“以藥補(bǔ)醫(yī)”是在新醫(yī)改以前醫(yī)院存在的弊端,，就是醫(yī)生在治病的過(guò)程中掙到自己的工資,，開(kāi)的藥越多,、越貴收入就越高,，所以就造成了醫(yī)生為了掙到更多的工資不顧病人的承受能力加價(jià)加藥,，從而就產(chǎn)生了看病難、看病貴的問(wèn)題,。長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依賴(lài)以藥補(bǔ)醫(yī)維持運(yùn)行發(fā)展,，而且目前藥品收入仍然是補(bǔ)償?shù)闹匾馈?nbsp;　　2012年1月，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺就表示,，要在“十二五”期間全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，理順補(bǔ)償機(jī)制。北京今年將重點(diǎn)推進(jìn)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”等改革,，并爭(zhēng)取把這項(xiàng)改革向全市推廣,。 　　專(zhuān)項(xiàng)改革可復(fù)制可推廣 　　在4月8日舉行的2015年北京市衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，北京市市長(zhǎng)王安順也表示,，當(dāng)前,，首都醫(yī)改已進(jìn)入深水期，涉及的利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜,，一些深層次體制機(jī)制已經(jīng)到了非改不可的地步,，而北京要抓緊、抓好公立醫(yī)院改革的牛鼻子，盡快形成可復(fù)制,、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。 　　“北京前一階段實(shí)施的主要是增量改革和專(zhuān)項(xiàng)改革，今年將重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi),、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等專(zhuān)項(xiàng)改革,。”他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改要做到萬(wàn)無(wú)一失,，看準(zhǔn)的,、成熟的措施要大膽推進(jìn)，不能等,、不能拖,。而對(duì)看不準(zhǔn)的要先行先試。像北京實(shí)施的“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)撬動(dòng)了北京公立醫(yī)院體制改革,，但是試點(diǎn)在推進(jìn)中出現(xiàn)了孤島效應(yīng),，形成了藥品價(jià)格的洼地、服務(wù)價(jià)格的高地,，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生了不利影響,，“要通過(guò)試點(diǎn)來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)。” 　　北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英也指出,，北京將推廣“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革措施,，“孤島將變成大陸。” 　　要啃價(jià)格改革硬骨頭 　　在醫(yī)改中,，價(jià)格改革因牽動(dòng)多方利益而進(jìn)展緩慢,，遲遲未達(dá)到預(yù)期。 　　“此前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直執(zhí)行1999年標(biāo)準(zhǔn),，至今已16年未調(diào)整,，不能客觀反映醫(yī)療人員的技術(shù)服務(wù)價(jià)值。”北京市醫(yī)改辦主任,、市發(fā)改委委員韓曉芳指出,，改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的主要目的，不僅僅是解決價(jià)格體系扭曲的問(wèn)題,，更重要的是要將利益機(jī)制調(diào)整過(guò)來(lái),。以往，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)上掙不到錢(qián),，只能靠檢查,、藥品賺錢(qián)，而將醫(yī)療服務(wù)調(diào)整至合理價(jià)格,，也可以杜絕過(guò)度用藥,、檢查,、治療等。 　　韓曉芳舉例說(shuō),，北京以醫(yī)藥分開(kāi)為突破口,，推行了五個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院的綜合改革，成效非常顯著,，特別是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)政策制訂比較成功,。“總量平移、結(jié)構(gòu)調(diào)整”,，在5家試點(diǎn)醫(yī)院無(wú)一例外全部得到實(shí)現(xiàn),，醫(yī)院正常運(yùn)行，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)徹底改過(guò)來(lái),，利益機(jī)制發(fā)生變化,，醫(yī)院不再掙藥錢(qián)。“我們提出的‘病人負(fù)擔(dān)不增加,，醫(yī)院收入不減少,，醫(yī)保資金能承受’這三項(xiàng)目標(biāo)也實(shí)現(xiàn)了。” 　　多舉措推進(jìn)分級(jí)診療 　　分級(jí)診療是2009年提出來(lái)的,。至今,，公立大醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模屢禁不止，有的地方近幾年愈演愈烈,。這是因?yàn)?，一方面存在需求，老百姓全部涌到大醫(yī)院去看病,，大醫(yī)院來(lái)者不拒,，各類(lèi)病人通吃,，客觀上一直是供不應(yīng)求的,，大醫(yī)院有內(nèi)在擴(kuò)張的沖動(dòng)；另一方面,，一些政策配置與分級(jí)診療的目標(biāo)有差異,，甚至有些自相矛盾。 　　理想的分級(jí)診療是,，上面的大醫(yī)院看大病,、急難重癥，而基層來(lái)解決慢病,、常見(jiàn)病,、老年病等。中央一直強(qiáng)調(diào)“?；?、強(qiáng)基層,、建機(jī)制”。對(duì)于“強(qiáng)基層”,，現(xiàn)在資源配置是倒置的,。 　　“大醫(yī)院永遠(yuǎn)人滿(mǎn)為患，凡是有優(yōu)質(zhì)資源的大醫(yī)院,，都是掛號(hào)難的地方,。”韓曉芳直言，基層不難,，有的基層門(mén)可羅雀,。“老百姓對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，最主要的原因還是好醫(yī)生少,、藥品不夠,，所以不愿到基層看病。” 　　韓曉芳指出,，分級(jí)診療的方向就是強(qiáng)基層,。 　　在北京市召開(kāi)的2015年衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)上，方來(lái)英也表示,，2015年要多舉措推進(jìn)分級(jí)診療,。 　　首先，要鼓勵(lì)有條件的醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，在社區(qū)開(kāi)辦私人診所,。采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供；其次,，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供給改革試點(diǎn),；同時(shí)，擴(kuò)大新農(nóng)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制試點(diǎn),，研究除復(fù)診,、急診等特殊情況外，參合患者未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診自行到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，不予報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用的政策,。 　　“初級(jí)醫(yī)療保健，是要提高居民健康素質(zhì),，對(duì)居民實(shí)施有效健康管理干預(yù),；在社區(qū)環(huán)節(jié)，對(duì)慢病患者和重病康復(fù)者監(jiān)督實(shí)施專(zhuān)科醫(yī)療方案,。”方來(lái)英強(qiáng)調(diào),，社區(qū)醫(yī)生，要通過(guò)分級(jí)診療追溯的居民健康,、疾病狀況,，有針對(duì)性的去形成每一個(gè)人的健康保障方案,。只有這樣，“社區(qū)醫(yī)院”和分級(jí)診療模式才有生命力,。 　　多點(diǎn)執(zhí)業(yè)解決“單位人” 　　多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是現(xiàn)在推進(jìn)人事制度改革一個(gè)很重要的政策,。但是在“單位人”制度不改的情況下搞的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是形式大于內(nèi)容，不是實(shí)質(zhì)上的多點(diǎn)執(zhí)業(yè),。 　　方來(lái)英介紹,，截至2014年底，北京共3386名醫(yī)師辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè),。而2014年8月,，《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》修訂之后，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)就達(dá)1170人次,，是去年同期的近4倍,。今年為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，北京計(jì)劃推出北京地區(qū)的醫(yī)師電子注冊(cè),。 　　電子注冊(cè)實(shí)施后,，醫(yī)生只要憑北京地區(qū)的執(zhí)業(yè)資格證，就可以自主選擇自己的執(zhí)業(yè)地點(diǎn),，但至于在哪一家醫(yī)院,，還是同時(shí)在幾家醫(yī)院簽約執(zhí)業(yè)，就靠具體醫(yī)生自己與不同的醫(yī)院院長(zhǎng)談判了,。當(dāng)然,，電子注冊(cè)不僅是為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而開(kāi)展，它能降低行政成本,，方便醫(yī)生,，也讓監(jiān)管部門(mén)可以更加精準(zhǔn)的監(jiān)管醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益,。 　　“下一步改革必須解決‘單位人’問(wèn)題,，要讓醫(yī)院與醫(yī)生成為合同聘用關(guān)系。”韓曉芳表示,，醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況,，設(shè)定全職崗位和兼職崗位,，比如有些管理崗位必須全職,，有些技術(shù)崗位可以兼職。醫(yī)院與醫(yī)生雙方平等選擇,，建立責(zé)權(quán)利對(duì)等的聘用關(guān)系,。 　　創(chuàng)新模式升級(jí)居家養(yǎng)老服務(wù) 　　在深化醫(yī)改過(guò)程中，隨著居家養(yǎng)老條例即將出臺(tái),，政策制定方在“強(qiáng)基層”的過(guò)程中,，也將考慮與居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的進(jìn)一步對(duì)接,。 　　韓曉芳表示，目前正在進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新的探索,，如何給老年人更好的服務(wù),，更貼近老年人的需要，是現(xiàn)在需要真正解決的問(wèn)題,，所以準(zhǔn)備建立三方服務(wù)機(jī)制,，比如說(shuō)衛(wèi)生方面財(cái)政報(bào)銷(xiāo)，基本醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo),，有一些個(gè)性化的服務(wù)則通過(guò)醫(yī)療服務(wù)包的模式,，個(gè)人按照自己的需求選擇相應(yīng)的模式并適當(dāng)繳納一定的費(fèi)用；通過(guò)這些舉措來(lái)解決特定人群的居家養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題,。 　　另外,，方來(lái)英透露，今年計(jì)劃試點(diǎn)30家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病例的互聯(lián)互通,，建立在京就醫(yī)患者電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù),，整合海淀、西城等試點(diǎn)區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生(醫(yī)療)服務(wù)機(jī)構(gòu)的居民健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù),，初步建立全生命周期的居民電子健康檔案雛形,。□ 記者 李 穎