動(dòng)態(tài)血壓由自動(dòng)的血壓測(cè)量?jī)x器完成,，24 h 內(nèi)測(cè)量次數(shù)較多,，可評(píng)估血壓短時(shí)變異和晝夜節(jié)律，臨床上主要用于診斷白大衣性高血壓,、隱蔽性高血壓和難治性高血壓 [1],。
案例分享：儀器正常、患者配合,，為何動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中間留白,？
近日，筆者遇到一個(gè)案例,，某患者在 11 月某天的早晨 10 點(diǎn)開始進(jìn)行 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),。監(jiān)測(cè)過程患者十分配合醫(yī)師的囑咐，未擅自松解袖帶,，未擅自斷開袖帶連接,，感應(yīng)到儀器自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí)便能停止手頭工作使上臂保持自然靜止轉(zhuǎn)態(tài)，監(jiān)測(cè)過程袖帶未出現(xiàn)移位或松脫,，可當(dāng)患者次日 10 點(diǎn)前來撤機(jī)時(shí),，醫(yī)師卻發(fā)現(xiàn)患者的數(shù)據(jù)中第一天下午 6 點(diǎn)到晚上 11 點(diǎn)這個(gè)時(shí)段均未成功采集到患者的血壓情況。
經(jīng)過排查,，該動(dòng)態(tài)血壓計(jì)性能完好,，電池電量充足，處于正常工作狀態(tài),。那么,，在儀器正常使用,、患者又配合操作的情況下，是什么原因?qū)е轮虚g的血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)留白呢,？
經(jīng)過患者的仔細(xì)回顧,，發(fā)現(xiàn)當(dāng)天傍晚患者自覺天氣變冷，在下午快 6 點(diǎn)的時(shí)候穿上了一件厚外套,，直至夜間 11 點(diǎn)多要睡覺的時(shí)候才把外套脫去,。在此期間，由于外套袖子較窄,，導(dǎo)致袖帶的充氣管被擠壓或返折而影響袖帶充氣,，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)失敗?；颊咦栽V有感覺袖帶加壓力度減弱,，但以為是正常現(xiàn)象未予特殊處理,。
這個(gè)案例給了我們兩個(gè)思考,，第一，雖然動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)目前已得到廣泛的使用,，但其在臨床應(yīng)用中仍存在一些突出的問題,。第二，導(dǎo)致此案例動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)失敗的「元兇」是袖帶的返折與受壓,，與患者的穿衣行為有關(guān),。
由此告誡我們，在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的過程中,，醫(yī)務(wù)人員除了幫助患者做好儀器的佩戴,，還應(yīng)詳細(xì)的告知患者監(jiān)測(cè)過程中會(huì)面臨的體驗(yàn)及相關(guān)的注意事項(xiàng)，以防類似情況再次發(fā)生,。以下將參考相關(guān)文獻(xiàn)及指南 [1-6],，對(duì)這兩個(gè)問題進(jìn)行闡述。
如何應(yīng)對(duì)：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用中存在的這些問題,？
問題 1：監(jiān)測(cè)方案制定不合理,，因此項(xiàng)檢查監(jiān)測(cè)之前需要設(shè)置血壓計(jì)，監(jiān)測(cè)完成后還要讀取監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),，故臨床上為配合機(jī)器周轉(zhuǎn)需求,，存在監(jiān)測(cè)時(shí)間＜24 小時(shí)的現(xiàn)象，此外,，不同醫(yī)院監(jiān)測(cè)參數(shù)設(shè)置也不盡相同,，以經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏規(guī)范性,。
對(duì)策：一個(gè)合適的監(jiān)測(cè)方案,，應(yīng)盡可能確保監(jiān)測(cè)時(shí)間＞24ｈ,，而且每小時(shí)都有１個(gè)以上血壓讀數(shù)。通常白天每 20 min 測(cè)量１次,；晚上睡眠期間每 30 min 測(cè)量１次,，對(duì)于夜間睡眠質(zhì)量較差的患者，可以適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔,，但不應(yīng)少于 1 次/小時(shí)。
問題 2：由于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（≥24ｈ）,，監(jiān)測(cè)前后需要專業(yè)技術(shù)支持,，所需人力及時(shí)間成本均較高，而臨床上人力資源不足,，儀器資源有限,，高血壓的患病人數(shù)眾多，導(dǎo)致供不應(yīng)求,。
對(duì)策：推廣家庭血壓監(jiān)測(cè),，對(duì)「白大衣性高血壓」或「隱蔽性高血壓」進(jìn)行初篩，然后再按需進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),，提高效率,。
問題 3：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)測(cè)量血壓的次數(shù)較多，且在睡眠期間也進(jìn)行測(cè)量,，不僅降低了患者的舒適度,，還會(huì)影響患者睡眠，導(dǎo)致部分患者有擅自拆除血壓袖帶的行為,。也有患者質(zhì)疑其干擾睡眠是否會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性,？
對(duì)策：首先向患者說明動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義與重要性，以提高患者依從性,，確保其能遵囑配合相關(guān)注意事項(xiàng),。其次，醫(yī)師應(yīng)做好相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教,，保證患者依從度高的情況下能知曉如何配合監(jiān)測(cè),。最后，應(yīng)告知患者監(jiān)測(cè)過程中充放氣雖然會(huì)引起肢體的不適,，影響睡眠,，但只要不起床活動(dòng)，對(duì)血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性影響很小,，以消除患者顧慮,。
特別注意：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)過程中的注意事項(xiàng)有這些
1. 選擇患者監(jiān)測(cè)診室血壓或家庭血壓的一側(cè)上肢進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，若患者初次進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè),，應(yīng)先測(cè)量?jī)杀垩獕?。如果兩?cè)上臂血壓相差 ≥ 10 mmHg,，應(yīng)選擇血壓高的一側(cè)上臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；如果兩側(cè)差別＜10 mmHg,，則選擇非優(yōu)勢(shì)臂進(jìn)行監(jiān)測(cè),。
2. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間可保持以往正常生活或工作狀態(tài)，當(dāng)感應(yīng)到儀器自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí),，佩戴袖帶的上臂要保持自然下垂的靜止?fàn)顟B(tài),，避免用力。
3. 避免佩戴袖帶肢體的大幅度活動(dòng),，以防袖帶移位或松脫影響測(cè)量結(jié)果,。
4. 如果發(fā)生袖帶位置明顯移動(dòng)或松脫，應(yīng)及時(shí)重新綁好袖帶（醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬袖帶的正確佩戴方法,、位置及松緊度）
5. 睡眠時(shí)盡量避免壓迫佩戴袖帶肢體及袖帶充氣管,，穿衣時(shí)應(yīng)將充氣管整理平順，避免返折或袖子過窄導(dǎo)致的壓迫現(xiàn)象,。
6. 冬天進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí),，因天冷部分患者穿衣較多，應(yīng)盡量選擇袖子寬松保暖功能好的厚外套,，盡量減少穿衣件數(shù),，以保證袖帶的正常佩戴及避免對(duì)充氣管的過度擠壓。
7. 告知患者若長(zhǎng)時(shí)間感覺袖帶未充氣或充氣不足應(yīng)檢查連接管路是否受壓,、打折,、扭曲或斷開，及時(shí)予以解決,，若不能自行解決應(yīng)到醫(yī)院咨詢醫(yī)師,。
8. 佩戴動(dòng)態(tài)血壓計(jì)期間暫不洗浴、不開車,。
9. 進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間應(yīng)指導(dǎo)患者記錄日記卡,，包括記錄服藥時(shí)間、睡覺和起床時(shí)間,、發(fā)生任何癥狀的時(shí)間,，以便為醫(yī)生解讀數(shù)據(jù)時(shí)提供參考。
對(duì)于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)過程中的注意事項(xiàng),，您有沒有補(bǔ)充呢,？歡迎留言討論，共同進(jìn)步,。
參考文獻(xiàn)
1. 王文,，張維忠，孫寧玲，等. 中國(guó)血壓測(cè)量指南 [J]. 中華高血壓雜志,， 2011(12): 1101-1115.
2. 李桂芹,，那開憲，丁梟偉. 如何正確應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) (上)[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生,， 2004,， 32(9): 15-17.
3. 董旭琴. 24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì) [J]. 健康周刊， 2017(18): 78-79.
4. 趙秀英. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì) [J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,， 2012,， 27(21): 2016, 封 3.
5. 王繼光，吳兆蘇,，孫寧玲,，等. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí) [J]. 中華高血壓雜志， 2015(08): 727-730.
6. 陳魯原.《2014 年 ESH 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》解讀 [J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,， 2014(z2): 24-27.
