因素對藥敏試驗的影響，在此前提下：
針對第 1 種情況,，可以繼續(xù)維持先前治療,，不需要作調(diào)整?[4]。
針對第 2 種情況,，原則上需要對先前使用的藥物作出調(diào)整,，使用藥敏試驗顯示敏感的藥物?[4]。
針對第 3 種情況，需要分析原因：如果藥敏報告的結(jié)果本身存在問題,，是假陰性的，對當(dāng)前使用的藥物不需要作調(diào)整,；如果藥敏試驗報告結(jié)果是比較客觀的,，那么如前文所述，我們所依托的藥物敏感與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)自身存在一定的人為性,，并不是絕對標(biāo)準(zhǔn),，在臨床治療有效的情況下，并沒有調(diào)整藥物的需要,，臨床實踐才是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn),。
針對第 4 種情況，我們需要慎重,。在藥敏試驗結(jié)果比較客觀的情況下,，出現(xiàn)這種情況可能還與以下幾個因素有關(guān)?[4]：
（1）抗菌藥不能到達(dá)病灶，不能達(dá)到有效的藥物治療濃度,；
（2）治療時間過長,，體內(nèi)細(xì)菌已經(jīng)對抗菌藥產(chǎn)生耐藥，或體外培養(yǎng)出的細(xì)菌在體內(nèi)已經(jīng)有效控制為劣勢菌,，而其他種類的優(yōu)勢菌成為了新的致病菌,；
（3）體外試驗不能夠完全代表體內(nèi)，由于個體差異客觀存在,，藥物在不同患者體內(nèi)的藥動學(xué)及藥效學(xué)都不可能完全一致,，治療失敗的原因可能是患者對藥物的敏感性不高；
（4）可能存在著其他感染因素,。在排除可能的干擾因素之后,，臨床治療又沒有效果，那么可以考慮更換治療藥物,。
本文作者：中國人民解放軍 69316 部隊醫(yī)師? 李銳
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