5月17日,，國際高血壓日

        對(duì)于高血壓人群選擇藥物治療高血壓時(shí)，很多的高血壓治療都是首選單一藥物進(jìn)行控制血壓 ,，但是當(dāng)一種藥物無法控制好血壓時(shí),，就需要考慮使用兩種或是多種藥物進(jìn)行聯(lián)合控制,，當(dāng)然，如果一種藥物的副作用比較大時(shí),，為減少副作用對(duì)身體的影響,，臨床上也是建議大家可以合理的聯(lián)合使用藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)，減少藥物彼此間的副作用,。

        聯(lián)合用藥的原則

        高血壓是一種多因素參與發(fā)病的疾病,，單獨(dú)應(yīng)用一種降壓藥，只針對(duì)一個(gè)因素的治療,，效果較差或不理想是可以預(yù)料的,。聯(lián)合多種藥物的治療可以達(dá)到針對(duì)多種因素的作用，降壓效果會(huì)更好,，這在理論上是可以預(yù)期的,。應(yīng)該說，聯(lián)合用藥更加符合個(gè)體化用藥,、整體治療,、綜合性治療和合理用藥的原則。

        聯(lián)合方案的制定和具體藥物的選擇應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)和危險(xiǎn)分層,，包括危險(xiǎn)因索,、血壓水平、血壓升高的機(jī)制,、靶器官的損害狀態(tài),、并存疾病、降壓藥物本身的件能,、患者對(duì)于具體藥物的耐受情況及其經(jīng)濟(jì)狀況等因素來綜合考慮決定,。

        常用聯(lián)合用藥的方案

        聯(lián)合治療現(xiàn)已成為高血壓治療的趨勢(shì)。聯(lián)合用藥的主要目的就在于強(qiáng)化降壓治療,、盡快有效達(dá)標(biāo),。

        國際上公認(rèn)有6種常用降壓藥物：ACEI、ARB,、CCB,、利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑,。

        六類降壓藥物中單一種藥物部分有效,，則可加一個(gè)小劑量第二種藥，比增大第一個(gè)藥的劑最更合適,，因?yàn)檫@樣做可以允許不同的藥理作用相疊加,，而減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。聯(lián)合治療時(shí),，各藥劑量較小,，因此也減少了不良反應(yīng),。

        一半以上的高血壓患者需要服用兩種以上的藥物才能控制血壓。在聯(lián)合用藥時(shí),，應(yīng)注意選擇治療協(xié)同作用和相加作用,，不良反應(yīng)相互抵消，至少不良反應(yīng)不相加的藥物,，同時(shí)考慮對(duì)合并其他疾病有利,。

        聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)

        1

        增加降壓效果

        降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高降壓效果,，增強(qiáng)療效,，使血壓平穩(wěn)下降。例如,，利尿劑可以增加多種降壓藥物的治療效果,。

        2

        減少用藥劑量

        幾種藥物共同發(fā)揮作用可以減少每種藥物的劑量。

        3

        減少不良反應(yīng)

        可減少可能存在的劑量相關(guān)性藥物不良反應(yīng),，或者使不良反應(yīng)相互抵消,。例如利尿劑與β受體阻滯劑合用，不僅可增加降壓效果,，還可減少利尿劑所致的低血鉀癥,，因此，可預(yù)防低血鉀所引起的嚴(yán)重室性心律紊亂;利尿劑與CCB合用,，不僅會(huì)增加降壓效果,，還可減少CCB所致的水鈉潴留現(xiàn)象。

        常用有效的藥物聯(lián)合方案

        1

        利尿劑與ACEI合用

        利尿劑能激活RAAS,，從而使作用于RAAS的ACEI作用更明顯,。ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，對(duì)心腎有保護(hù)作用,，利尿劑能減少血容量,，減輕心臟負(fù)擔(dān)，二者合用特別適用于伴有充血性心衰,、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

        2

        利尿劑與β-受體阻滯劑合用

        利尿劑增加腎素分泌,、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗,。利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及促腎潴鈉的作用,，增加降壓療效,。由于這兩類藥物對(duì)血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，還可引起性功能的障礙,，所以不宜長期聯(lián)合應(yīng)用,。

        3

        利尿劑與ARB合用

        這兩類藥物互為補(bǔ)充,，在降壓療效和不良反應(yīng)的減少上都顯示出良好的作用。利尿劑降低血鉀,、升高尿酸水平,，而ARB能防止血鉀流失、降低尿酸水平,，小劑量利尿劑與ARB合用是很好的配伍方法,。

        4

        利尿劑與CCB合用

        CCB降壓療效主要體現(xiàn)在擴(kuò)張血管方面，這種作用與患者的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)狀態(tài)也有一定的關(guān)系,，在對(duì)這種狀態(tài)反應(yīng)低的患者(如老年人)中可能療效更好,。CCB與利尿劑在藥理上雖無顯著的協(xié)同降壓作用，但利尿劑可減輕CCB引起的水鈉潴留而造成水腫的現(xiàn)象,。

        5

        CCB與ACEI合用

        這兩類藥盡管作用機(jī)制不同,，但都能降低心血管細(xì)胞內(nèi)的鈣水平，除了降壓作用以外,，具有保護(hù)靶器官,、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)、不影響糖和脂質(zhì)代謝的特點(diǎn),，再加上其降壓的有效性和安全性,，使這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用非常廣泛。

        6

        CCB與ARB合用

        降壓協(xié)同作用：都使總外周血管阻力減小;

        不良反應(yīng)抵消：CCB引起的交感神經(jīng)興奮及踝部水腫可被ARB抵消;

        7

        CCB與β-受體阻滯劑合用

        雙氫吡啶類CCB擴(kuò)血管及輕度增加心輸出量的作用,，不僅對(duì)降低血壓有直接的效果,，而且能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響，同時(shí)β-受體阻滯劑減慢心率的作用對(duì)某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用,。

        8

        α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用

        α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用可使擴(kuò)張血管作用加強(qiáng),，是臨床上常用的一組搭配。

        選用聯(lián)合降壓藥物原則

        聯(lián)合方案的制定和具體藥物及其劑量的選擇原則上應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)和危險(xiǎn)分層,，包括危險(xiǎn)因素,、血壓水平、血壓升高的機(jī)制,、靶器官的損害狀態(tài),、并存疾病、降壓藥物本身的性能,、患者對(duì)于具體藥物的耐受情況及其經(jīng)濟(jì)狀況等因素來綜合考慮決定,。列舉如下：

        1

        甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或心動(dòng)過速等交感張力較高的高血壓患者以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的慢性心力衰竭、心絞痛,、心肌梗死,、快速型心律失常、妊娠或高腎素型高血壓患者都宜考慮首選β受體阻滯劑與其他藥物的聯(lián)合。

        2

        前列腺肥大或商血脂患者宜考慮首選α受體阻滯劑聯(lián)合其他降壓藥物,。

        3

        充血性心力衰竭,、老年高血壓、單純收縮期高血壓,、腎功能不全,、水腫、低腎素型或鹽敏感性患者宜考慮首選利尿劑聯(lián)合其他降壓藥物,。

        4

        高腎素型高血壓,、充血性心力衰竭，心肌梗死后,、左室肥厚或擴(kuò)大,，糖尿病、糖尿病腎病,、非糖尿病腎病,，蛋白尿患者也可考慮首選ACEI(或ARB)聯(lián)合其他降壓藥物。

        5

        老年高血壓,，周圍血管病,，妊娠，單純收縮期高血壓,，冠心病,、心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化也可考慮首選二氫吡啶類CCB聯(lián)合其他降壓藥物,。