高血壓及血壓控制

1. 篩查和診斷

每次隨訪時均應(yīng)測量血壓,，血壓升高的患者應(yīng)擇日復(fù)查以確認(rèn)是否為高血壓,。

2. 目標(biāo)

（1）糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)將收縮壓控制在 <140mmHg。

（2）在不增加治療負(fù)擔(dān)的前提下,，某些患者（如年輕患者）或應(yīng)將收縮壓控制在更低的水平（如 <130mmHg）,。

（3）糖尿病患者舒張壓應(yīng)控制在 <90mmHg。

（4）在不增加治療負(fù)擔(dān)的前提下,，某些患者（如年輕患者）或應(yīng)將舒張壓控制在更低的水平（如 <80mmHg）,。

3. 治療

（1）建議血壓 >120/80mmHg 的患者通過改變生活方式來降低血壓。

（2）如果患者在診所測量確認(rèn)血壓≥140/90mmHg,，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上立即開始藥物治療,，并及時調(diào)整藥物劑量以達(dá)到血壓控制目標(biāo)。

（3）血壓升高的生活方式干預(yù)包括減肥（如果超重或肥胖）,、DASH 飲食（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）,、適量飲酒以及增加體力活動。

（4）糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案中應(yīng)包括一種 ACE 抑制劑或一種血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,。如果一類藥物不能耐受,，應(yīng)由另一類藥物代替。

（5）為達(dá)到血壓控制目標(biāo),，通常需要多種藥物聯(lián)合治療（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和 ACE 抑制劑 /ARB）,。

（6）如果使用 ACE 抑制劑、ARB 或利尿劑治療,，應(yīng)監(jiān)測血清肌酐 / 估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）和血鉀水平,。

（7）對于合并糖尿病和慢性高血壓的妊娠期患者，建議將血壓控制在 110-129/65-79 mmHg,，以優(yōu)化孕產(chǎn)婦的長期健康效應(yīng)并最大限度地減小對胎兒發(fā)育的影響,。妊娠期間禁用 ACE 抑制劑和 ARB。

血脂異常及血脂管理

1. 篩查

在成人中,，有理由在首次診斷,、首次醫(yī)學(xué)評估和 / 或年齡到 40 歲時進(jìn)行血脂狀況篩查，并在之后定期復(fù)查（如每 1-2 年）,。

2. 治療推薦和目標(biāo)

（1）建議對糖尿病患者予以生活方式干預(yù)以改善血脂狀況,。生活方式干預(yù)主要包括減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入，增加 omega-3 脂肪酸,、粘性纖維和植物甾烷醇 / 甾醇的攝入,，減肥（如有指征）以及增加體力活動。

（2）對于甘油三酯水平升高（≥150mg/dL,；1.7mmol/L] 和 / 或 HDL 膽固醇降低（男性 <40mg/dL,；1.0mmol/L），女性 <50mg/dL,；1.3mmol/L）的患者,，應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)并優(yōu)化血糖控制。對于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL（5.7mmol/L）的患者,，應(yīng)評估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險,。

（3）對于所有年齡段伴有明顯心血管疾病的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用高強(qiáng)度他汀類藥物治療,。

（4）對于年齡 <40 歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者,，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用中等或高強(qiáng)度他汀類藥物治療。

（5）對于年齡在 40-75 歲無其他心血管危險因素的糖尿病患者,，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療,。

（6）對于年齡在 40-75 歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用高強(qiáng)度他汀類藥物治療,。

（7）對于年齡 >75 歲無其他心血管危險因素的糖尿病患者,，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。

（8）對于年齡 >75 歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者,，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用中等或高強(qiáng)度他汀類藥物治療,。

（9）在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員可能需要根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)（如不良反應(yīng),、耐受性,、LDL 膽固醇水平）調(diào)整他汀類藥物治療的強(qiáng)度。

（10）膽固醇實(shí)驗(yàn)室檢測可能有助于監(jiān)測治療的依從性,，但對治療穩(wěn)定的患者可能并不需要。

（11）與他汀類單藥治療相比,，聯(lián)合治療（他汀類 / 貝特類和他汀類 / 煙酸）未顯示出額外的心血管獲益,，因此通常不予推薦。

（12）妊娠期禁用他汀類治療,。

表 1 糖尿病患者他汀類藥物治療推薦

抗血小板藥物

（1）在心血管風(fēng)險升高（10 年風(fēng)險 >10%）的 1 型或 2 型糖尿病患者中,，考慮使用阿司匹林（75-162mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防。

這包括了大部分 >50 歲的男性或 >60 歲的女性并伴有至少一項(xiàng)其他主要危險因素（心血管疾病家族史,、高血壓,、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的患者,。

（2）對于心血管疾病風(fēng)險低（10 年風(fēng)險 <5%）的成年糖尿病患者（例如不伴有其他主要心血管危險因素的 50 歲以下男性或 60 歲以下女性）,，不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防心血管疾病，因?yàn)槌鲅碌臐撛诓涣挤磻?yīng)很可能抵消其潛在獲益,。

（3）這些年齡組中伴有多項(xiàng)其他危險因素（如 10 年風(fēng)險在 5-10%）的患者,，需進(jìn)行臨床判斷。

（4）對于有心血管疾病史的糖尿病患者,，使用阿司匹林（75-162mg/d）進(jìn)行二級預(yù)防,。

（5）對于伴有心血管疾病且阿司匹林過敏的患者，應(yīng)使用氯吡格雷（75mg/d）,。

（6）發(fā)生急性冠脈綜合征后,，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的。

冠心病

1. 篩查

對于無癥狀的患者,，不推薦定期篩查冠心病,，因?yàn)橹灰獙π难芪ｋU因素給予治療，定期篩查冠心病并不會改善結(jié)局,。

2. 治療

（1）對于伴有心血管疾病的患者,，使用阿司匹林和他汀類治療（如無禁忌），并考慮使用 ACE 抑制劑以減少心血管事件風(fēng)險,。

（2）對于發(fā)生過心肌梗死的患者,，應(yīng)在心肌梗死后持續(xù)使用β- 受體阻斷劑至少 2 年。

（3）對于有癥狀的心力衰竭患者,，不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物,。

（4）對于穩(wěn)定的充血性心力衰竭患者，如果腎功能正常,，可使用二甲雙胍,。但對于不穩(wěn)定或住院的充血性心力衰竭患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍,。