現(xiàn)介紹如下：
關(guān)鍵點(diǎn)：
1. 雖然傷后 6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)地沖洗清創(chuàng)是處理開(kāi)放性脛骨骨折標(biāo)準(zhǔn)方案,，不過(guò)近期的一些研究證據(jù)并不支持這一方式,。理想的沖洗液和沖洗壓力依然爭(zhēng)議很大,。
2. 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用需盡快開(kāi)始,，抗生素的抗菌譜要覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌,，例如一代頭孢類抗生素,。Gustilo 及 Anderson 分型中的 III 型損傷應(yīng)該加用其他種類的抗生素,，雖然最優(yōu)抗生素還未得到大家公認(rèn)，不過(guò)選擇氨基糖苷類抗生素還是合理的,。損傷部位局部使用抗生素作為全身系統(tǒng)抗生素應(yīng)用的輔助可降低感染風(fēng)險(xiǎn),，對(duì)于 III 型損傷效果明顯。
3. 擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓打入髓內(nèi)釘都可作為開(kāi)放性脛骨骨折的固定方式,，且效果相近,。外固定并不是最終的固定方式，不過(guò)短期使用（少于 28 天）可作為更嚴(yán)重創(chuàng)傷治療的緩兵之計(jì),。
4. 軟組織損傷不嚴(yán)重的患者,，可以在初期做到無(wú)張力縫合。對(duì)于需要延遲閉合創(chuàng)面的損傷,，即便是使用負(fù)壓創(chuàng)面引流,，創(chuàng)面閉合的時(shí)間也應(yīng)該控制在 7 天內(nèi)。
脛骨干骨折是目前骨科醫(yī)師常常面對(duì)的主要長(zhǎng)骨骨折,，特別是以年輕男性為主,。 不過(guò)，多達(dá) 24%（523 例骨折中的 123 例）脛骨干骨折為開(kāi)放性損傷,，僅次于開(kāi)放性骨折最多見(jiàn)的指骨骨折,。另外，開(kāi)放性脛骨骨折中有相當(dāng)大一部分患者伴有嚴(yán)重的軟組織損傷 (Gustilo 和 Anderson III 型損傷),。
車禍?zhǔn)侵饕軅?，占到開(kāi)放性脛骨骨干骨折受傷原因的 43%-65%。同時(shí),，摔倒是第二大原因,，占到 25%。雖然運(yùn)動(dòng)損傷是因此閉合性脛骨骨折的常見(jiàn)原因,，不過(guò)也有少部分運(yùn)動(dòng)損傷可導(dǎo)致開(kāi)放性脛骨骨折,。
有近四分之一的脛骨干骨折患者為開(kāi)放性損傷,，由于這類患者感染風(fēng)險(xiǎn)、骨不連及傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,，外科醫(yī)生需進(jìn)行一系列緊急處理,。詢證干預(yù)可提高患者預(yù)后，意義重大,。雖然有大量文獻(xiàn)論述開(kāi)放性脛骨骨干骨折的治療,，但是外科干預(yù)的某些重要方面還是模棱兩可的，全球各個(gè)骨科學(xué)會(huì)的指南也不盡相同,。
本文從治療的四個(gè)方面進(jìn)行探討：（1）沖洗和清創(chuàng)技術(shù),；（2）預(yù)防性抗生素應(yīng)用；（3）骨折的穩(wěn)定技術(shù),；（4）創(chuàng)面處理,。本篇綜述的骨折類型按 Gustilo 和 Anderson 分類劃分。
沖洗和清創(chuàng)
目前針對(duì)開(kāi)放性脛骨骨干骨折的沖洗及清創(chuàng)仍有很多問(wèn)題存在爭(zhēng)議,。早期手術(shù)的真正緊迫性已經(jīng)受到質(zhì)疑,，并且沖洗技術(shù)的選擇也懸而未決。當(dāng)前,，沖洗液的種類,、沖洗壓力、沖洗液的量,、常規(guī)生理鹽水是否需含有或不含添加劑（防腐劑,，抗生素及肥皂液）都是百家爭(zhēng)鳴的。
雖然傷后 6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)地沖洗清創(chuàng)是處理開(kāi)放性脛骨骨折標(biāo)準(zhǔn)方案,，但是支持這一結(jié)論的證據(jù)卻是少之又少,。一些回顧性研究指出以傷后 6 小時(shí)為節(jié)點(diǎn)，包括 III 型骨折在內(nèi)的患者,，其早期手術(shù)在 6 小時(shí)內(nèi)或超出 6 小時(shí),，患者術(shù)后感染率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
這一結(jié)論在近期的 meta 分析中得到驗(yàn)證,，該 meta 分析匯集 14 項(xiàng)前瞻性和回顧性研究,，研究結(jié)論指出延遲清創(chuàng)和早期清創(chuàng)并不影響患者術(shù)后感染率，本研究中的早期清創(chuàng)及延遲清創(chuàng)的節(jié)點(diǎn)由于研究的不同而并不一致,，不過(guò)大多數(shù)采用傷后 6 小時(shí)作為節(jié)點(diǎn),。
美國(guó)的一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi) 6099 例開(kāi)放性脛骨骨干骨折的研究顯示有 42% 的患者在到達(dá)醫(yī)院后等待手術(shù)的時(shí)間超過(guò) 6 小時(shí)。與延遲處理有關(guān)的因素有患者自身的因素（如嚴(yán)重的頭部或胸部損傷,，下午 6 點(diǎn)以后入院）以及醫(yī)院的因素（醫(yī)院為一級(jí)創(chuàng)傷中心或者大學(xué)附屬醫(yī)院）,。
最終，因?yàn)闆](méi)有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)結(jié)論的證據(jù)支持,，沖洗清創(chuàng)到底是在 6 小時(shí)內(nèi)還是 6 小時(shí)以后依然沒(méi)有肯定的結(jié)論,，多數(shù)人還是在使用歷史上推薦的 6 小時(shí)內(nèi)。不過(guò),，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到延遲清創(chuàng)對(duì)于損傷嚴(yán)重程度較輕的患者（I 型）就比較合適,。
一項(xiàng)國(guó)際性研究對(duì) 984 位外科醫(yī)生進(jìn)行對(duì)于開(kāi)放性骨折沖洗技術(shù)的選擇調(diào)查顯示，對(duì)于沖洗液及沖洗壓力的選擇還未有一個(gè)全球性的公認(rèn)結(jié)果,。雖然目前主流的沖洗方式是單獨(dú)使用生理鹽水低壓沖洗,，但是只有 71% 的受訪者支持這一做法。
另外,，對(duì)于 Gustilo and Anderson I 型 II 型 III 型骨折的建議沖洗液量分別為 3L,、6L 及 9L。但是,，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于開(kāi)放性骨折所使用沖洗液的量依然差異很大,，并且大部分醫(yī)生對(duì)于量的選擇沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)的支持。
近期對(duì)于沖洗技術(shù)的一些隨機(jī)性臨床實(shí)驗(yàn)為認(rèn)識(shí)這些沖洗技術(shù)的相對(duì)有效性提供了更深入的了解,。Anglen 教授進(jìn)行了一項(xiàng)包括 400 例下肢開(kāi)放性骨折患者的臨床研究（其中有 111 例脛骨骨干骨折）,，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是使用含有橄欖皂液或是抗生素（桿菌肽）的沖洗液進(jìn)行沖洗，兩組沖洗液對(duì)于感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。
不過(guò),，使用含抗生素沖洗液進(jìn)行沖洗后傷口愈合失敗率較高。開(kāi)放性創(chuàng)傷液體沖洗 (Fluid Lavage of Open Wounds FLOW) 研究是一項(xiàng)國(guó)際性,、多中心,、3×2 隨機(jī)性臨床實(shí)驗(yàn)，該項(xiàng)研究募集了超過(guò) 2500 例患者,，對(duì)高壓沖洗 VS 低壓沖洗和沖洗球生理鹽水沖洗 VS 橄欖皂液沖洗液沖洗的臨床效果進(jìn)行評(píng)估,。
進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)的 111 例患者結(jié)果表明低壓沖洗可以降低因感染、骨不連,、傷口愈合問(wèn)題導(dǎo)致的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，不過(guò)最終的結(jié)果還需要這一里程碑式的實(shí)驗(yàn)。
對(duì)于開(kāi)放性骨折仔細(xì)沖洗及清創(chuàng)可降低感染風(fēng)險(xiǎn)這一優(yōu)點(diǎn)是得到大家公認(rèn)的,，但是,，在這個(gè)無(wú)可爭(zhēng)議的問(wèn)題背后，對(duì)于開(kāi)放性脛骨骨干骨折進(jìn)行處理特殊沖洗液或者沖洗壓力的選擇依然是亟待解決的問(wèn)題,。
抗生素預(yù)防性應(yīng)用
由于開(kāi)放性骨折易于導(dǎo)致微生物的附著污染,，因而開(kāi)放性骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥就是感染。近年來(lái)大量文獻(xiàn)對(duì)抗生素預(yù)防性應(yīng)用在開(kāi)放性骨折的處理中所扮演的角色進(jìn)行研究,。Cochrane 上的一篇隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)綜述指出,，對(duì)于開(kāi)放性骨折患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低患者急性感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 59%，同時(shí)指出,，每 13 例患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素就有 1 例急性感染科避免,。
雖然系統(tǒng)性抗生素預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)已被大家熟知,，不過(guò)對(duì)于緊急抗生素應(yīng)用、必要的抗生素應(yīng)用時(shí)間以及最佳的抗生素治療方案的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)還很少,。
按照慣例,，抗生素應(yīng)在傷后盡早使用。Patzakis 和 Wilkins 早期所做的研究表明及時(shí)地預(yù)防性抗生素應(yīng)用是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的最重要措施,。在一項(xiàng)有超過(guò) 1100 例開(kāi)放性骨折的病例對(duì)照研究中,，創(chuàng)傷后超過(guò) 3 小時(shí)應(yīng)用抗生素造成感染的風(fēng)險(xiǎn)是創(chuàng)傷后 3 小時(shí)內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的 1.63 倍。
該研究同時(shí)指出,，不論是 Gustilo and Anderson 分型中的 I 型還是 II 型開(kāi)放性骨折,，在傷口閉合后仍需要進(jìn)行抗生素覆蓋性應(yīng)用 24 小時(shí)。對(duì)于 III 型開(kāi)放性骨折,，需在傷后連續(xù)使用抗生素 72 小時(shí),，但創(chuàng)面閉合后抗生素應(yīng)用不超 24 小時(shí)。
正如 Dellinger 等人所做的隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn),，比較抗生素預(yù)防性應(yīng)用 1 天與抗生素預(yù)防性應(yīng)用 5 天的差異,，發(fā)現(xiàn)即便是 III 型或是更嚴(yán)重的損傷，延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間并不能降低其感染的風(fēng)險(xiǎn),。
對(duì)于抗生素種類的選擇,，大量證據(jù)支持對(duì)于所有開(kāi)放性骨折都應(yīng)應(yīng)用抗革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素，除非有用藥禁忌癥（如感染）,，一般使用一代頭孢類抗生素即可,。
對(duì)于 III 型開(kāi)放性骨折需額外應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，常規(guī)推薦應(yīng)用為氨基糖苷類抗生素,。最佳的臨床證據(jù)來(lái)自隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn),，但是，目前并沒(méi)有一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)給出最佳的治療方案,。
Patzakis 等人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示,，與單獨(dú)使用環(huán)丙沙星預(yù)防感染相比，聯(lián)合使用頭孢孟多和慶大霉素預(yù)防性應(yīng)用治療 III 型開(kāi)放性骨折可顯著降低感染率（環(huán)丙沙星感染率 31%,，聯(lián)合使用頭孢孟多和慶大霉素感染率 7.7%）,。需要注意的是該研究中的 III 型骨折患者樣本量相對(duì)較小，盡管感染率差別巨大,，但是其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待商榷,。
Sorger 等人在隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)研究中并沒(méi)有獲得同樣低的感染率，其 III 型骨折患者（樣本量為 20 例）使用頭孢唑啉和慶大霉素預(yù)防性應(yīng)用后感染率為 10% 到 25%,。其他種類的抗生素治療 III 型開(kāi)放性骨折也經(jīng)歷了一系列隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)探索,。
Johnson 等人的一項(xiàng)早期研究就旨在評(píng)估單獨(dú)使用第三代頭孢類抗生素（如頭孢噻肟）處理 Gustilo and Anderson 分型中 I 型和 III 型開(kāi)放性脛骨骨折的效果，盡管結(jié)果顯示使用頭孢噻肟處理 III 型骨折預(yù)防感染的效果要高于使用頭孢唑啉 (感染率：頭孢噻肟 18% VS 頭孢唑啉 37%),，由于該研究只納入 27 例 III 行開(kāi)放性骨折患者,，因而其效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。
Vasenius 和其同事在一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中重點(diǎn)研究了覆蓋革蘭氏陰性菌抗生素在處理 III 型開(kāi)放性骨折中的作用，其結(jié)果指出,，當(dāng)單獨(dú)使用克林霉素或氯唑西林作為預(yù)防性應(yīng)用的抗生素時(shí),，患者反而出現(xiàn)令人無(wú)法接受的高感染率。
鑒于目前可得的臨床證據(jù),，處理 III 型開(kāi)放性骨折時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素與第一代頭孢類抗生素似乎結(jié)果較佳（表 1）,。不過(guò),，對(duì)以上所提的各類研究的理解認(rèn)識(shí)上，需要注意到樣本量都較小,，這就使得樣本數(shù)據(jù)的一點(diǎn)點(diǎn)變化就導(dǎo)致結(jié)果朝著其他方向甚至是相反的方向發(fā)展,，這是一個(gè)致命缺陷，因而其所得結(jié)論很有可能是錯(cuò)誤的,。
表1：預(yù)防性應(yīng)用抗生素建議
開(kāi)放性骨折類型
抗菌譜覆蓋要求推薦應(yīng)用抗生素
Gustilo and Anderson I型及II型革蘭氏陽(yáng)性菌一代頭孢類抗生素
Gustilo and Anderson III型革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌一代頭孢類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素
土壤污染厭氧菌如上,，加用青霉素
局部抗生素應(yīng)用在近些年來(lái)也引起大家的廣泛關(guān)注，如負(fù)載抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate PMMA）骨水泥珠可在目標(biāo)部位穩(wěn)定釋放抗生素,。
Ostermann 等人的一項(xiàng) 1085 例開(kāi)放性骨折患者的回顧性研究表明,，與單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染相比，局部應(yīng)用妥布霉素浸漬的骨水泥珠聯(lián)合全身系統(tǒng)應(yīng)用抗生素可顯著降低 III 型開(kāi)放性骨折的感染率（無(wú)論是急性感染還是慢性感染）,，單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素的感染率為 20.6%,，局部應(yīng)用妥布霉素浸漬的骨水泥珠聯(lián)合全身系統(tǒng)應(yīng)用抗生素的感染率為 6.5%。
這一差異在下肢級(jí)別損傷中并不顯著,，不過(guò),，近期一項(xiàng)納入 21 項(xiàng)研究的 meta 分析指出，局部抗生素應(yīng)用聯(lián)合全身系統(tǒng)性抗生素使用可以顯著降低下肢的深部感染風(fēng)險(xiǎn),，研究對(duì)象涉及使用髓內(nèi)釘治療的各型開(kāi)放性脛骨骨折,，這其中對(duì)于 III 型開(kāi)放性骨折的效果最為顯著，與單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染相比,，局部應(yīng)用抗生素聯(lián)合全身系統(tǒng)抗生素預(yù)防感染的效果要非常顯著,。
骨折的穩(wěn)定技術(shù)
開(kāi)放性脛骨骨折可使用的骨折穩(wěn)定技術(shù)有內(nèi)固定和外固定。內(nèi)固定通過(guò)鋼板（如動(dòng)力加壓鋼板或有限接觸動(dòng)力加壓鋼板）或髓內(nèi)釘,。外固定可作為最終固定方式或是臨時(shí)固定方式（如二期內(nèi)固定之前臨時(shí)固定）,。開(kāi)放性骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療在過(guò)去的幾十年里有了長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，現(xiàn)在所報(bào)導(dǎo)的是這類骨折穩(wěn)定技術(shù)的最新進(jìn)展,。
內(nèi)固定技術(shù)
鋼板
使用鋼板治療開(kāi)放性脛骨骨折有足夠的生物學(xué)和臨床證據(jù)支持,。第一，外固定架笨重并且對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不方便,。在所有的內(nèi)固定設(shè)備中,，鋼板只是暴露骨膜,，但并不增加對(duì)骨的進(jìn)一步損傷（特別是高級(jí)別的開(kāi)放性骨折），而髓內(nèi)釘?shù)拇蛉霑?huì)破壞骨內(nèi)的血供,，并可能導(dǎo)致骨壞死,。
由于金屬鋼板惰性表面的存在為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了一個(gè)良好的環(huán)境，因而使用鋼板的爭(zhēng)議主要集中在慢性感染的可能以及隨之發(fā)生的感染性骨不連的可能,。大部分臨床研究不贊成鋼板的應(yīng)用,，因此，對(duì)于開(kāi)放性脛骨骨干骨折的前期處理并不推薦鋼板的使用,。
Van der Linden 和 Larsson 對(duì) 100 例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)比較 AO 鋼板（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen AO）與保守治療的差別,，每組只有 6 例患者為開(kāi)放性骨折。研究指出使用鋼板治療開(kāi)放性骨折組的愈合時(shí)間將近為保守治療組的兩倍,，而且 6 例使用鋼板治療開(kāi)放性骨折的患者中,，只有兩例患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是,，該項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)方案要求在進(jìn)行外科治療前傷口需愈合,。
Bach 和 Hansen 對(duì) 59 例 II 型和 III 型開(kāi)放性脛骨骨干骨折患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，將這些患者隨機(jī)分配至使用半釘?shù)耐夤潭芙M或是使用 4.5-mm 鋼板的 AO 鋼板內(nèi)固定組,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用鋼板組的傷口感染率 (35% vs 13%),、慢性骨髓炎發(fā)生率(19% vs 3%) 及內(nèi)固定失敗率 (12% vs 7%) 均高于使用外固定架組。外固定架組針道感染率較低（10%）,，不過(guò)畸形愈合率較高(10% vs 4%),。
Clifford 及其同事對(duì) 97 例鋼板固定骨折患者（97 例患者中有 60 例未 II 型或 III 型開(kāi)放性骨折）進(jìn)行非對(duì)比圖表回顧。該報(bào)導(dǎo)指出,，這些患者的深部組織感染率為 10.3%,；另外，有近一半（44%）深部組織感染出現(xiàn)在 III 型開(kāi)放性骨折鋼板內(nèi)固定后,。11 例患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬,。該篇文章的上下文語(yǔ)境并不支持在處理開(kāi)放性骨折時(shí)內(nèi)固定的應(yīng)用。
髓內(nèi)釘
使用髓內(nèi)釘可以避免對(duì)軟組織和骨膜的進(jìn)一步損傷,，同時(shí)使用髓內(nèi)釘可使患者術(shù)后及早下床負(fù)重,，避免臥床的一系列并發(fā)癥。另外,，由于手術(shù)切口及髓內(nèi)釘插入點(diǎn)遠(yuǎn)離開(kāi)放性創(chuàng)口,，這就極大地避免了細(xì)菌的接觸繁殖。臨床研究由于髓內(nèi)釘提高骨折愈合率降低深部感染風(fēng)險(xiǎn),，所以多數(shù)學(xué)者推崇髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用,。
Kakar 和 Tornetta 的一項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究評(píng)估采用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療的 143 例 I 型及 III 型開(kāi)放性脛骨骨干骨折。所有骨折均接受沖洗、清創(chuàng)及在術(shù)后兩周內(nèi)閉合創(chuàng)口,，發(fā)現(xiàn)所有患者的深部組織感染率 (3%) 及內(nèi)固定失敗率 (3.5%) 均較低,。雖然該研究缺少對(duì)照組，不過(guò)其結(jié)果要比本文之前引用的關(guān)于鋼板的結(jié)果要好很多,。但是,，研究者同時(shí)發(fā)現(xiàn)同側(cè)踝關(guān)節(jié)僵硬 (21%)、膝關(guān)節(jié)疼痛(20%) 及骨折部位雖然愈合但仍然疼痛 (21%) 的發(fā)生率均較高,。
Inan 和其同事的一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)比較 IIIA 型開(kāi)放性脛骨骨干骨折分別采用環(huán)形外固定架及非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療的效果,，結(jié)果顯示非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘愈合時(shí)間短，膝關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率低,，所以更推薦使用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘,。
在 Henley 等人所做的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究中，比較在治療 II 型,、IIIA 型及 IIIB 型開(kāi)放性脛骨骨折時(shí)使用半釘外固定架及非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘?shù)男ЧY(jié)果顯示使用髓內(nèi)釘時(shí)骨折對(duì)線更佳,，并且再次手術(shù)率更低,，不過(guò)兩組感染率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述直接比較擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與外固定架的效果,，其結(jié)果同樣指出使用髓內(nèi)釘?shù)脑俅问中g(shù)率更低,。
總之，各項(xiàng)研究的結(jié)果均指出,，在處理開(kāi)放性脛骨骨干骨折時(shí),，由于其再次手術(shù)率低級(jí)骨折愈合時(shí)間短，髓內(nèi)釘?shù)氖褂茫ú徽撌菙U(kuò)髓或是非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘）效果要比鋼板和外固定架好,。如果用髓內(nèi)釘替代鋼板進(jìn)行治療,，深部組織感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低。
擴(kuò)髓髓內(nèi)釘 VS 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘
外科醫(yī)生在打入髓內(nèi)釘前可以選擇進(jìn)行擴(kuò)髓,，擴(kuò)髓可以使得插入的髓內(nèi)釘直徑更粗,，與骨貼合的穩(wěn)定性更高。不過(guò),，由于熱力損傷及血管的物理性破壞,，擴(kuò)髓破壞了骨內(nèi)膜的血供、增加了髓腔壓力,，同時(shí)使得血管內(nèi)形成脂肪栓子,。
非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘技術(shù)的釘子較小因而與骨貼合的穩(wěn)定性較低，不過(guò)骨內(nèi)膜的血供得以保留,。當(dāng)損傷所致骨內(nèi)膜暴露時(shí),，非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)囊饬x也就更重要了。再者，由于擴(kuò)髓時(shí)的熱損傷同時(shí)可以增加術(shù)后感染的及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。
Bhandari 和其同事進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧,，納入兩項(xiàng)對(duì)于開(kāi)放性脛骨骨干骨折的治療時(shí)擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘比較的研究。研究結(jié)果未能明確擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓到底哪者更有利于開(kāi)放性骨折的治療,。
有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)脛骨骨折采用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療效果前瞻性評(píng)估的研究,，該研究將 1319 例患者隨機(jī)分配至擴(kuò)髓組與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘組；406 例患者為開(kāi)放性骨折,，其中 137 例為 Gustilo and Anderson 分型 III 型骨折,。結(jié)果顯示擴(kuò)髓髓內(nèi)釘更適合應(yīng)用于閉合性骨折組，不過(guò)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。因而,，對(duì)于脛骨骨干骨折時(shí)究竟是選擇擴(kuò)髓還是非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘仍然沒(méi)有一個(gè)明確的結(jié)論。
外固定技術(shù)
由于目前支持外固定技術(shù)優(yōu)于髓內(nèi)釘?shù)淖C據(jù)較少,，同時(shí)由于給患者帶來(lái)的一些不便及針道感染的發(fā)生率居高不下使得外固定并不受到青睞,。但是，對(duì)于某些特定的損傷,，外固定還是非常合適的,。例如，在處理嚴(yán)重的 IIIA 型及 IIIB 型開(kāi)放性被污染的骨折伴有嚴(yán)重骨缺損時(shí),，外固定技術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇,。
不過(guò)，如果提高軟組織重建技術(shù)以及對(duì)感染的控制技術(shù),，那么對(duì)于先使用髓內(nèi)釘終末使用外固定架這一觀點(diǎn)可能起到顛覆性的作用,。
還有，臨時(shí)外固定架固定在處理嚴(yán)重脛骨骨干骨折伴污染及周圍軟組織破壞的損傷時(shí)扮演著舉足輕重的角色,，有文獻(xiàn)指出,，開(kāi)放性脛骨干骨折使用外固定架臨時(shí)固定繼而使用髓內(nèi)釘固定可取得良好效果。
Bhandari 及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究,，對(duì)脛骨和股骨骨折先使用外固定架臨時(shí)固定繼而髓內(nèi)釘固定的效果進(jìn)行評(píng)價(jià),。該項(xiàng)研究中的大多數(shù)脛骨骨折為開(kāi)放性骨折，發(fā)現(xiàn)脛骨骨干骨折短時(shí)間外固定架固定（如少于四周）降低感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 83%,。脛骨干骨折去除外固定架后,，間隔一段時(shí)間后（如少于兩周）再進(jìn)行髓內(nèi)釘置入看降低感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 85%。
因此,，外固定架需臨時(shí)使用一段時(shí)間,，去除外固定架與置入髓內(nèi)釘?shù)拈g隔要小于 14 天。還有一些外科醫(yī)生主張移除外固定架后盡可能快地行髓內(nèi)釘固定術(shù),，由于擔(dān)心針道感染的相關(guān)問(wèn)題,，建議間隔時(shí)間短于 10 天,。
創(chuàng)面處理
雖然在一些特殊情況下傷口需早期閉合，但開(kāi)放性脛骨骨干骨折創(chuàng)面閉合的合適時(shí)間依然眾說(shuō)紛紜,。Hohmann 等人進(jìn)行了一項(xiàng)包含 95 例開(kāi)放性脛骨骨折（I 型到 III 型）的回顧性隊(duì)列研究,，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行早期創(chuàng)面閉合的患者（平均感染率 4%）和延遲創(chuàng)面閉合的患者（創(chuàng)面平均閉合時(shí)間為初期清創(chuàng)后 9 天，平均感染率 2%）其感染率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。
需要注意的是該研究中只有 7 例 III 型損傷,，樣本中病例多為損傷嚴(yán)重程度較低、單純的脛骨損傷,。不過(guò),，有些臨床證據(jù)是支持 III 型骨折早期創(chuàng)面閉合的，在 Rajasekaran 及其同事所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性,、非比較性研究中,，173 例 IIIA 型及 IIIB 型開(kāi)放性骨折患者早期閉合創(chuàng)面，結(jié)果顯示有 87% 的患者結(jié)果是“超乎想象”：骨折愈合良好,、創(chuàng)面愈合良好,、無(wú)或輕微壞死、無(wú)感染,。
不過(guò),，得到這一結(jié)果需要注意的是該研究采取早期閉合創(chuàng)面的患者納入標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，這其中就包括包括無(wú)皮膚缺失,、傷后 12 小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)、早期穩(wěn)定固定肢體,、皮膚對(duì)合無(wú)張力,、無(wú)污水或其他物質(zhì)的污染等。
總的來(lái)說(shuō),，對(duì)于 I 型到 IIIA 型開(kāi)放性脛骨骨折如果軟組織情況可以無(wú)張力閉合并且患者進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的清創(chuàng)及預(yù)防性抗生素應(yīng)用,，早期閉合創(chuàng)面的效果還是比較理想的。清創(chuàng)后術(shù)中多點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)于感染的預(yù)測(cè)價(jià)值有限,，并不能作為創(chuàng)面閉合時(shí)間要考慮因素之一,。有的創(chuàng)面需進(jìn)行皮瓣覆蓋，其損傷部位,、缺損大小,、損傷區(qū)域均需考慮，以決定是用旋轉(zhuǎn)皮瓣或游離皮瓣移植,。
通常脛骨近端三分之二骨折采取旋轉(zhuǎn)肌肉皮瓣覆蓋,，而脛骨遠(yuǎn)端三分之一采用游離皮瓣覆蓋。Yazar 等人所做的一項(xiàng)包含 174 例脛骨遠(yuǎn)端三分之一開(kāi)放性骨折患者的研究指出,，游離肌肉皮瓣在皮瓣存活率,、骨折愈合率及感染率上與游離筋膜皮瓣效果相當(dāng)。
對(duì)于一些不適宜早期閉合的創(chuàng)面來(lái)說(shuō)，負(fù)壓傷口治療因其可提供創(chuàng)面的臨時(shí)覆蓋而獲得多數(shù)人的認(rèn)可,。在 Stannard 等人的一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中,，58 例嚴(yán)重開(kāi)放性骨折患者連續(xù)清創(chuàng)后使用負(fù)壓傷口治療或者生理鹽水浸泡敷料覆蓋，該研究中的患者有 42% 為脛骨骨折,，92% 的骨折類型為 III 型嚴(yán)重創(chuàng)傷,，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用負(fù)壓創(chuàng)面治療可顯著降低總體感染率,。
不論是否使用負(fù)壓創(chuàng)面治療,，開(kāi)放性脛骨骨折皮瓣閉合時(shí)間盡量不晚于傷后 7 天，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移,，感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越大,。近期一項(xiàng)回顧性研究評(píng)價(jià)開(kāi)放性骨折創(chuàng)面皮瓣覆蓋的意義，證實(shí)了早期覆蓋創(chuàng)面的重要作用,。
一篇匯集七項(xiàng)研究結(jié)果（包括六項(xiàng)專門(mén)討論脛骨開(kāi)放性骨折的研究）指出早期創(chuàng)面覆蓋可以顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn),。出乎意料的是，這些研究中的一些學(xué)者特別早地進(jìn)行了皮瓣覆蓋（傷后 72 小時(shí)之內(nèi)）,。不過(guò),，由于沒(méi)有一項(xiàng)研究未隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，因而盡早創(chuàng)面覆蓋是否必須仍需繼續(xù)探索,。
總結(jié)
脛骨骨干開(kāi)放性骨折非常常見(jiàn),，但其處理起來(lái)對(duì)于骨科醫(yī)生仍是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。有幾條處理原則是建立在詢證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療策略,，如細(xì)致地沖洗和清創(chuàng)治療,、及時(shí)地抗生素預(yù)防性使用、適當(dāng)情況下創(chuàng)面的早期閉合,。同時(shí),，脛骨干骨折后止痛的穩(wěn)定技術(shù)近些年來(lái)發(fā)展速度相當(dāng)之快，目前的證據(jù)表明不論擴(kuò)髓或非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘作為后期治療方式均可取得良好效果,。
然而,，針對(duì)目前的這些大家所熟知的治療方式仍然有很多不明確的地方，需要更多更高質(zhì)量的臨床證據(jù)去闡明某些特殊技術(shù)和治療方式的具體作用,，例如,，沖洗液的種類、沖洗時(shí)的壓力,、最佳的預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)間等等,，都因其缺乏高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持而未能統(tǒng)一。
脛骨中下1/3交界處易骨折,，其主要原因是
A負(fù)重量較大
B位于皮下軟組織少
C易受直接或間接暴力
D骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變移行處
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