慢性腎臟?。–KD）是經導管主動脈瓣置換術（TAVR）后圍手術期急性腎損傷的預后相關預測因子,。盡管圍手術期急性腎損傷與貧血,、低血壓,、心力衰竭、年齡,、糖尿病等多種因素相關,，但 TAVR 術前和術中造影劑應用起著至關重要的作用。目前提出的幾種方案僅能減少 TAVR 術中造影劑用量,，但并不能完全避免應用造影劑,。
意大利瑪麗亞塞西莉亞醫(yī)院近期在臨床實踐中引入了一套用于嚴重 CKD 患者的無造影劑 TAVR 標準化方案。所有經當?shù)蒯t(yī)院冠脈造影排除冠脈疾病后轉入至其三級醫(yī)院的嚴重腎功能不全患者（GFR ≤ 30 ml/min）均采用了零造影劑方案并納入前瞻性臨床數(shù)據(jù)采集,。
在術前評估中,，所有納入研究的患者均采用了無造影劑 CT 取代常規(guī) CTA，對主動脈鈣化程度,、髂股動脈鈣化程度和分布進行了定位和定量,。所有患者均在術前一天進行了 CO2 血管造影。
TAVR 在全麻下進行,，術中使用經食道心超（TEE）測量瓣環(huán),。根據(jù) TEE、無造影劑 CT,、透視下鈣化等所有可用信息綜合判斷植入瓣膜尺寸,。必要時每個冠狀竇放置 1 根豬尾導管，以便找到瓣膜釋放時的最佳透視視圖（圖 1）,。
從 2016 年 11 月至 2017 年 9 月共 20 例患者（年齡 81.8±5.4 歲,，男性 60%，GFR 27.4±3.1 ml/min,；STS score 14.3±4.5）納入零造影劑 TAVR,。所有患者均于 CO2 血管造影分析后采用經股動脈入路。所有手術均未使用造影劑并順利進行,。所有瓣膜包括：Evolut R, n = 12,；Acurate Neo, n = 4；Lotus Valve, n = 4,。其中 5 例（25%）進行了預擴張,，4 例（20%）進行了后擴張。
患者術后主動脈瓣反流均未超過輕度；兩名患者在住院期間死亡（1 例為 INR 不穩(wěn)定所致非靜脈曲張性消化道出血,；1 例為已知 COPD 所致呼吸衰竭）,；無嚴重血管并發(fā)癥發(fā)生。1 例患者術中左室流出道導絲穿孔致急性心包填塞,，成功心包引流而未影響零造影劑 TAVR 的實施,；3 例（15%）于出院前接受了永久性起搏器植入；術后 48 小時內或出院時無一例發(fā)生急性腎損傷,。
雖然樣本量較小,，但這一數(shù)據(jù)表明零造影劑 TAVR 應用于嚴重 CKD 患者是可行的，并且可以認為是一種避免 TAVR 術后急性腎損傷的有效策略,。CO2 血管造影用以評估外周血管直徑和通暢是完全可靠的,，同時無造影劑 CT 能夠提供血管鈣化情況：這兩者結合對于避免嚴重血管并發(fā)癥至關重要。該方法中的瓣環(huán)尺寸三維測量,，有助于在瓣膜釋放后主動脈反流方面實現(xiàn)滿意的結果,。即使出現(xiàn)并發(fā)癥（左心室穿孔），TAVR 手術仍在無造影劑的情況下按原計劃成功進行,。
該方法的局限性和潛在缺陷在于：這些高危人群全麻的影響可能很大,，因此在手術過程中必須維持足夠的血壓以減少腎臟低灌注；術前或術中不能充分評估冠狀動脈閉塞的風險,，心電圖改變,、患者癥狀以及 TEE 下左主干多普勒血流只能作為替代措施進行評估。
圖 1.? 零造影劑 TAVR,；（A）通過 CO2 血管造影進行術前評估,；（B、C）術中三維 TEE 指導下主動脈瓣環(huán)測量,；（D）3 根豬尾導管放置于主動脈瓣竇中以獲得瓣膜釋放最佳透視視圖
參考文獻：
Castriota F, NerlaR, Micari A, Squeri A, Cremonesi A. Contrast-Zero Transcatheter Aortic ValveReplacement for Patients With Severe Renal Dysfunction: A Single-CenterExperience. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Apr 23;11(8):820-822.?
轉載自浙二醫(yī)院心臟瓣膜團隊公眾號
