胰腺癌的外科治療歷經(jīng)百年探索,，對(duì)疾病內(nèi)在規(guī)律的本質(zhì)性認(rèn)識(shí),，曲折中有了極大深入。盡管總體預(yù)后無顯著改善,，但已有的研究進(jìn)展仍能使我們感知到發(fā)展的軌跡，特別是近50年來在基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐等多方面,，均取得了較大進(jìn)展,，治療模式、外科地位,、手術(shù)理念,、輔助治療等方面發(fā)生了顯著變化，反映出理論對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用,。

  治療模式推崇MDT

  胰腺癌的傳統(tǒng)治療理念是外科優(yōu)先,，近年來逐步過渡到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)的診斷與治療模式，MDT在臨床實(shí)踐中突顯出愈來愈重要的作用和地位,。由診斷開始,，即有包括外科、影像科,、腫瘤科,、消化科、放療科等多學(xué)科的參與,，并貫穿患者診斷與治療過程的始終,。MDT診斷與治療模式在胰腺癌領(lǐng)域的實(shí)踐與開展，使治療手段的選擇更加個(gè)體化,。針對(duì)適宜的患者,，施行適宜的治療,，既要避免治療不足，更要避免治療過度,。

  腫瘤切除率大幅提高

  經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查,，對(duì)腫瘤的可切除性多可做出準(zhǔn)確的判斷，既往有較大盲目性的剖腹探查比例已有了顯著下降,。此外,，外科理念與技術(shù)有了顯著進(jìn)步，聯(lián)合血管與臟器切除的普遍開展,，使胰腺癌的切除率有了大幅提高,。特別是近10余年來，切除范圍與手術(shù)復(fù)雜性較以前均顯著上升,，但圍手術(shù)期病死率反而下降,。在較大規(guī)模的胰腺治療中心，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率已降至3%以下,，客觀反映出手術(shù)技術(shù),、圍術(shù)期處理等多學(xué)科、多環(huán)節(jié)的進(jìn)步,。

  從外科手術(shù)角度,，技術(shù)上已臻極致，上升空間有限,，不論切除范圍如何擴(kuò)大,，仍然是局部治療。數(shù)十年來胰腺癌患者的總體預(yù)后無顯著改善,，也客觀反映出外科治療的局限性,。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南每年都有更新，但多體現(xiàn)在胰腺癌的輔助治療,、新輔助治療及靶向治療等方面,；外科相關(guān)內(nèi)容的更新很少。當(dāng)然,，這也反映出手術(shù)技術(shù)與手術(shù)方式已趨向成熟和經(jīng)典,。

  外科治療中微調(diào)較多

  手術(shù)切除仍是根治胰腺癌的唯一可能方式。數(shù)十年來在“外科優(yōu)先”理念指導(dǎo)下,，外科醫(yī)師通過擴(kuò)大切除范圍以改善胰腺癌患者預(yù)后,，進(jìn)行了諸多艱難的探索和嘗試。20世紀(jì)70年代后的二三十年間,，擴(kuò)大切除的理念曾占據(jù)主導(dǎo)地位,，而近些年認(rèn)識(shí)到擴(kuò)大切除并不能延長(zhǎng)患者生存期后，人們更多地開始提倡標(biāo)準(zhǔn)范圍的切除與淋巴清掃。

  在胰腺癌可切除性評(píng)估方面,，既往分為可切除及不可切除,，目前在傳統(tǒng)認(rèn)為不可切除者中專門分類出可能切除的一類患者，即介于可切除與不可切除之間,，已成為交界可切除,。對(duì)可能切除胰腺癌治療策略的研究正成為目前研究熱點(diǎn)，提倡對(duì)此類患者開展新輔助治療,，以提高R0（鏡下切緣陰性）切除率,。可能切除概念的提出,，也促進(jìn)了對(duì)聯(lián)合血管切除,、新輔助治療、腫瘤切緣的規(guī)范化判定等相關(guān)技術(shù)和學(xué)科的發(fā)展,。

  聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)已廣泛開展,，該術(shù)式可拓展胰腺癌的切除指征并提高切除率，其改善患者預(yù)后的關(guān)鍵是能否達(dá)到R0切除,，即達(dá)到根治性的擴(kuò)大手術(shù),，而非姑息性的擴(kuò)大手術(shù)。有兩種錯(cuò)誤傾向值得關(guān)注：其一過于冒進(jìn),，為切除而切除,，通常以R1（鏡下切緣陽(yáng)性，肉眼判斷切緣陰性）甚或R2（肉眼判斷切緣陽(yáng)性）切除結(jié)束手術(shù),，患者短期內(nèi)即發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，無助于改善預(yù)后。其二是過于保守,，使部分有望根治的患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

  在對(duì)腫瘤切緣及局部復(fù)發(fā)問題研究日趨深入的基礎(chǔ)上,，臨床上提出了胰腺系膜及胰腺全系膜切除(TMpE)的理念,。國(guó)內(nèi)外均有將此理念應(yīng)用于臨床的報(bào)道，但是否可改善患者預(yù)后,，尚無結(jié)論,，有待深入研究。

  既往對(duì)胰腺癌標(biāo)本切緣的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,，導(dǎo)致R0及R1切除患者局部復(fù)發(fā)率及預(yù)后比較,，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者已達(dá)成共識(shí),，采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)即“1mm”原則為判斷R0或R1 切除的標(biāo)準(zhǔn),，切緣1mm以上無腫瘤細(xì)胞方為R0切除，否則為R1切除,。手術(shù)治療胰腺癌的基本原則為力爭(zhēng)R0切除,，但難以避免以R1切除為結(jié)果,，應(yīng)盡量避免R2切除，因R2切除與僅行姑息短路的患者比較,，預(yù)后無顯著性差異,。

  新輔助治療成研究熱點(diǎn)

  近20年來放化療在治療胰腺癌中的作用研究非常活躍,，研究設(shè)計(jì)日趨規(guī)范,，樣本量日益擴(kuò)大，多中心前瞻性研究逐步增多,，在方案組成與評(píng)價(jià),、靶向藥物研發(fā)、放療地位評(píng)價(jià)等方面,，不斷有新的臨床研究結(jié)果發(fā)表,，客觀上也推動(dòng)了MDT診斷與治療模式的發(fā)展。

  基于對(duì)可能切除胰腺癌的臨床研究,，新輔助治療為目前熱點(diǎn)課題,，近年來亦有將其應(yīng)用于可切除胰腺癌的臨床報(bào)告，應(yīng)用指征有所拓展,。目前各種指南或共識(shí)普遍提倡對(duì)可能切除的胰腺癌采取新輔助治療,，歐洲國(guó)家對(duì)此正在開展較大樣本量的臨床研究，相信不久會(huì)有較高循證級(jí)別的研究結(jié)果發(fā)表,。我國(guó)關(guān)于新輔助治療的臨床研究基本為空白,，患者的依從性固然是原因之一，但首診醫(yī)師的依從性及意識(shí)起到更為主導(dǎo)的作用,。

  綜上,，胰腺癌的臨床研究進(jìn)展雖多，但突破較少,；熱點(diǎn)很多,，但亮點(diǎn)很少；提高胰腺癌的診斷與治療水平仍任重道遠(yuǎn),。在治療策略層面,，改善胰腺癌患者預(yù)后的根本出路，有賴于早期診斷,、外科手術(shù),、敏感的化療及靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用。未來的研究方向應(yīng)更多注重于腫瘤生物學(xué)行為的相關(guān)研究,，在基礎(chǔ)與臨床之間不斷轉(zhuǎn)化,，并采取相應(yīng)個(gè)體化的診治措施與方案選擇。